孫全凱

（遼寧省鐵嶺市昌圖縣中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112522）

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因所致的腦底部或者腦表面的血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜的一種疾病，臨床上分為自發(fā)性和外傷性兩種。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因有動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形、高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病、顱內(nèi)腫瘤等，其中又以動(dòng)脈瘤破裂出血最為常見，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的75%～80%[1]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科常見的急危重癥，雖然隨著顯微外科和血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)脈瘤的治療效果有顯著提高，但也有很多患者死亡。我科從2010年1月至2017年12月共出現(xiàn)23例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡患者，現(xiàn)對(duì)其死亡原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素，提出針對(duì)性防治策略，提高患者治療效果，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究患者共23例，其中男性15例，女性18例；年齡39～81歲，平均年齡（55.7±7.9）歲?；颊叨嘁詣×翌^痛、惡心嘔吐等主訴入院，嚴(yán)重者伴有不同程度的意識(shí)障礙。入院后Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)2例。動(dòng)脈瘤位置：前交通動(dòng)脈瘤7例，大腦前動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈瘤5例，后交通動(dòng)脈瘤3例，大腦后動(dòng)脈瘤3例，小腦上動(dòng)脈瘤1例，小腦下動(dòng)脈瘤2例，眼動(dòng)脈瘤1例。

1.2 方法：Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者入院后行頭CTA或者DSA檢查確定為動(dòng)脈瘤破裂出血，并根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、位置、形態(tài)等選擇手術(shù)方式和材料。拒絕手術(shù)和Ⅳ、Ⅴ級(jí)的患者予以對(duì)癥預(yù)防血管痙攣、止血、嚴(yán)格控制血壓、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、止痛等治療。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者病情平穩(wěn)后再行相關(guān)檢查和手術(shù)。對(duì)于顱內(nèi)大量出血甚至出現(xiàn)腦疝者要根據(jù)頭CT中出血形狀、位置等估計(jì)動(dòng)脈瘤位置，開顱清除血腫后找到破裂的動(dòng)脈瘤并夾閉。術(shù)后要嚴(yán)格遵照“3H”療法進(jìn)行治療，預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。統(tǒng)計(jì)患者死亡原因，分析其危險(xiǎn)因素并提出相應(yīng)的防治措施。

2 結(jié)果

保守治療組患者死亡16例，其中再出血死亡8例，腦梗死死亡5例，肺內(nèi)感染死亡2例，心肌梗死死亡1例。手術(shù)治療組患者死亡7例，其中再出血死亡3例，腦梗死死亡3例，肺內(nèi)感染死亡1例。

3 討 論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡原因較多，其中以動(dòng)脈瘤再次破裂出血、腦梗死最為常見。

3.1 動(dòng)脈瘤破裂再出血：無(wú)論患者是否接受手術(shù)，動(dòng)脈瘤破裂再出血是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡最常見的原因[2]。應(yīng)勇等[3]報(bào)道動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血第一次出血的病死率約35%，而第二次出血的病死率可高達(dá)80%，即使生存的患者，其致殘率也明顯高于第1次出血的患者。

動(dòng)脈瘤再次破裂出血可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三種。術(shù)前出血多發(fā)生在第一次出血的24 h內(nèi)，其原因多為患者出血后顱內(nèi)壓增高、頭痛及精神緊張等致使血管內(nèi)壓力瞬間增大所致，本研究再出血死亡的11例患者中10例病情加重前都有血壓升高表現(xiàn)，因此在治療過(guò)程中應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用降壓藥和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物嚴(yán)格控制血壓。手術(shù)夾閉或者栓塞是根治動(dòng)脈瘤、預(yù)防動(dòng)脈瘤再次破裂出血的最好方法，因此有人認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也是導(dǎo)致患者死亡的原因之一[4]。筆者認(rèn)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者應(yīng)盡早手術(shù)，而Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者應(yīng)先保守治療待患者病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。術(shù)中出血常見于介入栓塞手術(shù)中，表現(xiàn)為術(shù)中對(duì)比劑外滲、微導(dǎo)絲或者彈簧圈突出瘤體外，其原因一般認(rèn)為血管內(nèi)操作過(guò)程中微導(dǎo)絲、彈簧圈刺破瘤壁或者填塞過(guò)度撐破動(dòng)脈瘤所致，因此要選擇合適大小和硬度的彈簧圈，瘤內(nèi)操作要仔細(xì)輕柔，時(shí)刻注意微導(dǎo)管的張力和彈簧圈的阻力。本研究死亡的患者中，有1例患者術(shù)中見微導(dǎo)絲穿破瘤壁致使動(dòng)脈瘤再次破裂出血，雖用彈簧圈栓塞后不再出血，但患者術(shù)中出血較多，術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)明顯下降，最終死亡。術(shù)后出血一般認(rèn)為與動(dòng)脈瘤位置、術(shù)中是否夾閉完全、栓塞是否緊密及血管痙攣程度等有關(guān)，因此開顱手術(shù)應(yīng)充分暴露瘤頸，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，盡量避免出現(xiàn)術(shù)后動(dòng)脈瘤夾移位的發(fā)生，而介入手術(shù)可通過(guò)支架輔助將瘤頸盡量栓塞完全。

3.2 腦梗死：腦梗死也是動(dòng)脈瘤破裂出血后常見的并發(fā)癥之一。腦梗死的常見原因：①嚴(yán)重血管痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管出現(xiàn)不同程度的痙攣，嚴(yán)重者可閉塞，造成腦梗死。尼莫地平和法舒地爾是目前常用的抗血管痙攣藥物，要盡早應(yīng)用。②介入術(shù)中操作造成血管痙攣、急性血栓形成或者栓子脫落[5]。術(shù)中選擇質(zhì)地較軟的材料，操作輕柔，支架患者術(shù)后抗凝等能有效減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，雖應(yīng)用替羅非班后溶解，但術(shù)后再次出血腦梗死而死亡。

3.3 其他原因：有研究表明[6]動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率與Hunt-Hess分級(jí)正相關(guān)，本研究中Hunt-Hess分級(jí)高的患者病死率也明顯增高。另外，患者的年齡也與病死率有一定關(guān)系，這可能與高齡患者身體素質(zhì)差，容易出現(xiàn)其他器官的并發(fā)癥有關(guān)，同時(shí)高齡患者多選擇保守治療，增加了動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中死亡的60歲以上患者有14例，占總數(shù)的60.8%。

綜上所述，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的常見原因有動(dòng)脈瘤再次破裂出血、腦梗死和并發(fā)癥的發(fā)生，提高對(duì)危險(xiǎn)因素的重視程度，并做好相應(yīng)的預(yù)防和治療措施是降低患者病死率的關(guān)鍵。