沈繼成

(山東省微山縣中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧277600)

復(fù)發(fā)性口瘡是指口腔黏膜上皮反復(fù)潰瘍引起疼痛的單發(fā)或多發(fā)的口腔黏膜損傷疾病，具有不定期或周期發(fā)作的特點(diǎn)，屬于中醫(yī)“口糜”“口瘍”“口疳”“鵝口瘡”等范疇。筆者通過在臨床中詳察證候，辨證論治，將復(fù)發(fā)性口瘡分為心脾積熱、陰虛火旺、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)4型，分別治以瀉火涼脾、上清下導(dǎo)，滋陰清熱、降火斂瘡，溫陽扶正、益氣升清，活血化瘀、消腫斂瘡。根據(jù)上述治則遣方用藥，隨機(jī)化裁，臨床療效顯著，現(xiàn)將驗(yàn)案介紹如下。

(1)患者，男，39歲，2008年4月1日初診。自訴出現(xiàn)口瘡11個(gè)月，素嗜辛辣、肥甘之物，吸煙飲酒，醇厚燥熱，復(fù)因七情刺激而誘發(fā)加重。半年前口瘡急性發(fā)作，口唇內(nèi)黏膜、舌體兩側(cè)有10余處大小不等潰瘍面，大者如1分硬幣，小者似粟，半或如豆許；潰瘍表面多覆有黃白分泌物，口渴口臭，心煩，寐不佳，小便黃赤，大便秘結(jié)，2～3日一行。經(jīng)中西醫(yī)多方治療，效均不顯。近2周口瘡加重，潰瘍處疼痛復(fù)作，以致夜不能寐，影響進(jìn)食。查體：口腔及舌體有10余處大小不等潰瘍面，醫(yī)者用消毒竹片輕輕刮去黃白分泌物，露出鮮紅基底，痛甚，咽部充血。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)有力。辨證：心脾積熱證。方用黃連解毒湯合導(dǎo)赤甘桔湯加味。處方：黃連片10g，黃芩片15g，大黃10g(后下)，玄參15g，生地黃15g，木通5g，牡丹皮24g，麥冬15g，茯苓10g，淡竹葉15g，燈心草3g，桔梗6g，甘草片6g，6劑。水煎煮，早晚分服。并囑忌辛辣厚膩及煙酒等物，以清淡飲食為主。2008年4月8日二診：服藥后疼痛減輕，夜間能安寐，舌體及口腔黏膜潰瘍面消失過半，大便每日1～2次，小便轉(zhuǎn)為淡黃，口渴亦減，口臭消失。舌薄黃膩，脈小滑數(shù)。原方加滑石20g，雞內(nèi)金15g，繼服6劑，水煎煮，早晚分服。2008年4月16日三診：口腔內(nèi)潰瘍消失，口微干喜飲，大便每日一行，小便轉(zhuǎn)清。舌苔薄黃，脈緩和。為鞏固療效又?jǐn)M沖劑泡服：金蓮花3g，蓮子芯1.5g，黃芩片3g，麥冬4g，玄參4g，甘草片3g。開水泡服，每日1劑，緩呷慢咽，連服1個(gè)月以善后。隨訪2年，愈后未發(fā)。

按語：《素問·至真要大論》云：“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜，嘔逆?！薄吨T病源候論》云：“心氣通于舌……脾氣通于口……熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！泵鞔_指出口瘡與心脾熱盛有關(guān)。本案患者素體陽熱，過食肥甘、辛辣之物，且嗜煙酒，損傷脾胃，內(nèi)蘊(yùn)化熱，復(fù)因七情刺激，致使心脾伏熱，郁而化火，循經(jīng)上竄，熏蒸于口舌致生口瘡。臨證擬以瀉心清脾、上清下導(dǎo)為治療大法。方用黃連解毒湯合導(dǎo)赤甘桔湯加味。方中黃連、黃芩、梔子、大黃清熱解毒；生地黃、玄參、麥冬、牡丹皮養(yǎng)陰涼血；木通、滑石、淡竹葉、燈心草、茯苓引熱下行；桔梗為舟楫之劑；甘草解毒，降火，和中。全方具有清熱解毒、養(yǎng)陰降火、清上導(dǎo)下、降心火、利小便、清脾熱、暢三焦的功效。由于辨證準(zhǔn)確，方藥對(duì)癥，故口瘡治愈。此方亦為筆者治療口瘡之常用方，凡心脾積熱、三焦熱盛者屢驗(yàn)。

(2)患者，男，66歲，2007年11月8日初診。患者體瘦，近2年口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作。癥見：舌邊尖紅赤，唇頰有黃豆及粟粒狀潰瘍7～8處，上覆有白色分泌物，潰瘍基底深紅，灼熱疼痛，口舌干燥，常有齦衄、鼻衄、耳鳴、眩暈，手足心熱，腰膝酸軟，脈細(xì)數(shù)。辨證：虛火上炎、灼傷血絡(luò)證。治擬：滋陰清熱，涼血斂瘡，導(dǎo)陽歸腎。方用知柏地黃丸合二至丸加味。處方：生地黃、熟地黃各12g，龜甲30g(先煎)，鹽知母15g，鹽黃柏15g，牡丹皮15g，玄參15g，天冬、麥冬各10g，女貞子15g，墨旱蓮15g，茜草炭6g，側(cè)柏葉15g，白茅根15g，肉桂(沖)3g，6劑。水煎煮，早晚分服。2007年11月28日二診：服上藥后口腔潰瘍消失近1/3，疼痛大減，夜寐稍安，手足心熱亦減，齦衄、鼻衄停止。遂守前方加枸杞子10g，菊花6g，6劑。2007年12月7日三診：服藥后癥狀顯著減輕，唇頰、舌部潰瘍基本愈合，眩暈、耳鳴、手足心熱癥狀亦消失。復(fù)擬前方去茜草炭、側(cè)柏葉，女貞子、墨旱蓮減至9g，先后加減服用12劑，諸癥均愈。又囑繼服六味地黃丸，每日6～8g，連服1個(gè)月以善后。隨訪3年，愈后未發(fā)。

按語：本案辨為陰虛火旺，多由素體陰虛或熱耗真陰，致腎水不足，難以濟(jì)火，命門之火失維，導(dǎo)致龍火妄動(dòng)，浮游于上，循經(jīng)上擾口舌，而生本病。臨證擬滋腎養(yǎng)陰、瀉火斂瘡為治療大法。此患者曾經(jīng)數(shù)醫(yī)循清熱、瀉火、涼血之法治之，罔效。余引費(fèi)伯雄“陽火可瀉，而陰火不可瀉”，方用龜甲、六味地黃丸、二至丸以滋填肝腎真陰，加鹽知母、鹽黃柏而伏雷之火，尤妙在加一味肉桂反佐，導(dǎo)龍入海，引導(dǎo)陰火下降。齦衄、鼻衄，故加茜草炭、側(cè)柏葉、白茅根涼血化瘀止血。由于辨證準(zhǔn)確，用藥正中病機(jī)，故數(shù)年口糜宿疾歸于痊愈。

(3)患者，女，56歲，2009年6月9日初診?；颊呖诏彿磸?fù)發(fā)作3年，曾更數(shù)醫(yī)，多服用清熱解毒、瀉火涼血類中藥，以及維生素B2、維生素C等治療，外用漱口液，療效不佳。癥見：舌邊、口腔有4～5處散在潰瘍，潰瘍面積大而深，如1分硬幣或米粒大小，表面灰白，基底色淡不紅，觸之疼痛，影響進(jìn)食；口渴而喜熱飲，服食生冷果蔬后癥狀加重；面色蒼白，精神委頓，唯雙頰略泛紅色，體倦乏力，食后脘腹微脹，大便溏薄，晨昏均瀉，腰酸，雙足有冷感。舌體胖，邊有齒痕，舌淡苔白，脈沉緩。辨證：脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛證。治擬：溫補(bǔ)脾腎，消陰潛陽，益氣升清。方用附子理中湯合封髓丹加減。處方：黃芪30g，黨參片15g，麩炒白術(shù)12g，干姜10g，炙甘草10g，附片10g(先煎)，茯苓15g，麩炒山藥30g，鹽黃柏6g，砂仁10g(后下)，大棗4枚，6劑。水煎煮，早晚分服。2009年6月12日二診：服藥后口腔潰瘍漸趨愈合，疼痛已止，大便漸成形，日泄1次，食納漸增，脘腹脹漸消。擬原方加藿香12g(后下)，炒扁豆20g，肉桂5g(后下)，6劑，水煎煮，早晚分服。2009年6月22日三診：口腔潰瘍均消，雙足冷感消失。舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌體腫大漸轉(zhuǎn)瘦，苔轉(zhuǎn)呈薄黃，脈診寸關(guān)略轉(zhuǎn)小數(shù)，尺部漸有力。前方繼服6劑。并遵蒲輔周“脾腎陽不足之征，宜脾腎分治”，囑其晨服濃縮香砂六君子丸10丸，晚服濃縮桂附地黃丸10丸，連服1個(gè)月以善后。隨訪3年，愈后未再發(fā)。

按語：此案為脾腎陽虛證，多由素體陽虛，亦感寒濕，或嗜食生冷之物戕傷中土，致元?dú)庵嘘柌徽?，升降失司，久延及腎，致命門火衰，蒸騰無力，陰損及陽，無根之火上浮而致生本證。李東垣認(rèn)為“脾虛陰火”“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，故臨證投以溫補(bǔ)脾腎、消陰復(fù)陽之附子理中湯合封髓丹化裁治療，方證相符，故獲良效。

(4)患者，女，46歲，2009年3月10日初診?；颊唧w型略瘦，面色晦暗，近半年口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，舌背邊尖有6～7處粟粒狀大小潰瘍，唇內(nèi)左側(cè)有2處豆粒大小潰瘍，上覆有白色分泌物，周圍黏膜暗紅，觸之刺痛，口唇略青紫。近6個(gè)月經(jīng)量減少，且月經(jīng)延后7～10d，經(jīng)色紫暗夾有瘀塊，少腹墜痛。舌質(zhì)暗紅，邊尖有瘀滯斑點(diǎn)，脈沉澀。辨證：瘀血阻絡(luò)、口舌失濡證。治擬：活血化瘀，濡潤生新。方用血府逐瘀湯加味。處方：當(dāng)歸10g，熟地黃12g，赤芍、白芍各15g，丹參30g，桃仁10g，紅花8g，川木通6g，枳殼10g，柴胡10g，郁金15g，醋香附30g，川芎15g，水蛭6g，土鱉蟲8g，桔梗6g，甘草片6g，黃連片5g，川牛膝20g，6劑。水煎煮，早晚分服。2009年3月18日二診：服藥后疼痛大減，夜能安寐，口舌內(nèi)粟粒狀潰瘍消失過半，口唇內(nèi)潰瘍已大部分消失，效不更方，繼服6劑。2009年3月26日三診：舌底及尖部口瘡全部消失，唇內(nèi)潰瘍縮小至粟粒狀，自訴昨日月經(jīng)來潮，較上月延后4d，少腹墜減輕，瘀塊減少，經(jīng)色略轉(zhuǎn)紅，經(jīng)量增多。復(fù)擬前方加黃芪30g，黨參片20g，待停經(jīng)后繼服10劑。1年后隨訪，口瘡愈后未發(fā)，月經(jīng)周期正常。

按語：本案為瘀血阻絡(luò)證，乃因肝郁日久，氣滯血瘀，阻塞血行，氣血不得上乘，口舌脈絡(luò)失于濡潤致生口瘡。方用桃仁四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，加水蛭、土鱉蟲增強(qiáng)其祛瘀通絡(luò)之功；四逆散行氣活血而疏肝，加郁金、香附增強(qiáng)其行氣活血、化瘀通絡(luò)之功；桔梗開肺氣，載藥上行，合枳殼則升降上焦之氣而寬胸；川牛膝通利血脈，引瘀血下行；加黃連、木通以清化穢濁。全方活血化瘀以治本，瘀血祛，經(jīng)脈和，津液自生，濡潤于上，瘀腐穢濁自祛。