樊煒靜，付常庚，李鵬，王品一，楊寶鐘*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

慢性下肢靜脈性水腫是下肢靜脈疾病中最為常見(jiàn)和最為難治的一種類型，可繼發(fā)于下肢靜脈功能不全或者下肢深靜脈血栓形成后[1]。其發(fā)病率近年來(lái)居高不下，西醫(yī)治療方法單一、療效不確切且復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)藥治療本病方法豐富，且有很好的療效，在臨床中也不斷得到證實(shí)?，F(xiàn)將近幾年中醫(yī)治療本病的研究進(jìn)展介紹如下。

慢性下肢靜脈性水腫在中醫(yī)屬于“水腫”范疇。中醫(yī)將水腫分為陽(yáng)水與陰水，外邪襲肺、飲食不節(jié)等原因引起的多為陽(yáng)水，勞倦內(nèi)傷等引起脾腎陽(yáng)虛所致多為陰水。而本病發(fā)于下肢，患者多為老年，應(yīng)屬陰水范疇[2]。人體內(nèi)水液的運(yùn)行，依靠肺氣通調(diào)，脾氣傳輸，腎氣開(kāi)闔，故水腫的形成與肺脾腎三臟功能密不可分。而陰水需得陽(yáng)而化，故本病與脾腎二臟的關(guān)系則更為密切[3-4]?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》中有“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也?！薄兜は姆āに[》言“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降，運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行?！痹凇督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》也可看到“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的言論。各代醫(yī)家都有對(duì)于本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和治療思路，更有現(xiàn)代醫(yī)家歸納出“治水八法”：宣肺利水、健脾利水、溫腎利水、行氣利水、活血利水、滋陰利水、分利濕熱、攻逐瀉水[5]，基本概括了中醫(yī)對(duì)本病的所有認(rèn)識(shí)。

1 現(xiàn)代醫(yī)家辨證論治本病

關(guān)于分型論治，現(xiàn)代諸家之間的觀點(diǎn)存在一定差異。國(guó)醫(yī)大師尚德俊將本病分為4型：(1)濕熱下注型，治以清熱利濕，活血化瘀，方用四妙勇安湯加減;(2)血瘀濕重型，治以活血化瘀，利濕通絡(luò)，方用活血通脈飲或丹參活血湯加減;(3)痰瘀互結(jié)型，治以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，方用舒脈湯加減;(4)脾腎陽(yáng)虛型，治以溫腎健脾，利濕通絡(luò)，方用溫陽(yáng)健脾湯及補(bǔ)腎活血湯加減[6]。陳淑長(zhǎng)教授將本病分為3型：(1)脈絡(luò)濕熱型，治以清熱利濕，活血通絡(luò)，方用清利通絡(luò)湯加減，藥用銀花藤、蒲公英、丹參、炮甲珠、車前子、生薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)、黃柏加減;(2)脈絡(luò)濕瘀型：治以活血化瘀，利濕通絡(luò)，藥用銀花藤、赤芍、土茯苓、當(dāng)歸、川芎、赤小豆、生薏苡仁加減;(3)脾虛濕阻型：治以健脾滲濕，活血化瘀，藥用生黃芪、黨參、雞血藤、丹參、川牛膝、炮甲珠、生薏苡仁、茯苓、車前子、姜片、白術(shù)、扁豆加減[7-8]。龐鶴教授將慢性下肢靜脈性水腫的病機(jī)總結(jié)為3個(gè)方面:(1)脾虛濕滯，治以健脾燥濕溫脾，方用五苓散或防己黃芪湯加減;(2)血痹虛勞，治以益氣溫經(jīng)、和營(yíng)通痹，方用黃芪桂枝五物湯加減;(3)肝失疏泄，治以調(diào)肝氣、補(bǔ)肝血，方用桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散加減[9]。閆英教授認(rèn)為慢性下肢靜脈性水腫應(yīng)分為3型：(1)濕邪阻滯，治以健脾利濕通絡(luò);(2)濕邪瘀阻，治以健脾利濕，活血通絡(luò);(3)濕毒瘀熱，治以健脾利濕，活血清熱[10]。

2 中醫(yī)內(nèi)服法

2.1 專病專方

2.1.1 經(jīng)典方劑

隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展，有越來(lái)越多治療水腫的經(jīng)典方劑涌現(xiàn)，對(duì)這些方劑的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，使得下肢靜脈性水腫的治療有跡可循。柳國(guó)斌教授認(rèn)為下肢脈絡(luò)瘀滯是形成本病的關(guān)鍵, 辨證多血脈瘀阻證型, 提出通絡(luò)活血化瘀為基本治療原則。方用復(fù)原通絡(luò)方。藥用紅花、雞血藤、路路通、伸筋草加減，方中四味藥均具有活血祛瘀通絡(luò)功效及抗炎、抗氧化、抗菌等藥理作用，對(duì)改善患者下肢腫脹、沉重等癥狀有明顯效果。并將60例患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例給予消脫止(每日3次,每次2片)，治療組30例患者加用復(fù)原通絡(luò)方，療程8周，結(jié)果治療組治愈1例，顯效15例，總有效率達(dá)93.3%，高于對(duì)照組83.3%的臨床有效率[11-12]。張蒼以益氣活血法治療本病，方用防己黃芪湯合當(dāng)歸芍藥散加減，方中重用生黃芪, 黨參助其益氣 , 以茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝、防己助其利水；重用當(dāng)歸, 增丹參助其活血，佐以桂枝及甘草以通陽(yáng)，兩方相合, 四物、四君、桂枝甘草湯、桂枝茯苓丸之功俱蘊(yùn)于其中, 共奏益氣活血之功，取得一定療效[13]。張建強(qiáng)提出了以升宗氣，五臟同調(diào)法治療下肢靜脈性水腫，方用升陷湯加減，藥物組成：炙黃芪40 g，人參、麥冬、五味子、柴胡各10 g，桔梗、炒枳實(shí)各12 g，山萸肉、益母草各30 g，茯苓、炒白術(shù)20 g，地龍15 g，炙甘草6 g。方中重用黃芪既補(bǔ)氣又行氣為君藥；生脈散益氣強(qiáng)心，人參、白術(shù)、茯苓共用以培脾氣之本，加五味子、山萸肉以固腎元之氣,柴胡、桔梗，引下陷之宗氣上升。治療患者126例，用藥后15、30、 60天,2組腓腸肌周徑均較治療前明顯減小(P<0.05)[14]。

2.1.2 自擬方劑

在對(duì)下肢靜脈性水腫治療的不斷探索中，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，總結(jié)出了諸多行之有效的自擬方劑。李求兵教授從水瘀理論解釋慢性下肢靜脈性水腫，認(rèn)為水濕和瘀血相互影響最終導(dǎo)致水腫，方用當(dāng)歸桂枝湯，茯苓丸等，并根據(jù)寒熱、氣血辨證適當(dāng)加減[15]。鄭碩運(yùn)用健脾利濕、活血通絡(luò)法治療患者30例，每日口服消腫沖劑(組成為生黃芪20 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,澤蘭15 g,益母草10 g,地龍10 g,桂枝10 g,桑白皮10 g,牛膝20 g)，療程為8周，最終治愈4例，顯效18例，總有效率達(dá)90.0%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組使用邁之靈的72.7%。方中黃芪益氣健脾利水；白術(shù)、茯苓有健脾利濕之功效；澤蘭、益母草、地龍、桂枝、桑白皮活血利水通絡(luò)，配合牛膝為使藥，更加強(qiáng)活血利水，引藥下行的作用，療效顯著[16]。閆英教授認(rèn)為下肢水腫病位在局部脈絡(luò)，單純健脾利濕收效甚微，提出了益氣健脾利濕，活血通絡(luò)化瘀相結(jié)合的方法。將50例下肢靜脈性水腫患者隨機(jī)分為兩組,活血組30例服用祛濕消腫膠囊,健脾組20例服用參苓白術(shù)丸,療程均為8周，活血組中痊愈11例，顯效9例，總有效率86.67%；健脾組痊愈5例，顯效2例，總有效率60.00%?；钛M療效明顯優(yōu)于健脾組[17]。

2.2 中藥提取物

治療下肢靜脈性水腫的藥物中最常見(jiàn)的有邁之靈、地奧斯明和消脫止，其中邁之靈和消脫止都屬于中藥提取物[18-19]。邁之靈是一種以歐洲馬栗樹(shù)籽提取物為主要成分的藥品，其作用為:降低血管通透性、增加靜脈回流、減輕靜脈瘀血癥狀、增加血管彈性、增加血管張力、抗氧自由基作用[18,20]。消脫止是從豆科植物草木犀中提取的，和邁之靈有著相同的作用[21]。黎容克用邁之靈治療患者37例，療程為3周，主觀有效率和客觀有效率均達(dá)100%[22]。吳慶華教授對(duì)消脫止治療靜脈性水腫的作用進(jìn)行了多中心開(kāi)放、隨機(jī)臨床研究，治療180例患者，其30天臨床有效率達(dá)50%以上，60天臨床有效率超90%[23]。

3 中醫(yī)外治法

3.1 中藥纏敷法

柳國(guó)斌教授應(yīng)用中醫(yī)纏敷法治療慢性下肢靜脈性水腫，即將沾有外用中藥的紗布平鋪下肢后, 醫(yī)用彈力繃帶包扎固定下肢，自遠(yuǎn)端到近端壓力遞減形成壓力梯度以改善下肢靜脈回流[11]。

3.2 中藥泡洗法

中藥泡洗根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則選擇中藥，通過(guò)藥物泡洗方式刺激腧穴從而達(dá)到治療疾病的目的[24]。吳玉泉應(yīng)用中藥泡洗法聯(lián)合西藥治療34例患者，方藥組成: 桃仁30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，雞血藤15 g，木通15 g，漢防己20 g，杏仁20 g，生牛膝25 g，冬瓜仁20 g，白鮮皮30 g，每日2次，療程3個(gè)月，治療后痊愈1例，好轉(zhuǎn)32例，總有效率94.12%。方中以桃仁、三棱、莪術(shù)活血逐瘀，以木通、防己、冬瓜仁利水消腫，雞血藤活血養(yǎng)血，佐以杏仁養(yǎng)血潤(rùn)膚、白鮮皮清熱利濕、生牛膝引藥下行，全方共奏養(yǎng)血活血、利水消腫、清熱利濕之功效，對(duì)下肢水腫消退有奇效[25]。

3.3 中藥烘烤綁扎法

崔公讓教授改良烘烤綁扎法結(jié)合中藥內(nèi)服治療下肢靜脈性水腫，取得較好療效。烘烤療法的治療原理是利用持續(xù)熱輻射，使患肢皮膚血管擴(kuò)張，大量出汗，局部組織間隙內(nèi)的液體回流入血液，改善循環(huán)。屬于中醫(yī)“汗法”的范疇，內(nèi)服方采用崔公讓教授經(jīng)驗(yàn)方祛濕化瘀湯：當(dāng)歸20 g,赤芍30 g,薏苡仁30 g,土茯苓30 g,澤瀉20 g,陳皮15 g,兩頭尖12 g,甘草10 g[26]。

4 針灸療法

針刺指運(yùn)用各種不同的針具刺入腧穴，或刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)，以達(dá)到防治疾病的方法[27]。劉瑩瑩將40例脊髓損傷后出現(xiàn)下肢靜脈性水腫的患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組20例使用低分子肝素鈣針4 100 U皮下注射,每天2次；治療組20例加用針刺血海、三陰交、氣海、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖穴, 諸穴相配,針而溫之達(dá)到溫通血脈、疏通氣血、活血化瘀、疏筋活絡(luò)的功效。得氣后針柄套用2 cm左右的艾條行溫針灸,1次30 min,每日1次,療程為20 d。經(jīng)治療后治療組治愈9例，有效9例，總有效率達(dá)90%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的60%[28]。張水生使用溫針治療下肢深靜脈血栓形成致水腫患者11例，取穴沖門(mén)、急脈、血海、陰市、委中、承山、足三里、丘墟，兩療程共17次后痊愈4例、顯效5例，總有效率達(dá)81.82%，溫針灸有溫陽(yáng)驅(qū)寒、散瘀通絡(luò)的作用，對(duì)陽(yáng)虛及血瘀所致水腫可起到較為明顯的治療作用[29]。

5 其他中醫(yī)健體法

張磊教授通過(guò)外科長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，總結(jié)出一套無(wú)創(chuàng)經(jīng)絡(luò)功以鍛煉下肢靜脈功能，從而起到預(yù)防和治療下肢靜脈性水腫的作用。其原理是沿經(jīng)絡(luò)走向，在特定穴位上進(jìn)行點(diǎn)壓、揉搓，有效調(diào)節(jié)血液的黏性和發(fā)揮心泵、呼吸泵、肌肉泵的節(jié)律性作用。治療患者54例，每天2次，每次30 min，療程3個(gè)月。治療后患者下肢周徑較前明顯變小(P<0.05)[30]。陳換峰應(yīng)用無(wú)創(chuàng)經(jīng)絡(luò)功治療患者35例，治療后患者下肢腫脹癥狀體征均得到明顯改善(P<0.05)[31]。

6 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥治療慢性下肢靜脈性水腫在近代取得了較快的進(jìn)展。特別是通過(guò)辨證,分析患者水腫最根本的病因病機(jī)，綜合運(yùn)用中藥、外治、針灸等方法，不僅能阻斷病情的發(fā)展，更能極大減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。這都是西藥治療所不能及的。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中藥提取物和專病專方理念的出現(xiàn)也是現(xiàn)代中醫(yī)得到發(fā)展的表現(xiàn)，使得中藥在臨床上得到更為廣泛的應(yīng)用。從本次研究的結(jié)果可以看出，中醫(yī)內(nèi)治法的主要表現(xiàn)形式為專病專方，而自擬方劑的大量出現(xiàn)更是體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于下肢靜脈性水腫獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，從氣虛、血瘀、水濕論治下肢靜脈性水腫已經(jīng)逐漸成為主流的觀點(diǎn)。中醫(yī)外治法在形式上則更加豐富多樣，無(wú)論是中藥泡洗、針灸，還是基于中醫(yī)理論的健體療法，無(wú)一不體現(xiàn)著中醫(yī)外治法簡(jiǎn)便效廉的特點(diǎn)。綜上所述，中醫(yī)內(nèi)治法和外治法各有其特點(diǎn)，在臨床上只有基于辨證、考慮實(shí)際情況、尊重患者意愿選擇相對(duì)合適的治療方法，才能真正發(fā)揮中醫(yī)的特色。

雖然中醫(yī)治療有一定優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些發(fā)展上的問(wèn)題。(1)各家辨證學(xué)說(shuō)雖然大同小異，但仍未取得真正的統(tǒng)一，這對(duì)于中醫(yī)治療慢性下肢靜脈性水腫診斷治療的進(jìn)一步規(guī)范是極大的障礙；(2)辨證論治和辨病論治如何得到更好的結(jié)合，在臨床上依然存在一定難度；(3)中藥提取物的臨床療效對(duì)比中藥方劑仍有一定差距，如何減小甚至消除這樣的差距是中醫(yī)進(jìn)一步發(fā)展推廣的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。(4)中醫(yī)外治法的操作應(yīng)得到一定的規(guī)范，以減少對(duì)后期大樣本研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的不利影響。在本次研究文獻(xiàn)檢索和資料整理過(guò)程中我們同樣發(fā)現(xiàn)針對(duì)慢性下肢靜脈性水腫的中醫(yī)研究更多停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討階段，能夠作為臨床證據(jù)出現(xiàn)的高質(zhì)量臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)數(shù)量不足，這也為下一步的研究提供了方向。