張 艷

（山西省中醫(yī)院，山西 太原030012）

月經(jīng)稀少包括“月經(jīng)稀發(fā)”“月經(jīng)量少”，是婦科常見(jiàn)疾病，與中醫(yī)的“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過(guò)少”相似。若失治、誤治會(huì)導(dǎo)致“閉經(jīng)”“不孕”等，嚴(yán)重影響患者的生殖功能和心理健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療多為性激素替代治療，停藥后易復(fù)發(fā)，中醫(yī)中藥能夠治本調(diào)經(jīng)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。郭鳳荷主任是山西省名中醫(yī)，山西省首批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。其認(rèn)為“月經(jīng)后期”和“月經(jīng)過(guò)少”雖不屬于同一婦科疾病，但腎虛精虧為兩種疾病相似的病因病機(jī)，根據(jù)中醫(yī)“異病同治”理論，提出補(bǔ)腎填精為治療月經(jīng)稀少的基本方法，方選歸腎丸，并聯(lián)合中藥調(diào)周法治療本病，治療效果滿意。

1 腎虛精虧為主要病機(jī)

月經(jīng)稀少相當(dāng)于中醫(yī)的“月經(jīng)后期”和“月經(jīng)過(guò)少”，其中月經(jīng)后期主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期推后7 d以上，甚至3～5個(gè)月一行者；月經(jīng)過(guò)少主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，經(jīng)量明顯少于既往，經(jīng)期不足2 d，甚或點(diǎn)滴即凈者，或經(jīng)量不足20 mL，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期以上者。二者往往同時(shí)存在［1］。郭鳳荷主任認(rèn)為，月經(jīng)的產(chǎn)生與腎氣的充盛有著密切關(guān)系，腎藏精，主生殖，天癸源于先天，藏之于腎。腎氣、天癸、沖任共同作用于胞宮，并在臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的協(xié)調(diào)作用下，使沖任二脈相資，血海按時(shí)充盈，故月經(jīng)來(lái)潮［2］。如《傅青主女科》中言：“經(jīng)水出諸腎?！薄澳I氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄?！保?］《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》亦云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸，以致或先或后，淋瀝無(wú)時(shí)。若不早治，漸而至于閉塞不通?！蹦I藏精，精能生血，血能化精，精血同源，相互資生，成為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。若先天稟賦不足，精氣未充，或房事多勞，或多產(chǎn)傷腎，或久病及腎，腎精虧耗，精血匱乏，沖任虧損，以致經(jīng)量漸少；精血匱乏，沖任氣血衰少，血海不能按時(shí)滿溢，月經(jīng)不能按時(shí)來(lái)潮而致月經(jīng)后期。故腎虛精虧是月經(jīng)稀少的重要病機(jī)。

2 補(bǔ)腎填精結(jié)合中藥調(diào)周為主要治法

郭鳳荷主任善用經(jīng)方驗(yàn)方，調(diào)治月經(jīng)稀少善用《景岳全書》中歸腎丸加減治療，以補(bǔ)腎貫穿始末。方中山萸肉、菟絲子、杜仲、枸杞子溫補(bǔ)肝腎、益精，使肝腎之精充盈。肝所藏之血充足，腎氣盛且化血功能正常，是天癸至、沖任血海充盈并按時(shí)滿溢的前提條件。當(dāng)歸、熟地黃均有補(bǔ)血之效；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，引血入血海，熟地黃滋陰養(yǎng)精血；當(dāng)歸補(bǔ)血其性主動(dòng)，能引血?dú)w經(jīng)；熟地黃補(bǔ)血，性主靜，守而養(yǎng)血，兩藥一靜一動(dòng)，互補(bǔ)所短。山藥健脾補(bǔ)氣、益腎養(yǎng)陰；茯苓健脾利水、養(yǎng)心寧神，兩藥均有健脾補(bǔ)氣之效，使氣血生化有源，同時(shí)還能防止熟地黃、山萸肉類補(bǔ)益精血藥物滋膩損傷脾胃。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益氣、健脾寧神、固沖養(yǎng)血之效。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，以補(bǔ)促通，如張景岳所說(shuō)：“欲以通之，無(wú)如充之。但使雪消則春水自來(lái)，血盈則經(jīng)脈自至，源泉混混，又孰有能阻之者？”符合腎虛精虧型月經(jīng)稀少的病機(jī)［4］。臨證中常結(jié)合女性月經(jīng)周期的腎氣消長(zhǎng)、氣血盈虧變化節(jié)律進(jìn)行周期性用藥，即經(jīng)后期用白芍、女貞子、墨旱蓮、石斛、黃精補(bǔ)腎陰、填精血；經(jīng)間期用雞血藤、玫瑰花、代代花補(bǔ)腎活血；經(jīng)前期用巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫腎暖宮，調(diào)乙癸，理沖任；月經(jīng)期用赤芍、紅花、川牛膝、益母草活血通經(jīng)。若兼有神疲乏力者，加黨參、黃芪健脾益氣；兼有小腹發(fā)冷者，加巴戟天、艾葉；煩躁易怒者，加陳皮、香附；體胖多痰者，加蒼術(shù)、半夏等。郭鳳荷主任在診治月經(jīng)稀少時(shí)常輔助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段以明確病情，如通過(guò)測(cè)定性激素了解性腺功能，B超檢查以了解子宮、卵巢的發(fā)育和病變，有宮腔手術(shù)史者可行宮腔鏡檢查以明確是否有宮腔粘連，辨證與辨病相結(jié)合，收效良好。

3 驗(yàn)案舉例

患者，女，32歲，已婚，孕5產(chǎn)1，于2018年2月9日就診。主訴：月經(jīng)延后、量少2年，患者14歲初潮，月經(jīng)周期30～33 d，經(jīng)期、經(jīng)量基本正常，2年前因人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)周期推后，40～60 d一行，月經(jīng)量明顯減少，用衛(wèi)生巾3～5片，經(jīng)色黯淡，質(zhì)稀，無(wú)塊，3～4 d即凈，經(jīng)行無(wú)腹痛。末次月經(jīng)：2018年2月6日，現(xiàn)周期第4日，月經(jīng)基本已凈，腰酸，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。婦科檢查：外陰為婚型；陰道暢；宮頸光滑；子宮前位，常大，活動(dòng)，無(wú)壓痛；雙附件（-）。2018年2月9日本院婦科B超檢查：子宮內(nèi)膜厚3 mm，余無(wú)異常；性激素檢查：促卵泡生成激素（FSH）6.70 mIU/mL，促黃體生成素（LH）7.02 mIU/mL，雌二醇（E2）30.04 ng/mL，孕酮（P）0.58 ng/mL，催乳素（PRL）0.68 ng/mL，睪酮（T）40.23 ng/d L；甲狀腺功能檢查正常。西醫(yī)診斷：月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少（腎精虧虛）。治則：補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。給予歸腎丸加減。組成：熟地黃12 g，淮山藥15 g，山萸肉10 g，當(dāng)歸12 g，枸杞子10 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，茯苓12 g，白芍12 g，干石斛15 g，黃精15 g，川續(xù)斷片15 g，懷牛膝15 g，炙甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑。二診：月經(jīng)周期第14日，上方去石斛、黃精，加雞血藤15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，補(bǔ)骨脂15 g。4劑，水煎服，每日1劑。三診：周期第28日，月經(jīng)仍未來(lái)潮，腰酸緩解，無(wú)口干、口苦等不適，上方白芍改赤芍，懷牛膝改川牛膝，加桃仁2 g，紅花9 g，干益母草30 g。7劑，水煎服，每日1劑。服藥后月經(jīng)于周期第38日來(lái)潮，量較前有所增加，腰酸明顯緩解，效不更方。

按語(yǔ)：本例患者孕5產(chǎn)1，清·沈金鰲所撰《婦科玉尺·胎前小產(chǎn)》云：“是知正產(chǎn)者，正如果中栗熟，其殼自開(kāi)，兩無(wú)所損。半產(chǎn)者，則猶之采斫新栗，碎其膚殼，損其皮膜，然后取得其實(shí)?！比斯ち鳟a(chǎn)術(shù)亦如未熟之栗而強(qiáng)取之，必然導(dǎo)致胞宮受損，然沖任二脈皆起于胞中，腎與胞宮相系又為沖任之本，人工流產(chǎn)術(shù)直接擾亂了腎、天癸、沖任、胞宮的生理功能，導(dǎo)致胞宮、胞脈受損，沖任阻滯，經(jīng)脈不暢，腎精耗損，以致經(jīng)行量少，周期推后［5］。腰為腎之府，腎精虧虛，故腰膝酸軟。治當(dāng)補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)?；颊叱踉\時(shí)為經(jīng)后期，故用歸腎丸加白芍、石斛、黃精、川續(xù)斷以加強(qiáng)補(bǔ)腎陰、填精血之效；腰酸不適明顯，加用川斷、懷牛膝以加強(qiáng)補(bǔ)腎健腰之效。二診為經(jīng)間期，上方去石斛、黃精等補(bǔ)陰之品，加雞血藤、巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂。三診為經(jīng)前期，故白芍改赤芍，懷牛膝改川牛膝，加桃仁、紅花、益母草以加強(qiáng)活血通經(jīng)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸可活血化瘀，促進(jìn)子宮血液循環(huán)，提高子宮內(nèi)膜血流灌注量；菟絲子、熟地黃、枸杞子、杜仲能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，調(diào)節(jié)雌、孕激素水平，使子宮內(nèi)膜在月經(jīng)前期更好地修復(fù)和增生，從而達(dá)到改善月經(jīng)周期、增多月經(jīng)量的效果［6］。