章巧琪，曾 潔

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海201900）

李東垣是金元四大家之一，創(chuàng)立了脾胃內(nèi)傷學(xué)說，該學(xué)說體系的理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點，認為內(nèi)傷病的形成是氣不足的結(jié)果，而氣之所以不足實由脾胃損傷所致?！镀⑽刚摗肥瞧⑽竷?nèi)傷學(xué)說的代表著作。李東垣認為脾胃生理功能首先強調(diào)人“以胃氣為本”，脾胃乃氣血生化之源，為元氣之本?！镀⑽刚摗吩疲骸罢鏆庥置獨猓讼壬砩珰庖?，非胃氣不能滋之，胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也?！保?］強調(diào)胃氣是生命的根本和動力，這是李東垣內(nèi)傷學(xué)說定格在脾胃學(xué)說的理論基礎(chǔ)。脾胃為升降之樞紐，氣機升降雖然與各臟腑均有關(guān)系，但總依賴于脾胃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”脾主升清，將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)上輸于心肺及頭目，通過心肺的作用化生氣血，營養(yǎng)周身；胃主降濁，胃氣降則水谷下行而無停滯積聚之患，脾胃升清降濁，升降有序，才能受納腐熟水谷，化生氣血以布全身。

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中言：“若不甚勞役，唯右關(guān)脾脈大而數(shù)，謂獨大于五脈，數(shù)中顯緩時一代也。如飲食不節(jié)，寒溫失所，則先右關(guān)胃脈損弱，甚則隱而不見，唯內(nèi)顯脾脈之大數(shù)微緩時一代也?！保?］可見右關(guān)脈異于其余五脈，辨證當從脾胃入手。

李東垣還提出了“陰火”的概念，“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外……唯陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉?！保?］陰火是在中氣不足的基礎(chǔ)上內(nèi)生而出的一種火熱邪氣，可見于上、中、下三焦及表里內(nèi)外任一部位。脾胃內(nèi)傷，陰火上沖的癥狀可見氣高而喘，身熱而煩，頭疼，發(fā)熱惡寒，或口渴不止，脈洪大。“氣虛陰火說”是李東垣的重大突破，臨證時既用黃芪、人參，又用黃芩、黃連、黃柏，明確表明元氣不足與內(nèi)傷火熱證并見時，補氣藥和瀉火藥可以同時應(yīng)用。

內(nèi)傷脾胃病的基本病機是氣虛無力升浮或下陷，陰火內(nèi)生。補中、升陽、瀉陰火是李東垣內(nèi)傷學(xué)說的三大治則，補中針對脾胃虛，升陽針對氣不升浮及下陷，瀉火針對陰火內(nèi)生。李東垣遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“勞者溫之”“損者益之”的原則，以黃芪、人參、甘草等甘溫之品為補充，根據(jù)“陷而舉之”之意，采用升麻、柴胡、葛根等以升陽，以黃連、黃芩、黃柏等瀉陰火，創(chuàng)立了補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯等甘溫補中、升陽瀉火之劑。

李東垣還認為，脾胃病隨四時氣候的變化，病情有所不同，治療時應(yīng)在基礎(chǔ)方上隨癥加減。如時在春令，風(fēng)濕相搏，一身盡痛，即于補中益氣湯中加羌活、防風(fēng)、升麻、蒼術(shù)等，以補中升陽，風(fēng)以勝濕；如病發(fā)夏季，暑傷胃氣，則以補中升陽為主，兼以清暑堅陰，可于補中益氣湯中加麥冬、五味子，以保肺清金、清暑而養(yǎng)氣陰；如病發(fā)于秋，以升陽益胃湯升脾陽、益肺氣；如病發(fā)冬日，“上熱如火，下寒如冰”，寒熱錯雜，可用神圣復(fù)氣湯。

筆者研讀《脾胃論》后深受啟發(fā)，根據(jù)李東垣內(nèi)傷學(xué)術(shù)思想，在臨床中對內(nèi)傷病進行鑒別，明顯提高了內(nèi)傷病的治療有效率，特別對泌尿系統(tǒng)疾病的治療有一定心得體會，現(xiàn)將典型醫(yī)案列舉如下。

（1）遺尿案 患者，女，62歲，2018年11月15日就診。自訴勞累后或咳嗽后即出現(xiàn)尿頻、遺尿，不能自控，渴喜溫飲，少氣懶言，體倦肢軟。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細無力。給予補中益氣湯加減治療。組成：黃芪15 g，黨參片15 g，白術(shù)15 g，陳皮5 g，升麻10 g，柴胡10 g，當歸10 g，甘草片5 g，金櫻子肉15 g，菟絲子15 g。服用7劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后上方再服7劑痊愈。

按語：胃為水谷之海，五臟六腑皆稟氣于胃，今脾胃氣虛，腎與膀胱所稟受者必少，其約束力必減弱，故小便不能自制而遺。予以補中益氣湯健脾益氣，佐以補腎，故可治愈。

（2）勞淋案 患者，女，64歲，2018年8月10日就診。自訴反復(fù)尿路感染3年，每遇勞累后即發(fā)，此次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴有小腹墜脹，陰部瘙癢，進食后脘腹脹滿，大便干結(jié)，既往有肛門脫出病史。舌淡紅，苔白膩，脈細無力。尿常規(guī)提示尿白細胞。診斷：尿路感染、勞淋。辨證：脾胃氣虛，濕熱下注。治以健脾益氣、清利濕熱。給予補中益氣湯加減治療。組成：黨參片15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，當歸10 g，升麻5 g，黃柏10 g，白茅根15 g，車前草15 g，滑石15 g，甘草片5 g，紫蘇梗10 g，香附10 g，陳皮5 g，火麻仁10 g。同時配合頭孢克肟片口服1周。服用7劑后尿頻、尿急、尿痛消失，小腹墜脹、陰部瘙癢、脘腹脹滿均好轉(zhuǎn)，尿白細胞轉(zhuǎn)陰。后繼續(xù)以上方加減服用2個月，諸癥消失，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)尿路感染。

按語：《靈樞·口問》中記載“中氣不足，溲便為之變”，指中焦脾氣虛下陷可引起二便異常。從“中氣不足”這一病機出發(fā)，應(yīng)用補中益氣、升陽舉陷之法。該患者每遇勞而發(fā)，且既往有脫肛病史，素體脾虛，脾虛運化水濕無權(quán)，濕邪內(nèi)蘊，阻滯氣機，內(nèi)生濕熱，下注膀胱，故尿頻、尿急、尿痛，陰部瘙癢。從“陰火”角度出發(fā)，該患者脾虛中氣不足為本，進而生陰火，表現(xiàn)為下焦?jié)駸?，故以補中益氣湯健脾理氣治本，佐以黃柏清熱燥濕，車前草、白茅根、滑石清利濕熱。

（3）水腫（糖尿病腎病）案 患者，男，36歲，2018年10月20日就診。糖尿病病史10余年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿1年余，診斷為“糖尿病腎病”，就診時雙下肢明顯凹陷性水腫，面色晦暗，乏力，納眠尚可，小便泡沫，大便干結(jié)。舌胖大，苔黃厚膩，脈弱無力。24 h蛋白尿9.54 g/24 h，白蛋白21 g/L，肌酐121μmol/L。辨證：脾腎氣虛，濕毒內(nèi)蘊。治以健脾益腎、利水消腫。組成：黃芪45 g，黨參片30 g，白術(shù)30 g，陳皮10 g，當歸10 g，防己10 g，芡實30 g，金櫻子肉30 g，玉米須30 g，車前草30 g，白茅根30 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，丹參30 g，蠶沙10 g，酒大黃10 g。服用2周后水腫較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用2個月后水腫完全消失，自訴泡沫尿較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查白蛋白25 g/L，尿蛋白（++）。

按語：“脾主運化水濕為樞，脾運障礙，清陽不能出上竅，濁陰不能出下竅，上下不通則必水腫”“脾病則下流乘腎”。該患者脾氣傷而不能化濕或外濕浸漬，脾受濕困而失其升降之職致三焦氣化失司，脾病不能制水則下注乘腎，致腎失開闔而出現(xiàn)水腫、蛋白尿等。方中黃芪、黨參、白術(shù)、薏苡仁、茯苓均量大而為君，具有健脾益氣之效；芡實、金櫻子、菟絲子、枸杞子固腎填精；陳皮、防己理氣行水；玉米須、車前草、白茅根利水消腫；酒大黃通腑泄?jié)?。全方標本共治，扶正祛邪，治療效果良好?/p>