王 希，王萬春

（1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌330006；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌330006）

黃褐斑的治療方法雖然很多，但其病因病機復雜，存在復發(fā)性，治療效果不甚理想。臨床應根據(jù)患者具體情況選擇多種治療手段，如中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合治療、內(nèi)治與外治結(jié)合、藥物與非藥物結(jié)合，多種治療方法可以從多方面干預色素的合成與分解，達到更佳的治療效果。

1 藥物治療

1.1 內(nèi)治法

（1）中醫(yī)藥治療 歷代醫(yī)家認為黃褐斑的發(fā)生與肝、脾、腎三臟及血瘀有關(guān)，故多以疏肝、健脾、補腎、活血化瘀辨證論治，且中藥可以影響人體的激素水平，降低體內(nèi)的血清雌二醇和卵泡刺激素，影響黃褐斑的生成。簡洪志等［1］運用疏肝化瘀湯治療女性黃褐斑35例，對照組口服維生素C、維生素E、氨甲環(huán)酸治療，結(jié)果顯示，治療組治療總有效率為91.43%，明顯優(yōu)于對照組的36.36%。劉麗等［2］運用歸脾湯化裁經(jīng)驗方治療脾虛型黃褐斑患者100例，對照組口服復方木尼孜其顆粒，且均使用氫醌乳膏和維A酸乳膏，結(jié)果顯示，治療組總有效率為86.00%，明顯高于對照組的73.00%，且治療后治療組的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、超氧化物歧化酶（SOD）顯著升高，丙二醛（MDA）顯著下降，說明其作用機制與調(diào)控機體VEGF、SOD、MDA水平相關(guān)。劉元君等［3］運用滋腎化瘀方治療黃褐斑40例，對照組口服維生素C治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率為82.50%，明顯高于對照組的52.50%。張艷麗［4］運用血府逐瘀湯加復方維甲酸霜治療黃褐斑伴月經(jīng)不調(diào)50例，對照組口服維生素C、維生素E并外用復方維甲酸霜，結(jié)果顯示，治療組總有效率為92.00%，對照組為56.00%，表明中醫(yī)藥治療黃褐斑療效肯定，值得臨床推廣。

（2）西醫(yī)治療 系統(tǒng)的全身用藥主要抑制黑色素形成，常用藥物有維生素C、維生素E、還原性谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸等。黃褐斑發(fā)生機制是體內(nèi)氧化與抗氧化平衡紊亂，一旦氧自由基形成過多或SOD活性降低，不足以清除生理狀態(tài)下的氧自由基，使其含量相對增加，氧化反應加劇，MDA含量升高，使黃褐斑形成。維生素C、維生素E是常用的抗氧化劑。維生素C可與酪氨酸酶銅離子結(jié)合，抑制多巴氧化為多巴醌，從而抑制黑色素的形成，同時可以還原多巴醌為多巴。維生素E為脂溶性維生素，可以在脂質(zhì)中發(fā)揮清除自由基的作用，與維生素C協(xié)同作用［5］，故臨床常兩者合用。谷胱甘肽與維生素一樣，作用于酪氨酸酶，抑制其活性，從而抑制黑色素的形成，同時谷胱甘肽上的巰基可與自由基結(jié)合，轉(zhuǎn)化為易代謝的酸性物質(zhì)，從而清除自由基［6］。谷胱甘肽和維生素具有協(xié)同作用，巫文云等［7］報道顯示谷胱甘肽聯(lián)合維生素C可以提高臨床療效，有效率達86.2%。

有文獻報道氨甲環(huán)酸的結(jié)構(gòu)與酪氨酸酶相似，兩者具有競爭拮抗作用，可減少黑色素的生成，但目前發(fā)病機制尚未明確［8］。紫外線照射也是黃褐斑發(fā)病原因之一，因紫外線可以合成纖溶酶原激活物，釋放花生四烯酸，其代謝產(chǎn)物前列腺素可刺激黑色素形成，而氨甲環(huán)酸可以作用于纖溶酶原，減少花生四烯酸的合成，從而抑制黑色素合成，達到治療黃褐斑的目的。

1.2 外治法

（1）全反式維A酸 維A酸是一種剝脫劑，可以使含有黑色素顆粒的表皮脫落而起到治療作用，同時維A酸也可作用于酪氨酸酶，降低其活性，減少黑色素向角質(zhì)形成細胞轉(zhuǎn)運，從而減少黑色素的形成［9］，故維A酸對表皮型效果較好，但其容易出現(xiàn)紅斑、脫屑等不良反應。裴賢淑等［10］外用迪維霜治療黃褐斑患者45例，治療總有效率為77.80%，明顯高于對照組的32.50%。

（2）氫醌 氫醌是目前公認的治療黃褐斑最有效的藥物之一，但其不良反應明顯，包括色素脫失不均、接觸性皮炎、外源性黃褐斑等，其臨床使用受到限制。氫醌結(jié)構(gòu)與酪氨酸酶相似，可競爭性拮抗其活性，減少黑色素的生成。同時氫醌可抑制黑色素細胞DNA和RNA復合體，剝蝕黑色素小體和破壞黑色素細胞［11］。研究發(fā)現(xiàn)，0.03%維A酸與0.03%氫醌是最優(yōu)搭配［12］。

（3）水楊酸 水楊酸是化學剝脫劑，可以加速皮膚更替，通過創(chuàng)傷表皮再形成祛除色素沉著和表皮損傷，濃度不同可以剝脫不同層次，包括淺層、中層、深層，剝脫可以使表皮和真皮重建，增強外用藥物的治療效果［13］?；瘜W剝脫更適用于淺膚色人群，更易耐受，深膚色人群容易出現(xiàn)炎癥性色素沉著或加重黃褐斑，在亞洲常與其他治療方法聯(lián)合使用，以減輕不良反應，提高臨床療效和患者滿意度［14］。

2 非藥物治療

2.1 針灸 《外臺秘要》中記載治療黃褐斑主張從腎論治，“照海，主面塵黑”；《醫(yī)學綱目》治療黃褐斑取胃經(jīng)穴和腎經(jīng)穴，說明古人已認識到黃褐斑與機體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血相關(guān)，并非只是局部的外在表現(xiàn)。張英［15］運用面針圍刺配合遠端穴位針刺治療黃褐斑，結(jié)果顯示，治療有效率高達98.82%。說明針灸可以改善局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，從而消除瘀滯之物。汪海燕等［16］運用面針圍刺配合特色蠟療治療黃褐斑68例，治療總有效率為98.50%，表明針刺可以改善局部血液循環(huán)，加強表皮的新陳代謝，從而加速吸收分解黑色素。

2.2 超聲波 臨床常使用超聲波導入維生素C、維生素E治療黃褐斑，維生素C、維生素E是抗氧化劑，可以清除體內(nèi)過多的氧自由基，而超聲波通過致熱作用、機械影響、對流運輸、空化效應等機制增強皮膚對藥物的滲透性，加強藥物的經(jīng)皮吸收，并加快血液循環(huán)，使藥物發(fā)揮更大療效，加速黑色素的分解和排泄。劉厚芳等［17］運用超聲波導入左旋維生素C聯(lián)合熊果苷B3精華液治療黃褐斑46例，治療總有效率為97.80%，說明超聲波導入法安全有效，值得臨床推廣。

2.3 光子嫩膚 光子的波長為400～1 200 nm，其原理為選擇性光熱作用和光化學作用，不會破壞正常皮膚，以皮膚中的黑色素為光子的作用靶點，當強脈沖光穿透皮膚，皮膚中的黑色素吸收光能并轉(zhuǎn)化為熱能，使組織中的黑色素顆粒破壞分解，一部分碎片表現(xiàn)為表皮黑痂，5～14 d自然脫落，一部分經(jīng)吞噬細胞吞噬轉(zhuǎn)運至體外。光子的光作用可以作用于皮膚的膠原層，促使膠原纖維和彈力纖維重新排列，恢復皮膚彈性和光澤［9］。治療后需立即冷敷面膜，減少熱能傳入，以減少熱能對周圍組織的損傷。劉洪波等［18］使用 WOOD燈先將患者黃褐斑分型，每例患者治療4～6次，治療結(jié)束1個月后評價臨床療效，發(fā)現(xiàn)表皮型有效率為87.50%，真皮型為28.00%，混合型為48.50%，說明光子適用于表皮型黃褐斑。

2.4 倍頻Nd：YAG激光（532 nm）和Q開關(guān)的Nd：YAG激光（1 064 nm） 激光的原理和光子原理類似，但激光的能量更強。Q開關(guān)的Nd：YAG激光（1 064 nm）通過壓縮激光脈寬，提高激光峰值功率，獲得短至10～9 ns的激光，明顯小于黑色素小體的熱弛豫時間0.5～1 us，因此僅選擇性破壞黑色素顆粒，不會破壞正常組織，巨大的能量作用在局部黃褐斑的黑色素細胞，使其發(fā)生破裂，由淋巴細胞和吞噬細胞代謝排出［19］。532 nm激光在皮膚中穿透深度較1 064 nm淺，適用表皮或真皮淺層的黃褐斑。李麗娜等［19］用Q開關(guān)的Nd：YAG激光（1 064 nm）聯(lián)合果酸治療黃褐斑，總有效率為88.90%，明顯高于激光組的55.60%和果酸組的57.41%。

2.5 點陣激光 點陣激光分為剝脫性和非剝脫性，其局灶性光熱作用原理最初由 MANSTEIN等［20］提出。與其他激光不同，點陣激光作用靶點為水，水吸收來自激光的能量，在皮損區(qū)形成多個柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，以此破壞皮損區(qū)的黑色素小體，且這種熱損傷可以激發(fā)創(chuàng)傷修復機制，通過周圍正常組織遷移修復受損的表皮，而黑色素小體的碎片會通過表皮在1周內(nèi)排出體外，整個過程皮膚組織的損傷肉眼不可見。趙晴等［21］用1 540 nm非剝脫點陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，總有效率為80.00%，高于激光組的47.06%和藥物組的51.52%，說明1 540 nm聯(lián)合氨甲環(huán)酸可以取得良好療效。

2.6 皮秒激光 皮秒激光是Q開關(guān)激光的一種，但其一個重要特點是脈寬很短，為皮秒級10～12 s，僅為Q開關(guān)的1/1 000，這個特點決定了皮秒激光的安全性和有效性，且光不會向四周發(fā)散而損傷周圍組織，能量更集中，將黑色素顆粒擊碎得更小。同時，激光會激發(fā)膠原纖維，促使細胞新生，可以起到美白嫩膚、淡化細紋等功效。皮秒作為一項新技術(shù)，還具有術(shù)中疼痛感低、術(shù)后恢復快、色素沉著發(fā)生率低的優(yōu)點［22］。夏栩瓊等［23］用755 nm翠綠寶石皮秒激光治療51例黃褐斑患者。治療前黃褐斑面積和嚴重指數(shù)（MASI）評分為（12.04±6.54）分，治療5次后，評分下降至（6.82±4.94）分；治療8周后隨訪，評分為（7.67±5.63）分，所有患者均未發(fā)生明顯不良反應。

3 小結(jié)

黃褐斑是臨床常見的損美性皮膚病，多見于女性，雖然黃褐斑的治療方法多樣，但其容易復發(fā)。因黃褐斑的發(fā)病機制復雜，可以從多個角度同時干預。目前臨床治療黃褐斑多趨向于聯(lián)合治療，如口服中藥內(nèi)調(diào)、外用藥物或激光物理治療，平時注意防曬，保持心情愉悅，多方兼顧，療效較好。