錢芳芳，田建輝，2

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032；2.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所，上海200032)

流行病學資料顯示，2015年癌癥成為全球第二大死因[1]，復發(fā)轉移是導致癌癥患者死亡的主要原因[2]。近年來，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤逐漸受到重視，臨床研究表明中醫(yī)藥治療可以調節(jié)癌癥患者的免疫功能，改善生活質量，延長患者的生存期[3-4]。田建輝教授師從國醫(yī)大師劉嘉湘先生，并在其“扶正治癌”學術思想的指導下，總結出以中醫(yī)整體觀和辨證論治為指導的“以人為本”的學術體系[5-6]。在臨證過程中，田建輝教授強調治療對象是完整的個體，而非局部腫瘤，局部腫瘤的控制可促進機體抗癌能力的提高。臨證治療首先是維護機體正氣，維護重要的臟器功能，辨證用藥應當先考慮患者是否耐受，其次考慮腫瘤負荷的降低，治療時強調人命至重。晚期癌癥患者多在經(jīng)過多學科綜合治療后才尋求中醫(yī)藥治療，在失去手術機會的情況下，其治療目的是延長生存期，達到人瘤共存的狀態(tài)。本文介紹1例晚期頸動脈體瘤患者的治療過程，分析田建輝教授在治療該例患者的臨證經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 病案舉例

患者，女，27歲，2016年8月29日初診。因聲音嘶啞不適于2013年1月7日在中國人民解放軍總醫(yī)院就診，完善相關檢查后行左頸動脈體瘤切除術，術后病理示：(頸部)副神經(jīng)節(jié)瘤，大小0.5cm×0.3cm×0.3cm，術后未行其他治療，定期復查。于2014年10月復查發(fā)現(xiàn)咽旁、顱底轉移，腫瘤復發(fā)，故再次行咽旁、顱底副神經(jīng)節(jié)瘤手術，術后病理示：(頸靜脈孔區(qū))副神經(jīng)節(jié)瘤?；颊哂?016年6月復查頭顱MRI提示：左頸靜脈孔區(qū)占位病變較前增大，胸部CT示：雙肺多發(fā)肺轉移可能，第5胸椎右側橫突、第7胸椎左側橫突骨質吸收破壞，考慮骨轉移。于2016年7月在當?shù)蒯t(yī)院行化療，因化療后臨床評估為腫瘤進展且不能耐受消化道不良反應未完成化療。癥見：形瘦，咳嗽，痰多質黏，納可，寐安，二便順，舌苔薄、質紅，脈細。西醫(yī)診斷：左頸動脈體瘤術后(肺、骨、顱底多發(fā)轉移)。中醫(yī)診斷：積證；辨證為氣陰兩虛。治以益氣養(yǎng)陰，潤肺止咳，化痰散結。給予養(yǎng)陰清肺消積湯加減配合中成藥參丹散結膠囊治療。處方：黃芪、魚腥草、金蕎麥、石見穿、石上柏、白花蛇舌草各30g，天冬、北沙參、淫羊藿、菟絲子、山藥、女貞子、紫菀、絞股藍、七葉一枝花各15g，麥冬、浙貝母、百部各12g，桔梗、苦杏仁、蜂房各9g，天龍6g。每日1劑，水煎早晚分服。參丹散結膠囊4盒(山東綠因藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20040121，0.4g/粒)，每日3次，每次4粒，溫水送服。

2016年11月5日二診。上方服用3個月余，咳嗽痰少，神疲乏力，舌苔薄、質紅，脈沉弱。處方：原方去天龍、蜂房，加天花粉15g，佛手、枳殼、黃芩片各9g。每日1劑，煎服法同上。參丹散結膠囊4盒，每日3次，每次4粒，溫水送服。

2017年5月23日三診。上方服用半年余。2017年5月17日胸部CT提示：兩肺多發(fā)結節(jié)，考慮轉移瘤可能。癥見：咳嗽，痰少，右肩疼痛，受涼加重，舌苔薄膩、質淡紅，脈細數(shù)。處方：原方去北沙參、佛手、枳殼，加太子參、山慈菇、蜀羊泉、黃精、徐長卿各15g，金雀根30g，法半夏12g，紫蘇子、蒼耳子各9g。每日1劑，煎服法同上。蝎蜈膠囊(龍華醫(yī)院自制)2盒，每日2次，每次4粒，溫水送服；消癌平片(通化金馬藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字Z22022495，0.32g/片)4盒，每日6次，每次6粒。以上藥物均用溫水送服。麝香解痛膏(杭州仁德醫(yī)藥有限公司，國藥準字Z33020803)2盒，外敷于痛處，每次1貼。

2017年9月15日四診。上方服用4個月余，患者近日出現(xiàn)兩目白睛稍黃染，在當?shù)蒯t(yī)院復查肝功能：總蛋白128.5g/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)160IU/L。2017年8月28日胸部CT提示：動脈體瘤術后4年肺轉移，兩肺多發(fā)大小不等結節(jié)狀高密度影。癥見：納可，二便順，舌苔白、質淡紅，脈細弱。處方：三診方加赤芍30g，牡丹皮、茵陳、炒白芍、當歸各15g。煎服法同上。蝎蜈膠囊2盒，每日2次，每次4粒；消癌平片4盒，每日6次，每次6粒；多烯磷脂酰膽堿膠囊[賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司，國藥準字H20059010，228mg/粒]2盒，每日3次，每次2粒。以上藥物均用溫水送服。2周后復查肝功能，門診隨訪。

2018年4月19日五診。2018年4月12日查胸部CT提示：兩肺轉移灶較前相仿。肝功能未見明顯異常。舌苔薄白、質淡紅，脈細。處方：四診方去法半夏、紫蘇子、金雀根、蒼耳子、赤芍、牡丹皮、茵陳，加熟地黃24g，山慈菇、虎杖各15g，紅豆杉9g，天龍6g。每日1劑，水煎早晚分服。華蟾素膠囊(陜西東泰制藥有限公司，國藥準字Z20050846，250mg/粒)4盒，每日2次，每次1粒，溫水送服。門診隨訪。

2018年8月9日門診隨訪。患者目前病情穩(wěn)定，無特殊不適。2018年7月26日復查胸部CT提示：兩肺多發(fā)結節(jié)。對比患者2017年7月28日胸部CT，可發(fā)現(xiàn)肺部有部分病灶消失(圖1、圖2見第109頁)。

按語：本例患者初診時，已經(jīng)過手術治療且出現(xiàn)肺、骨、顱底轉移，不能耐受化療不良反應?；颊呔驮\時狀態(tài)極差，以肺部癥狀為主，咳嗽，痰多質黏，綜合患者舌脈，辨證為氣陰兩虛，治療以益氣養(yǎng)陰為主?；颊卟〕梯^長，且經(jīng)過化療，久病及腎，正氣已損，故方中加淫羊藿、菟絲子、山藥、女貞子等滋腎；佐以桔梗、苦杏仁宣肅肺氣，百部、紫菀止咳化痰；再配伍石見穿、石上柏、白花蛇舌草、七葉一枝花等解毒散結以抗癌；天龍、蜂房等蟲類藥效力峻猛，破結消癥作用極強，因其有小毒，需謹慎使用。參丹散結膠囊有益氣健脾、理氣化痰、活血祛瘀的功效，與中藥湯劑同用，能恢復患者因化療引起的脾胃損傷，一方面可以減少蟲類藥對胃腸道的刺激，另一方面增強抗癌能力。二診時患者咳嗽稍有好轉，痰量減少，但出現(xiàn)神疲乏力，考慮為病久氣機運行不暢所致，故加佛手、枳殼理氣化痰。三診時患者因感受風寒出現(xiàn)肩痛，予麝香解痛膏對癥治療。咳嗽、痰少經(jīng)久不消，體內痰邪留戀，故三診時重用蟲類藥，囑患者同時口服蝎蜈膠囊、消癌平片，加大蟲類藥物的用量，借蟲類藥物辛香走竄的藥性，破積消癥，祛除頑痰。同時太子參健脾化痰，半夏燥濕化痰，紫蘇子降氣化痰，徐長卿可防止蟲類藥可能引起的過敏。四診收效良好，發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)灶有消失和新增，可能與藥力峻猛有關。患者肝功能出現(xiàn)異常，可能與應用蟲類藥有關，故在原方基礎上加用茵陳、赤芍、當歸以清利濕熱，柔肝養(yǎng)血，同時囑其口服多烯磷脂酰膽堿膠囊平衡肝代謝，以達到護肝的效果。五診時，患者肝功能恢復正常，精神狀態(tài)佳，胸部CT提示肺部病灶較前相仿，故加大攻毒藥物的使用，加入天龍、山慈菇、紅豆杉等清熱解毒散結，同時予華蟾素膠囊口服。眾藥齊下，在補益脾腎、顧護氣陰的基礎上，增強抗癌力度，以達到人瘤共存的狀態(tài)。在治療過程中，患者的肺部病灶穩(wěn)定，生存質量較好。

2 討論

頸動脈體瘤又稱為化學感受器瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤，是指發(fā)生在頸動脈化學感受器及其同類組織細胞的腫瘤，是一種極為罕見的腫瘤。流行病學資料顯示，每十萬人中有1～2人患病，約占所有人體腫瘤的0.012%[7]。其中僅有5%～10%為惡性，一旦腫瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結或遠處轉移或術后復發(fā)即可診斷為惡性[8]。該腫瘤對放療和化療不敏感，應早診斷，早手術，手術是早期患者首選的治療方案，中晚期因腫瘤與周圍血管粘連導致手術難度增加[9-10]。

2.1 中西融合，提高療效 隨著技術的革新和科學的進步，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，手術、放療、化療、分子靶向治療、免疫治療等多種治療方式均取得顯著發(fā)展。田建輝教授認為[11]，中醫(yī)工作者應當具有文化自信，中西醫(yī)融合，各自發(fā)揮優(yōu)勢，以提高臨床療效為目標。本例患者在中醫(yī)藥治療過程中出現(xiàn)了藥物性黃疸，田建輝教授主張及時應用保肝藥防治中藥肝毒性。另外，針對接受化療產(chǎn)生胃腸道不適者，田建輝教授主張應用質子泵抑制劑護胃，應用激素藥如甲地孕酮改善非激素依賴性腫瘤患者食欲，減輕因各種治療可能產(chǎn)生的不良反應。

2.2 重視整體，以人為本，人瘤并存 田建輝教授在劉嘉湘先生“扶正治癌”學術思想的指導下，推崇以人為本法則，強調重視“患病之人”，而非“人患之病”。因而，田建輝教授認為評價中醫(yī)藥療效的評估體系應以患者的生存質量和生存期為標準[5]，治療的方向不應以消瘤為目的，而應以提高機體免疫功能，增強自身抗癌能力，使晚期腫瘤患者帶瘤生存為目的。本例患者就診時已發(fā)展到疾病晚期，經(jīng)化療后患者身體狀態(tài)不佳，正氣不足，此時應當關注患者的精神和免疫功能狀態(tài)，調整陰陽，以平為期，切不可只關注瘤體的發(fā)展，妄用大量攻伐解毒之品，使正氣更虛。故而晚期腫瘤患者的治療應當扶正以祛邪，達到“人瘤并存”的狀態(tài)，提高生活質量，延長生存期。

2.3 顧護脾腎，扶正治癌貫穿始終 晚期癌癥患者在就診時多數(shù)病程較長，已經(jīng)過多種治療，如手術、放化療等，這些治療方式在發(fā)揮抗癌作用的同時，容易損傷人體正氣，造成正氣虧虛。病久及腎，放化療不良反應易導致脾胃受損，故在晚期癌癥患者的治療中應當重視補益脾腎，使脾氣不虛，腎精得化，才能發(fā)揮其運化水谷精微、滋養(yǎng)五臟的功能。在本例患者的治療過程中，田建輝教授始終注重對其脾腎的保護，期間根據(jù)患者的整體情況做出調整，全方攻補兼施，扶正以抗癌。本證患者經(jīng)過一系列手術、化療后，遠處轉移灶未見縮小且未出現(xiàn)明顯不耐受情況。

2.4 把握時機，扶正與攻毒適時調整 中醫(yī)認為，惡性腫瘤乃全身屬虛、局部屬實的病證。針對虛實夾雜的狀態(tài)，應根據(jù)人體的功能狀態(tài)確定扶正與祛邪的平衡?！夺t(yī)宗必讀·積聚》指出疾病在初、中、末三期的治療準則：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！北纠颊咴诔踉\時，恰逢病情進展不耐化療之后，患者總體正氣屬虛，邪氣屬盛，故在治療中以益氣養(yǎng)陰為主，兼顧脾腎，調護肺、脾、腎以調動機體自身的抗邪能力。同時佐以化痰解毒散結藥物以增強抑癌的作用。三診時患者咳嗽咳痰好轉，脾健濕化，正氣恢復，故加用蝎蜈膠囊、消癌平片等含蟲類藥物制劑，增強攻伐力度，使癌腫得以消散。四診時復查抗癌效果明顯，但肝功能受到影響，在原有抗癌組方的基礎上，加入當歸芍藥湯以養(yǎng)血柔肝，并囑患者密切觀察肝功能變化，及時調整處方。五診時，肝功能恢復正常，病灶穩(wěn)定，此時患者正氣不虛，邪氣不盛，此時可適當加大攻伐力度，以求祛邪扶正，最終使機體達到平衡狀態(tài)，控制疾病進展，延長生存期?？v觀全程，田建輝教授運用攻毒藥物遵從“不耗傷胃氣，祛邪不傷正”，適時調整扶正與攻毒的側重點。