黃柳柳 高紅芳

作者單位：200091 上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)是純阿片受體激動(dòng)劑,目前臨床常用來控制中-重度癌性疼痛(癌痛), 無劑量封頂效應(yīng), 其對(duì)腦部、脊髓的阿片受體有親和力, 具有雙相釋放技術(shù), 38%即釋成分, 62% 緩釋成分, 鎮(zhèn)痛快速有效, 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較強(qiáng), 是嗎啡口服制劑的雙倍, 且中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用小于嗎啡。所以目前羥考酮仍是中、重度疼痛的一線選擇。Wiffen 等［1］研究了阿片類藥物對(duì)癌痛患者意識(shí)的影響, 發(fā)現(xiàn)阿片類藥物的毒副反應(yīng)發(fā)生率分別為便秘25%、嗜睡23%、惡心21%、口干17%、嘔吐13%。近期本科在臨床工作中發(fā)現(xiàn)奧施康定治療癌痛致譫妄1 例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者, 男性, 59 歲, 因“左肺癌術(shù)后1 年, 氣促加重2 d”于2017 年11 月8 日收治本科。入院診斷：左肺腺癌術(shù)后,伴右肺、左腎、后腹膜淋巴結(jié)、左腎上腺轉(zhuǎn)移。腎功能不全史1 個(gè)月, 前列腺增生史?；颊呷朐簳r(shí)腹痛控制可, 體力狀況評(píng)分(PS 評(píng)分)3 分, 疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分7 分, 患者長(zhǎng)期口服奧施康定80 mg, q.12 h.止痛。入院后血常規(guī)示白細(xì)胞增高, 胸部CT 提示肺部感染, 肝腎功能正常。入院后予抗肺部感染、調(diào)節(jié)免疫、止痛、利尿等治療?；颊呓螘r(shí)間納食差, 長(zhǎng)期臥床。

2017 年11 月17 日晨間查房, 患者訴腹部疼痛控制不佳,故增加奧施康定劑量為90 mg, q.12 h.止痛。當(dāng)晚夜間, 患者出現(xiàn)情緒煩躁, 予以鹽酸異丙嗪片(非那根)25 mg 肌內(nèi)注射后無明顯緩解。至2017 年11 月18 日清晨7 點(diǎn), 患者情緒激動(dòng)煩躁明顯, 口中胡言亂語(yǔ), 并有幻視, 對(duì)答不切題, 無發(fā)熱、惡心、嘔吐等, 血壓、心率、血氧飽和度正常。追問患者家屬, 家屬訴見其煩躁, 自行認(rèn)為患者疼痛加重可能, 今晨自行將奧施康定加量至120 mg 口服。查體：頸軟, 伸舌居中, 雙側(cè)瞳孔等大, 直徑 2 mm, 對(duì)光反射靈敏, 雙下肢無力明顯, 肌張力正常, 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?；颊咔榫w激動(dòng),拒絕頭顱CT 檢查, 考慮患者無高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病, 暫不予考慮急性腦血管意外, 傾向奧施康定致譫妄可能, 即刻停用奧施康定。予鹽酸嗎啡注射液10 mg 肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜止痛。至當(dāng)天16：00, 患者譫妄癥狀無明顯改善, 予鹽酸嗎啡注射液10 mg 加入生理鹽水100 ml 靜脈滴注(＞2 h),于20：00 煩躁有所緩解, 口中仍有胡語(yǔ)。11 月19 日患者煩躁、幻視、胡言亂語(yǔ)復(fù)作, 繼續(xù)予嗎啡注射液靜脈滴注處理。至11 月20 日清晨患者神志轉(zhuǎn)清, 對(duì)答切題, 查體配合, 下肢肌力有恢復(fù), 查體：頸軟, 伸舌居中, 雙側(cè)瞳孔等大, 直徑2 mm, 對(duì)光反射靈敏, 雙下肢無力好轉(zhuǎn), 肌張力正常, 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn), 于2017 年11 月21 日出院。

2 討論

譫妄是多種原因?qū)е碌募毙耘R床綜合征, 通常起病急,病情波動(dòng)明顯。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂, 日夜顛倒。常見病因有年老、認(rèn)知障礙、軀體情況差、抑郁癥、視聽障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡、藥物/酒依賴, 或肺炎、腎炎等［2］。奧施康定最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制、便秘, 當(dāng)劑量相對(duì)過量時(shí)亦可能出現(xiàn)譫妄等精神異常。奧施康定的不良反應(yīng)常取決于藥物劑量, 患者對(duì)阿片類藥物的耐受水平, 及其他藥物治療控制腫瘤后導(dǎo)致相對(duì)過量出現(xiàn)［3-8］。

本例患者59 歲, 肺部原發(fā)惡性腫瘤, 全身多處臟器轉(zhuǎn)移,診斷明確, 既往奧施康定口服控制癌痛, 無明顯毒副反應(yīng)。入院后因癌痛控制不佳逐步加量, 隨即出現(xiàn)譫妄, 血常規(guī)示白細(xì)胞增高, 肝腎功能正常。藥物說明書顯示羥考酮受年齡、腎功能的影響較小, 故考慮奧施康定導(dǎo)致重度毒副反應(yīng)可能大。本例患者入院時(shí)疼痛控制可, 但近期消瘦明顯, 且腫瘤患者機(jī)體代謝差, 故未能及時(shí)將止痛藥物劑量調(diào)整至合適的量, 同時(shí)患者住院期間因睡眠欠佳, 不定時(shí)口服阿普唑侖鎮(zhèn)靜藥物, 而這類藥物在治療癌痛中與奧施康定有協(xié)同作用,導(dǎo)致出現(xiàn)了相對(duì)過量等情況, 從而導(dǎo)致譫妄出現(xiàn)。且患者存在肺部感染, 會(huì)加重譫妄病情。由于晚期腫瘤患者隨著疾病進(jìn)展, 可能會(huì)發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙、重癥感染、腦轉(zhuǎn)移及水、電解質(zhì)平衡紊亂等, 這也是常見導(dǎo)致患者意識(shí)障礙的原因［9-12］, 需要做相應(yīng)的鑒別診斷。

此病例提示在內(nèi)科治療癌痛時(shí), 除注意腫瘤患者一般基礎(chǔ)情況之外, 需關(guān)注其他用藥情況, 并注意定期行癌痛評(píng)分,當(dāng)患者機(jī)體出現(xiàn)變化或者用藥出現(xiàn)改動(dòng)后, 需及時(shí)根據(jù)癌痛控制水平, 調(diào)整奧施康定劑量, 避免出現(xiàn)相對(duì)過量等情況,同時(shí)詳細(xì)詢問患者近期的合并用藥中是否有協(xié)同奧施康定治療癌痛的藥物, 警惕因協(xié)同作用等情況導(dǎo)致患者奧施康定相對(duì)過量而出現(xiàn)譫妄等副反應(yīng)［13-18］。同時(shí)參考其他奧施康定致譫妄案例, 報(bào)道者提出若患者一般狀況較差, 在進(jìn)行癌痛治療時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估和滴定, 小劑量起始、逐漸加量。雖然阿片類藥物之間有明確的換算關(guān)系, 但僅是估計(jì)值, 因此面對(duì)情況比較復(fù)雜的患者, 最為安全的做法是重新進(jìn)行評(píng)估和滴定。