毋瑩玲，魯嵬，楊振輝

(1.河南省焦作市中醫(yī)院，河南焦作454150；2.河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南焦作454150)

不寐表現為不易入睡或醒而易醒，甚則徹夜不眠的病證，以不能獲得正常睡眠為特點，通常稱為失眠[1]。在臨證中可以發(fā)現，痰熱病機在不寐病證中具有重要的作用，從痰熱論治痰熱型不寐療效顯著。本文將筆者治療痰熱型不寐的臨床體會總結如下。

1 詳察病情，仔細辨證，探求痰熱型不寐隱形癥狀

不寐病機總屬營衛(wèi)失和，陰陽失調，陽盛陰衰[1]。痰熱內盛，陽氣浮越于外，擾動心神而致不寐，其病性為實，由“陽盛不得入陰”所致。痰熱內擾型不寐的主要表現為失眠多夢，胸悶多痰，欲嘔犯惡，頭重目眩，心煩不寧，口苦而黏，舌紅苔黃膩。筆者通過臨證觀察發(fā)現，許多不寐患者除了入睡困難、寐淺易醒、多夢、醒后難以入眠等主癥外，并無明顯的其他四診信息，導致辨證困難。但筆者根據痰熱的治病特點，分析總結出痰熱型不寐患者除了典型癥狀外的其他診斷要素，包括有心神癥狀，如焦慮、噩夢等；肢體癥狀，如頭沉身重、乏力困倦等；脾胃功能紊亂癥狀，如大便干結或黏膩不爽等；形體癥狀，如形體肥胖、頭面油垢等。這些診斷要素在臨證辨證過程中具有重要的提示意義。

2 根據痰、熱的輕重主次之別精選方藥

痰與熱相互交結，與單純的熱或痰具有不同的特性，由于痰、熱的輕重主次不同，引起不寐的癥狀也隨之不同。臨證治療或以化痰為主，或以清熱為主。當痰熱并重時，治療宜瀉火祛痰并重。

2.1 痰重熱輕，以溫膽湯加減治之

痰重于熱，臨證見痰濁中阻、神蒙、困遏肢體等表現，而心煩、口苦、口干等熱象不明顯。癥見多夢，健忘，注意力不集中，頭昏頭沉，胸悶脘痞，惡心納差，面浮肢腫，肢體困重酸脹，苔白膩或淡黃膩，脈滑或濡。治宜化痰為主，兼以清熱，方選溫膽湯。溫膽湯出自《備急千金要方》，由半夏、竹茹、枳實各二兩，陳皮三兩，甘草一兩組成(《三因極一病證方論》有茯苓、大棗)，功能清膽和胃，除煩止嘔。方中半夏、陳皮和胃化痰，理氣散結；枳實下氣消痰散結；竹茹清熱除煩，化痰降逆；茯苓健脾祛濕；生姜開郁化痰，和胃止嘔；大棗和胃護中；甘草益氣和中。諸藥相伍，膽疏胃和痰消，解郁除煩，止嘔定驚，故夜寐能安。

2.2 痰熱并重，以黃連溫膽湯加減治之

痰熱并重，臨證見熱擾心神、痰熱互結等表現。癥見心煩多夢，焦慮不安，口干口苦，尿黃，大便秘結或排便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數。治宜清熱化痰并舉，方選黃連溫膽湯加減。黃連味苦，性大寒，入心、肝、膽、胃、大腸經，能清熱燥濕，瀉火解毒。

2.3 痰火不寐，以礞石滾痰丸合黃連溫膽湯加減治之

痰熱郁久而成痰火，痰火擾亂心神，則夜不能寐，或噩夢連連，急躁易怒，伴口干、口苦、口臭，面紅赤，頭面油垢，尿黃，腹脹便秘，舌紅苔黃厚，脈滑數有力。治宜瀉火逐痰，寧心安神，方選礞石滾痰丸合黃連溫膽湯加減。礞石滾痰丸錄自《丹溪心法附余》，功能瀉火逐痰。方中礞石能消痰積，硝石破積散堅，除熱止煩，二者同煅，能攻逐陳積伏匿之老痰；大黃蕩滌陳積，并開下行之路；黃芩清上焦之火，以消成痰之源；大黃、黃芩相伍，不僅助礞石泄實熱，祛頑痰，還有正本清源之意；沉香散結導氣，沉降下行，加強墜痰之功。本方力猛效速，虛人及孕婦慎用。

3 善用復法復方攻治復雜性痰熱型不寐

痰既是病理產物，又是不寐的致病因素[2]。痰熱致病往往累及多個臟腑，復合多種病機，形成復雜性不寐。臨證所見，痰熱常兼肝郁、膽虛、心脾兩虛、心腎陰虛等證，宜采用復方復法治之。

3.1 肝郁痰熱，治宜解郁瀉火，化痰安神

肝郁不達，氣郁津停，聚而為痰，或郁火煎熬津液化痰，故肝郁易于變生痰熱。痰熱擾心，心火偏亢，子病犯母，則肝火易盛，故臨證常見肝郁痰熱型不寐。除痰熱癥狀外，可見情緒低落、抑郁不歡，或急躁易怒、躁動不安，兼見脅痛乳脹等。治宜解郁瀉火，化痰安神，方選黃連溫膽湯合丹梔逍遙散或龍膽瀉肝丸加減。疏肝解郁常用之品有柴胡、香附、郁金等，因其味屬香燥，易傷陰液。若為肝經郁火，或為痰火內盛，宜用綠萼梅、玫瑰花、薄荷等清輕之品治療。清火藥常用牡丹皮、梔子、黃芩、龍膽草等。如用苦寒清熱之品，臨證應酌加健脾之品，以防苦寒藥物傷及脾胃正氣。

3.2 膽虛痰熱，治宜益氣鎮(zhèn)驚，清熱化痰，安神定志

膽虛，虛則生寒，內寒則生恐懼，不能獨窩[3]。癥見恐懼不能獨自睡眠，心神不安，寐中易驚等，兼有痰重熱輕的癥狀，方選黃連溫膽湯合安神定志丸加減。安神定志丸出自《醫(yī)學心悟》，由龍齒、菖蒲、遠志、茯苓、茯神、黨參、朱砂等組成，具有安神定志、益氣鎮(zhèn)驚的功效。

3.3 心脾兩虛，痰熱內擾，治宜益氣養(yǎng)血，清熱化痰，寧心安神

脾為生痰之源，脾虛不運，則痰濁內生，久而郁熱化熱；痰濕阻遏氣機，脾失運化，則氣血生化乏源，則心脾兩虛。癥見心悸健忘，神疲乏力，面色萎黃，納差便溏等。此證以痰重熱輕為特點，方選溫膽湯合歸脾湯加減治療。歸脾湯出自《濟生方》，由白術、茯苓、龍眼肉、酸棗仁各一兩，人參、木香各半兩，炙甘草二錢半，當歸、遠志各一錢等組成，具有健脾益氣、補血養(yǎng)心的功效。

3.4 陰虛痰熱，治宜養(yǎng)陰清心，化痰安神

痰熱蘊久，則化熱傷陰，陰液虧虛，腎水不足，心火偏亢，導致心腎不交。癥見腰膝酸軟，手足心熱，甚或潮熱盜汗，耳鳴等，兼有痰熱癥狀。方選黃連溫膽湯合天王補心丹加減治療。天王補心丹出自《校注婦人良方》等組成，由人參、丹參、玄參、白茯苓、遠志、桔梗各五錢等組成，當歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁各一兩，生地黃四兩，朱砂五錢等組成，具有滋陰清熱、補腎安神的功效。

4 典型醫(yī)案

患者，男，45歲。主訴：失眠10余年，加重1年。10余年來入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡。服用安眠藥后效果不佳。癥見胸悶，心煩，平素急躁易怒，尿黃，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈滑數。中醫(yī)診斷為不寐，辨證屬肝郁痰熱證。治宜解郁瀉火，化痰安神。方選黃連溫膽湯合丹梔逍遙散加減。處方：黃連片10g，清半夏12g，枳殼15g，茯苓15g，茯神20g，遠志10g，首烏藤30g，炒酸棗仁30g，牡丹皮10g，梔子10g，柴胡15g，龍齒20g(先煎)，當歸20g，炙甘草30g，青皮10g，陳皮15g，5劑。每日1劑，水煎服。二診：服用前方后，諸癥減輕，夜寐好轉，舌脈從前，前方去黃連，加桂枝10g，白芍15g，7劑。水煎服，每日1劑。三診：服用二診方后，失眠明顯改善，以上方為基礎方隨癥加減，堅持服藥月余，以鞏固療效。

按語：患者為中年男性，患有失眠多年，根據其癥狀診斷為肝郁痰熱證，選用黃連溫膽湯合丹梔逍遙散加減治療。二診時熱象減輕，故去黃連，加桂枝、白芍，此為桂枝湯，以調和陰陽。本例患者病情虛實夾雜，治療時切忌補益太過而致閉門留寇，亦不能過度祛邪而傷及正氣，治宜攻補兼施。