尚海峰

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院普外科，遼寧 鞍山 114000）

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，其發(fā)病率約為13～45/10萬，其中約20%的急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎，病情極其危重，病死率可高達(dá)15%左右[1]。隨著重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究、損傷控制理念在外科界的推廣及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為治療重癥急性胰腺炎的重要手段之一。從2014年1月至2017年12月，我科通過微創(chuàng)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎患者23例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科從2014年1月至2017年12月收治的重癥急性胰腺炎患者為研究對象，所有患者影像學(xué)、生化指標(biāo)檢查及臨床表現(xiàn)均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性14例，女性9例；年齡27～71歲，平均年齡（37.2±5.9）歲。

1.2 方法：所有患者均采用禁食水、胃腸減壓、抑酶抑酸、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、抗感染等治療方法，嚴(yán)重者可予以呼吸機(jī)機(jī)械通氣、血液過濾等方法。先通過B超檢查，避開腹腔臟器和大血管，定位腹腔積液離腹壁最近處為穿刺點(diǎn)，局麻后用配套的穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，待有腹水流出后拔出穿刺針，置入導(dǎo)絲，外接引流袋。如果腹腔積液量較多且離腹壁較近時可局麻下切一小口置入引流管沖洗引流。等到胰腺周圍的壞死組織與正常組織邊界清晰后，根據(jù)患者具體情況選擇腹腔鏡或者腎鏡將胰腺壞死組織徹底清除并置管引流。選用腹腔鏡者全麻后，在臍上緣切1 cm切口，置入腹腔鏡，再在劍突下和左右鎖骨中線肋緣下分別切3 cm左右切口，置入操作鉗、電凝、吸引器等器械，分離粘連組織，打開胃結(jié)腸韌帶，向上提起胃后暴露胰腺，切開胰腺被膜，清除壞死組織，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔后置管引流；選用腎鏡者取腹膜后入路，全麻后通過B超在左側(cè)腋中線和髂嵴之間找到最佳切口位置切一約1.5 cm切口，鈍性分開肌肉后進(jìn)入腹膜后間隙，打開積液腔壁，待積液自行流出后置入腎鏡徹底清除胰腺壞死組織，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔后置管引流。術(shù)后一定要保持引流管通暢，并定期沖洗腹腔，根據(jù)恢復(fù)情況及時拔除引流管。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后血、尿淀粉酶及白細(xì)胞數(shù)顯著下降。

術(shù)后器官功能衰竭1例，消化道瘺2例，死亡1例，其余患者恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，病死率為4.3%。

患者平均住院天數(shù)為（27.6±8.5）d，平均費(fèi)用為（16542.8±6451.2）元。

3 討 論

一般認(rèn)為，膽道疾病、暴飲暴食、酗酒及高血脂是引起急性胰腺炎的重要原因，其中在大多數(shù)國家膽道疾病是引起急性胰腺炎的首要病因[2]。據(jù)統(tǒng)計[3]約65%的人膽總管和胰管共同開口于十二指腸壺腹部，一旦出現(xiàn)膽道疾病致使壺腹部梗阻，膽囊收縮后膽管內(nèi)壓力升高，膽汁就會通過共同的通道逆流進(jìn)胰管，激活胰酶原，引起胰腺自身消化導(dǎo)致胰腺炎。胰腺局部病變引起全身過度炎性反應(yīng)，使毛細(xì)血管滲透壓增高，大量液體外滲到胰腺周圍及第三間隙，循環(huán)血量急劇減少，出現(xiàn)組織器官灌注不足，若病情進(jìn)一步加重，胰腺局部和全身炎性反應(yīng)失控，患者會出現(xiàn)多個組織器官嚴(yán)重缺氧、腹腔壓力持續(xù)升高、腸道菌群移位等，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、休克等[4]，此時需要手術(shù)治療以挽救患者生命。手術(shù)目的在于緩解腹腔高壓，逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性加重的多器官功能障礙[5]。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口較大，術(shù)中操作使腹腔內(nèi)環(huán)境受到干擾，破壞了機(jī)體的自我防御功能，容易加速病情的惡化。有研究表明[6]，手術(shù)切口越大，手術(shù)時間越長，腹腔內(nèi)操作越多，患者術(shù)后恢復(fù)越差。相對而言，手術(shù)切口小，操作簡單的微創(chuàng)手術(shù)，能盡可能的減少手術(shù)損傷，縮短手術(shù)時間，能更好的提高患者的預(yù)后，減少患者的住院時間和費(fèi)用。熊翔[7]等提出重癥急性胰腺炎的手術(shù)應(yīng)將給炎性滲出以出路，降低腹腔壓力，減少手術(shù)創(chuàng)傷為治療原則。由此可見，重癥急性胰腺炎的手術(shù)重點(diǎn)在于充分引流腹腔積液，降低腹腔壓力，祛除腹腔內(nèi)有毒物質(zhì)。操作簡單、創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù)，不僅能起到引流腹腔積液降低腹腔壓力的作用，還能減少對胰腺微循環(huán)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的破壞，在重癥急性胰腺炎的治療中起著不可替代的作用。

本組研究中，通過微創(chuàng)手術(shù)治療的重癥急性胰腺炎患者術(shù)后并發(fā)癥（13.0%）、病死率（4.3%）、住院時間和費(fèi)用明顯低于有關(guān)報道的開腹手術(shù)患者，值得臨床推廣應(yīng)用。