吳 迪，朱 旭，高 嵩

(北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科 惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是世界第5大常見癌癥，也是致死率排名第3位的腫瘤[1]，預后較差，患者5年生存率約15%，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者5年生存率低于10%[2],且僅約15%～20%的患者具備外科手術(shù)切除條件[3]。隨著影像學診療技術(shù)的發(fā)展，近年來影像學引導物理消融已成為臨床治療無法手術(shù)切除的HCC的首選方法，主要包括射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)、微波消融(microwave ablation， MWA)、激光消融(laser ablation， LSA)、高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound， HIFU)、冷凍消融(cryoablation， CRA)及不可逆電穿孔技術(shù)(irreversible electroporation， IRE)等。接受消融治療的早期HCC患者5年生存率可達60%[4]。基于腫瘤學、免疫學和分子生物學等相關(guān)學科的迅猛發(fā)展和交叉滲透，腫瘤免疫治療研究突飛猛進，可通過激活人體自身免疫系統(tǒng)對抗腫瘤，達到治療目的。除對腫瘤細胞的物理殺傷外，消融治療還可引發(fā)自身免疫反應，具有聯(lián)合免疫治療的前景。本文對物理消融單獨及聯(lián)合免疫治療用于HCC的研究進展進行綜述。

1 物理消融治療HCC

RFA是廣泛應用于臨床的物理消融方法，射頻電流可使細胞內(nèi)分子互相摩擦產(chǎn)生高熱，導致組織發(fā)生熱凝固性變性和壞死，進而消滅腫瘤細胞。MWA通過創(chuàng)建電子圍繞的單極電磁場對腫瘤進行熱消融，較RFA升溫更快，升溫上限更高，具有在較短時間內(nèi)處理更多病灶的潛在優(yōu)勢。理論上，微波可擴大消融區(qū)面積，有利于治療體積較大和多發(fā)性HCC，但MWA對最大徑>5 cm的HCC病灶的治療效果是否優(yōu)于RFA或與RFA相當尚待進一步研究證實；且對最大徑<3 cm的HCC病灶，目前也缺乏MWA可替代RFA的證據(jù)。有研究[5]報道，單極RFA治療HCC的效果優(yōu)于第1代MWA。Luo等[3]研究顯示，RFA與MWA治療后HCC完全消融率、局部腫瘤復發(fā)率及患者1、3年總生存期(overall survival， OS)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。單發(fā)、最大徑≤5 cm及多發(fā)、最大徑≤3 cm的HCC病灶經(jīng)RFA治療后，患者5年生存率均為50%～61%[4,6]；經(jīng)MWA治療后，5年生存率均為37.0%～56.7%[4,7]。但亦有研究[6,8]報道，MWA治療后HCC患者5年內(nèi)腫瘤局部進展率顯著低于RFA。

Luo等[3]認為RFA治療HCC的效果好于LSA，尤其對肝功能Child-Pugh A級HCC患者，RFA治療后其生存率更高，其局部腫瘤控制率和安全性差異均無統(tǒng)計學意義；進一步對比分析RFA與HIFU治療HCC的療效及安全性，發(fā)現(xiàn)2種方法間患者OS及不良反應發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學意義。對最大徑>2 cm的HCC病灶，CRA單獨局部治療后其腫瘤復發(fā)率低于RFA及MWA；對最大徑3～4 cm的HCC病灶，CRA治療后3年腫瘤進展率低于RFA，但CRA與RFA治療后患者5年OS差異無統(tǒng)計學意義[3]。

IRE是新型非熱消融方法，通過釋放高電場短脈沖，破壞腫瘤細胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)，在膜上形成無數(shù)不可逆性納米孔道，改變細胞膜通透性致細胞死亡。RFA因可能導致器官熱損傷或由于熱沉效應而降低消融效果，不適用于治療鄰近腸道、膽管或大血管附近的腫瘤；IRE無此局限，但目前對其治療安全性尚無統(tǒng)一認識。Bhutiani等[9]將55例Child-Pugh B級HCC患者隨機分組，分別給予MWA(MWA組，n=25)及IRE治療(IRE組，n=30)，結(jié)果顯示MWA組治療后6個月消融成功率稍高于IRE組，但IRE組患者耐受性更好。Tian等[10]報道300例HCC患者經(jīng)IRE治療后其外周血ALP、AST及總膽紅素水平增加，但治療后1個月基本恢復正常。

2 物理消融聯(lián)合免疫治療HCC

腫瘤具有極大的異質(zhì)性和遺傳不穩(wěn)定性，其發(fā)病機制復雜，單獨依靠某一種治療手段難以達到理想的治療效果。消融治療后可引起自身免疫反應，具有聯(lián)合免疫治療的潛力。多項研究[11-12]顯示，RFA、MWA、LSA、CRA和IRE均可增加HCC患者或HCC小鼠血清促炎性細胞因子水平。IRE可激活粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony-stimulating factor， GM-CSF)基因，引起消融區(qū)免疫細胞浸潤[13]。在CRA導致的肺腫瘤、黑素瘤細胞死亡中，約73%可能是由CRA激活抗腫瘤免疫細胞、誘導促炎細胞因子分泌增加而引起，且免疫反應被激活可抑制腫瘤生長。消融治療可通過促進熱休克蛋白分泌刺激白細胞介素6(interleukin， IL-6)等促炎因子釋放，激活樹突狀細胞(dendritic cell， DC)，成熟DC將處理過的抗原呈遞給T細胞，進而介導抗原特異性細胞免疫。既往研究[14]報道，RFA治療HCC可能引起纖維凝膠蛋白3(fibrin gelling protein 3， Ficolin-3)水平升高，F(xiàn)icolin-3升高患者1、2及3年無病生存率分別為73.3%、60.0%及50.0%，而Ficolin-3無變化患者則分別為59.1%、31.8%及22.7%。

基于消融治療可誘發(fā)免疫反應這一現(xiàn)象，有研究[15-16]采用多種血清促炎細胞因子輔助RFA或CRA治療HCC，通過激活T細胞、增強免疫反應而提高治療效果。Ismail等[17]報道，脂多糖等免疫調(diào)節(jié)劑可加強CRA的抗腫瘤效果。對高侵襲性VX2 HCC動物模型給予免疫佐劑CpG B寡核苷酸聯(lián)合RFA治療，可增加抗腫瘤T細胞反應和細胞毒性，延緩腫瘤擴散并延長生存時間[18]。

既往研究[19]報道，DC聯(lián)合MWA可改善HCC患者的抗腫瘤免疫細胞亞群。DC聯(lián)合CRA可降低HCC小鼠腫瘤轉(zhuǎn)移率和復發(fā)率，并使機體產(chǎn)生抗腫瘤記憶[20]；DC聯(lián)合RFA可消除HCC小鼠90%以上的復發(fā)性腫瘤[21]。有學者[22]將61例晚期HCC患者隨機分為2組，分別給予CRA聯(lián)合自然殺傷細胞(natural killer cell， NK)和單純CRA治療，結(jié)果顯示2組中位無進展生存期(progression-free survival， PFS)分別為9.1個月和7.6個月。

在多項單中心臨床隨機對照分析細胞因子誘導的殺傷細胞(cytokine-induced killer cell， CIK)輔助手術(shù)治療HCC效果的研究中，除少數(shù)報道CIK未改善HCC患者的無病生存期(disease free survival, DFS)和OS外[1]，均報道CIK可提高HCC患者的DFS和OS，且安全性較好[23-25]。Lee等[26]將HCC患者隨機分為2組，分別給予活化CIK聯(lián)合RFA(聯(lián)合組，n=114)或單純RFA治療(對照組，n=112)，結(jié)果顯示2組患者無復發(fā)生存期分別為44個月和30個月。Weng等[27]將85例HCC患者隨機分為2組，分別給予TACE聯(lián)合RFA并輔助CIK治療(CIK輔助治療組，n=45)或無CIK輔助治療(無CIK輔助組，n=40)，CIK輔助治療組1年和18個月的腫瘤復發(fā)率分別為8.9%和15.6%，無CIK輔助組分別為30%和40%。Niu等[28]報道，CIK聯(lián)合CRA治療的晚期HCC患者OS為32個月，單純CRA治療患者僅為17.5個月，單純CIK免疫治療及未治療患者的OS分別為4個月和3個月。

腫瘤免疫逃逸主要有2種介導機制，一種在淋巴結(jié)中，另一種在腫瘤微環(huán)境中。細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4， CTLA-4)途徑可終止T細胞活性，從而抑制淋巴結(jié)中T細胞免疫，降低機體抗腫瘤免疫反應。程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein 1， PD-1)為細胞表面受體，其與程序性死亡蛋白配體1(programmed cell death 1 ligand 1， PD-L1)結(jié)合是腫瘤細胞逃避免疫監(jiān)視的重要機制。多數(shù)癌細胞表達PD-L1，PD-1與PD-L1結(jié)合后，通過抑制T細胞炎癥反應下調(diào)免疫系統(tǒng)活性，促進自身免疫耐受[2]。美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準CTLA-4和PD-1阻斷抗體用于治療黑色素瘤，PD-1阻斷抗體用于治療非小細胞肺癌。研究[2,29-31]發(fā)現(xiàn)，CTLA-4和PD-1阻斷抗體均可增強RFA、MVA、CRA引發(fā)的抗腫瘤免疫反應，導致體內(nèi)抗原特異性CD8+T細胞和血漿內(nèi)干擾素γ濃度增加。向經(jīng)MWA治療的HCC模型小鼠瘤內(nèi)注射GM-CSF微球，并腹膜內(nèi)注射抗CTLA-4抗體，可抑制90%腫瘤復發(fā)，并可消除50%的遠端轉(zhuǎn)移腫瘤[32]。

綜上所述，物理消融治療HCC效果較好，且安全性較高，其聯(lián)合免疫治療對于提高HCC治療效果具有較好的應用前景；但目前相關(guān)臨床試驗較少，且仍存在對免疫治療的質(zhì)疑之聲，需進一步開展多中心、大樣本臨床研究加以驗證。