梁宏艷 李明 惠文 吉訓(xùn)明

缺血性卒中是最常見的卒中類型，占全部卒中的60%～80%[1]，其治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。目前，靜脈溶栓和血管內(nèi)再通治療是有效的治療方式，但均受嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，一旦超過(guò)時(shí)間窗便會(huì)產(chǎn)生延誤，從而影響救治效果。急性缺血性卒中患者從出現(xiàn)癥狀至接受治療的整個(gè)過(guò)程中發(fā)生延誤的主要環(huán)節(jié)有兩個(gè)，即院前延遲和院內(nèi)延遲。筆者對(duì)國(guó)內(nèi)外急性缺血性卒中救治延遲的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 缺血性卒中救治延遲的現(xiàn)狀

1.1 院前延遲現(xiàn)狀

國(guó)外關(guān)于卒中延遲的研究要早于國(guó)內(nèi)，國(guó)內(nèi)外對(duì)院前延遲時(shí)間的報(bào)道不盡相同。Morris等[2]對(duì)1 207例急性缺血性卒中患者(排除了癥狀出現(xiàn)24 h以上者)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，院前延遲中位時(shí)間為2.6(1.2，6.3) h，3.0 h內(nèi)就診率為56%。同時(shí)，通過(guò)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的院前延遲中位時(shí)間較其他方式到院時(shí)間短，提示轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇會(huì)影響院前延遲時(shí)間。Maestroni等[3]對(duì)375例急性缺血性卒中患者的研究顯示，院前延遲中位時(shí)間為5.4(2.7，11.6) h，3.0 h內(nèi)就診率為28%。Geffner等[4]對(duì)388例急性缺血性卒中患者的研究顯示，院前延遲中位時(shí)間為5.9(1.65～16.2) h，3.0 h內(nèi)就診率為37%。Kim等[5]對(duì)500例缺血性卒中患者的研究結(jié)果顯示，院前延遲中位時(shí)間為7.9(2.8，21.9) h，3.0 h內(nèi)就診率為26%。院前延遲時(shí)間不同的原因可能與研究對(duì)象有關(guān)，因癥狀出現(xiàn)24 h后入院的患者數(shù)量可能更多。Rossnagel等[6]研究顯示，院前延遲中位時(shí)間為2.5(0.1～159.8) h，3.0 h內(nèi)就診率為54%，受教育程度較低者院前延遲更為嚴(yán)重。該研究院前延遲中位時(shí)間與之前的文獻(xiàn)結(jié)果相似，但其未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行特別限制，且首次證實(shí)了受教育程度對(duì)院前延遲的影響，可能文化水平較低者對(duì)卒中知識(shí)缺乏。因此，應(yīng)通過(guò)電視、廣播、宣傳冊(cè)等多種形式的知識(shí)科普活動(dòng)進(jìn)行社會(huì)宣教[7-8]。國(guó)內(nèi)研究顯示，院前延遲相當(dāng)嚴(yán)重，僅26%的患者在癥狀出現(xiàn)后2 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院[9]。認(rèn)知、社會(huì)及行為因素等使多數(shù)患者在癥狀發(fā)生后會(huì)選擇等待，觀察癥狀是否會(huì)消退，如癥狀嚴(yán)重才會(huì)選擇就醫(yī)[10-11]。我們認(rèn)為，患者及其家屬在癥狀發(fā)生后未立即采取行動(dòng)的主要原因有兩點(diǎn)：一是對(duì)卒中知識(shí)的缺乏；二是部分患者因經(jīng)濟(jì)條件所限，而耽誤了救治時(shí)間。構(gòu)建綜合的、全面的、可行性強(qiáng)的卒中知識(shí)健康教育策略值得關(guān)注[12]。

1.2 院內(nèi)延遲現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外對(duì)院內(nèi)延遲時(shí)間的研究數(shù)據(jù)存在差別。Meretoja等[13]表明，赫爾辛基模式的院內(nèi)延遲中位治療時(shí)間僅20 min，低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的60 min，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)接受溶栓者高達(dá)96%。 Meretoja等[14]研究顯示，墨爾本模式的院內(nèi)延遲中位時(shí)間為25 min。Ford等[15]研究表明，價(jià)值分析模式的院內(nèi)延遲中位時(shí)間為39 min，60 min內(nèi)的溶栓率達(dá)78%。我國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，靜脈溶栓中位時(shí)間為116(70，150) min[16]。王亞冰等[17]調(diào)查了北京市15家三級(jí)甲等醫(yī)院急性腦血管病患者1 029例，結(jié)果顯示，院內(nèi)各環(huán)節(jié)均存在延遲，延遲中位時(shí)間為3.72(0.73～11.25) h。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)卒中患者溶栓的多中心研究結(jié)果顯示，延遲中位時(shí)間為2.79(2.10～4.50) h[18]。一項(xiàng)多中心基層醫(yī)院靜脈溶栓院內(nèi)延遲調(diào)查研究顯示，28例患者平均入院至溶栓時(shí)間(door-to-needle time，DNT)為(79.50±26.97) min[19]。趙藝皓等[20]和李洋等[21]先后對(duì)北京市某三甲醫(yī)院急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療的延遲現(xiàn)狀進(jìn)行干預(yù)，顯示中位延遲時(shí)間由108.4 min縮短至93.5 min，與國(guó)際90 min標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)非常接近，但仍存在差距。因此，國(guó)外急性缺血性卒中患者院內(nèi)延遲情況好于國(guó)內(nèi)。我國(guó)有關(guān)血管內(nèi)治療院內(nèi)延遲的相關(guān)研究尚不完善，且治療水平與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)相比仍有差距。學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情做出適合的組織化、系統(tǒng)化救治流程是今后需重視的問(wèn)題。

2 缺血性卒中院前延遲的影響因素

2.1 人口社會(huì)學(xué)因素

人口社會(huì)學(xué)特征包括年齡、性別、民族或種族、受教育程度、轉(zhuǎn)運(yùn)方式等因素。國(guó)內(nèi)研究表明，與男性相比，女性更易產(chǎn)生延誤(P<0.01)，可能與女性耐受性更高有關(guān)[22]。Kothari等[23]對(duì)1 392例卒中患者的研究顯示，白種人是早期就診的保護(hù)因素(P<0.01)。另外，受過(guò)高等教育者到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間更短(P<0.01)，可能文化程度較高者對(duì)健康相關(guān)知識(shí)了解較多，同時(shí)因收入較高而受經(jīng)濟(jì)條件限制較少[6]。Chang等[9]研究表明，高齡患者更容易產(chǎn)生延誤(P<0.01)，可能與高齡患者基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)卒中反應(yīng)不敏感有關(guān)，且該研究表明，使用救護(hù)車并不縮短院前延遲時(shí)間，可能與當(dāng)?shù)貜V泛的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)，決定就醫(yī)后使用其他交通工具也可快速到達(dá)醫(yī)院。但該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)論不同。國(guó)內(nèi)研究表明，使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)的患者院前延遲時(shí)間明顯少于未使用急救系統(tǒng)者[24-25]。Mandelzweig等[26]研究表明，發(fā)病后求助急救系統(tǒng)的患者降低了從癥狀發(fā)生至尋求醫(yī)療幫助延遲的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.26，95%CI：0.10～0.63，P<0.01)，也降低了從癥狀發(fā)生至入院延遲的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.10，95%CI：0.03～0.28，P<0.01)。由此可見，轉(zhuǎn)運(yùn)方式可直接影響轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，進(jìn)而影響院前延遲總時(shí)間。但我國(guó)救護(hù)車的使用率不高[27]，低于國(guó)外報(bào)道[28-32]，可能由于轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇也受經(jīng)濟(jì)水平的影響[17]。因此，需要政府大力支持公共衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展，加強(qiáng)科普教育以提高公眾的急救意識(shí)，鼓勵(lì)大眾多選擇使用救護(hù)車進(jìn)行院前轉(zhuǎn)運(yùn)，有效縮短院前延遲時(shí)間。

2.2 環(huán)境因素

環(huán)境因素包括發(fā)病時(shí)間、發(fā)病場(chǎng)所、交通狀況、是否獨(dú)處等，是不可控制的院前延遲的影響因素。研究表明，發(fā)病時(shí)間是影響院前延遲的重要因素，工作時(shí)間發(fā)病的患者能夠較早到達(dá)醫(yī)院(P<0.01)，白天發(fā)病者到院的中位延遲時(shí)間為2.7 h，而夜晚發(fā)病者中位延遲時(shí)間為3.3 h[33]。發(fā)病地點(diǎn)距離醫(yī)院的路程也是院前延遲的一個(gè)影響因素。國(guó)內(nèi)外研究均顯示，發(fā)病地點(diǎn)至醫(yī)院的距離與早期就診有關(guān)[29，34]。卒中的治療需要醫(yī)院具備溶栓能力，對(duì)于再次轉(zhuǎn)診至具備卒中救治能力醫(yī)院的患者可能因轉(zhuǎn)診造成院前延遲，且錯(cuò)過(guò)治療時(shí)間窗。農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)交通不便，且基層醫(yī)院不具備溶栓能力，常需轉(zhuǎn)診至具有溶栓能力的大醫(yī)院，從而造成院前延遲[35]。目前，國(guó)內(nèi)外在環(huán)境因素方面的研究已較全面細(xì)致，但國(guó)內(nèi)缺乏院前延遲與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離關(guān)系的研究。

2.3 臨床因素

臨床因素包括卒中的嚴(yán)重程度、病史(高血壓病、糖尿病、冠心病、卒中)，是院前延遲的重要因素。卒中程度嚴(yán)重與院前時(shí)間相關(guān)[33-34]。具有腦血管病既往史一定程度上會(huì)減少院前延遲，因既往卒中患者再次發(fā)病時(shí)被識(shí)別的反應(yīng)能力較初發(fā)患者高[36]。但有研究顯示，既往卒中患者與首次發(fā)病患者院前延遲時(shí)間無(wú)差別，且高血壓病、短暫性腦缺血發(fā)作等共病患者并未較其他患者更快速地尋求醫(yī)療幫助，可能由于患者誤解或忽視了病情的嚴(yán)重性，也可能由于疾病的相似癥狀使其難以區(qū)分癥狀為既往或新發(fā)，而既往有心房顫動(dòng)或冠心病史患者與較短的院前時(shí)間相關(guān)(P<0.01)，提示患者對(duì)心臟病的認(rèn)知好于卒中[25]。總之，國(guó)內(nèi)外對(duì)于臨床因素的研究不盡相同，患者既往病史及發(fā)病時(shí)嚴(yán)重程度是院前延遲的影響因素。

2.4 認(rèn)知行為因素

認(rèn)知不足對(duì)延遲存在影響。Menon等[7]表明，應(yīng)開展卒中意識(shí)計(jì)劃，以盡量減少溶栓時(shí)間的延遲。Nishijima等[8]向社會(huì)大眾宣傳卒中知識(shí)并鼓勵(lì)癥狀發(fā)生時(shí)盡早撥打急救電話，表明經(jīng)干預(yù)后平均延遲時(shí)間縮短，3 h內(nèi)就診率升高，6 h后就診率降低，但接受rt-PA治療的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。王妮等[10]研究證實(shí)了認(rèn)知行為因素對(duì)院前延遲的影響。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查分析顯示，僅5.8%患者知道溶栓治療，了解溶栓治療時(shí)間窗者僅占1.4%，而對(duì)卒中危險(xiǎn)因素認(rèn)知最多的是高血壓[37]。該研究結(jié)果與陳小明等[38]研究報(bào)道相似。Mellon等[39]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，對(duì)連續(xù)納入的149例缺血性卒中患者進(jìn)行了訪談，結(jié)果顯示，被調(diào)查者對(duì)缺血性卒中癥狀和危險(xiǎn)因素的知識(shí)了解很少。這可能是癥狀發(fā)生后未能在第一時(shí)間采取行動(dòng)而致就診延誤的原因，同時(shí)卒中知識(shí)的缺乏也會(huì)影響轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇。國(guó)內(nèi)研究表明，早期識(shí)別卒中可促使患者家屬盡早使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)[40]。未來(lái)應(yīng)對(duì)公眾加強(qiáng)卒中知識(shí)的宣傳教育。

2.5 其他因素

有研究表明，急救中心的急救人員對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估與初篩后，可為患者提供治療所需且距離最近的醫(yī)療中心[33]。但由于我國(guó)急救人員救治水平參差不齊，其對(duì)卒中識(shí)別及快速處理的能力可能對(duì)院前及時(shí)救治造成影響。另外，我國(guó)急救系統(tǒng)尚未使用卒中篩查量表，不能對(duì)患者的病情進(jìn)行分級(jí)，需急救體系更好地發(fā)揮作用[28]。因此，加強(qiáng)急救醫(yī)務(wù)工作人員的培訓(xùn)教育工作，完善急救系統(tǒng)流程，有助于減少院前延遲。

3 缺血性卒中院內(nèi)延遲的影響因素

由于各醫(yī)院診療流程的不同，有關(guān)卒中患者院內(nèi)延遲的相關(guān)因素分析還有賴于進(jìn)一步深入的研究，目前主要包括患方因素、醫(yī)方因素。

3.1 患方因素

院內(nèi)救治過(guò)程中，患者或家屬能參與的環(huán)節(jié)主要是掛號(hào)就診及溶栓決策。部分患者或家屬由于不了解卒中綠色通道，影響了院內(nèi)救治時(shí)間，而通過(guò)救護(hù)車到院者更便于得到及時(shí)的治療[41]。蘇林霞等[42]研究表明，簽署知情同意書環(huán)節(jié)會(huì)對(duì)院內(nèi)延遲總時(shí)間造成一定的影響，家屬參與決策環(huán)節(jié)用時(shí)11～32 min，嚴(yán)重影響了執(zhí)行快速有效的治療策略。因患者或家屬缺乏卒中相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心溶栓并發(fā)癥等而延遲決策，導(dǎo)致符合溶栓條件的患者未能及時(shí)接受有效治療[43]。有研究顯示，18.2%的缺血性卒中患者因本人或其家屬主觀拒絕而導(dǎo)致溶栓失敗[18]。免除知情同意書的簽署，院內(nèi)延遲時(shí)間則可減少20～70 min[43]，因此，將溶栓納入常規(guī)治療程序可作為今后考慮的方向。

3.2 醫(yī)方因素

我國(guó)大多醫(yī)院存在不同程度的院內(nèi)救治流程復(fù)雜、相關(guān)科室不能無(wú)縫銜接、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不到位、接診護(hù)士和醫(yī)師的專業(yè)水平較低及服務(wù)態(tài)度較差等問(wèn)題，其均可致院內(nèi)延遲[44-45]。其中，影像學(xué)檢查及結(jié)果等待是影響院內(nèi)治療較為嚴(yán)重的環(huán)節(jié)。張萬(wàn)里等[46]對(duì)6家綜合醫(yī)院的145例急性缺血性卒中患者的研究結(jié)果顯示，院內(nèi)治療時(shí)間為(93.5±34.2) min，其影響因素為院前延遲時(shí)間、入院至獲得影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果時(shí)間，以及醫(yī)院管理流程復(fù)雜所致等待時(shí)間較長(zhǎng)。李曉澤等[47]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)干預(yù)控制后，DNT≤60 min的百分比由7.8%升至17.6%，表明控制院內(nèi)流程各環(huán)節(jié)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)可縮短靜脈溶栓的院內(nèi)延遲時(shí)間。院內(nèi)延遲與醫(yī)院管理有很大關(guān)系，就醫(yī)流程繁瑣、相關(guān)科室銜接不到位、等待檢查結(jié)果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、醫(yī)院的硬件設(shè)施不到位、醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)較差等是院內(nèi)延遲的重要影響因素。Van Schaik等[48]研究指出，工作人員技術(shù)操作能力、人員配備、等待CT檢查及結(jié)果等是院內(nèi)延遲的影響因素。一項(xiàng)回顧性研究分析了院內(nèi)延遲的原因，結(jié)果顯示，院內(nèi)延遲中位時(shí)間為84(60，110) min，且提出在CT檢查之后行心電圖檢查可減少CT檢查環(huán)節(jié)時(shí)間6 min，提示我們應(yīng)該考慮輔助檢查的順序，為院內(nèi)流程的優(yōu)化提供了新的思路[49]。Mehta等[50]研究表明，等待影像學(xué)檢查結(jié)果嚴(yán)重影響了治療全過(guò)程的時(shí)間，通過(guò)流程改進(jìn)后能夠縮短治療全過(guò)程時(shí)間約30 min。因此，院內(nèi)診療流程是影響院內(nèi)延遲的重要因素，合理利用各環(huán)節(jié)，進(jìn)行系統(tǒng)化、整體性的流程管理是我們今后努力的方向。

4 小結(jié)與展望

影響急性缺血性卒中救治時(shí)間延遲的因素已確定，針對(duì)這些因素可以采取有效的干預(yù)措施，國(guó)內(nèi)外研究均強(qiáng)調(diào)腦血管病院前和院內(nèi)管理的有效銜接與一體化模式。因此，未來(lái)進(jìn)一步探索救治過(guò)程各因素間相互作用，可以更好地對(duì)缺血性卒中緊急救治工程進(jìn)行系統(tǒng)化分析，從而建立有效的缺血性卒中一體化救治模式。