張 偉

（遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

新生兒胃穿孔是少見(jiàn)而嚴(yán)重的疾病，病死率很高。如能早期診斷和及時(shí)正確治療可以挽救許多新生兒的生命[1]。手術(shù)是治療胃穿孔唯一有效的方法。由于此類患兒術(shù)前均存在不同程度的休克、感染等情況，加上手術(shù)、麻醉等刺激，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，為使患兒能夠順利地渡過(guò)手術(shù)的危險(xiǎn)期，提高治愈率，做好圍術(shù)期護(hù)理尤為重要[2]。我院于2017年1月～12月共收治新生兒胃穿孔患兒4例，通過(guò)準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)的手術(shù)及專業(yè)、精心護(hù)理，其中3例患兒痊愈、1例患兒好轉(zhuǎn)后簽字出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病歷資料

本組患兒，男1例，女3例，早產(chǎn)兒3例，孕32+6周～36+4周，其中3例因早產(chǎn)兒入住NICU，入院當(dāng)天～2 d轉(zhuǎn)入小兒外科，1例生后2 d入住小兒外科，體質(zhì)量1.8～3.0 kg，均為進(jìn)乳后出現(xiàn)嘔吐，腹脹，腹部X線檢查提示消化道穿孔或高位腸梗阻。4例患兒均確診后3 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，4例患兒均行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，腹腔清拭術(shù)，1例患兒穿孔直徑0.2 cm，余3例患兒穿孔直徑5～10 cm，1例患兒合并環(huán)狀胰腺，同時(shí)行十二指腸菱形吻合術(shù)。術(shù)后置新生兒輻射保溫臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗炎、支持等治療。1例患兒給予氣管插管呼吸機(jī)支持，4例患兒均于術(shù)后第2～7天開(kāi)始排便，術(shù)后第7天腸功能恢復(fù)較好，拔除胃管，試進(jìn)溫水，無(wú)腹脹、嘔吐改喂母乳。術(shù)后第14～40天出院，其中3例患兒治愈，1例患兒好轉(zhuǎn)。出院時(shí)體質(zhì)量1.86～3.7 kg。住院時(shí)間14～41 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理：本病一經(jīng)診斷，必須立即積極手術(shù)治療?；純褐幂椛淦脚_(tái)保暖，以維持正常體溫，禁食水，胃腸減壓減輕腹脹，緩解呼吸壓力，患兒取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸。密觀察病情變化，完善術(shù)前準(zhǔn)備。4例患兒均于確診后3 h內(nèi)急診手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 感染防控：手術(shù)完畢直接送患兒于NICU治療及護(hù)理。病情平穩(wěn)后返回小兒外科病房。因患兒多為早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)海挚沽Φ?，放置于單?dú)房間，減少陪護(hù)人員并相對(duì)固定，減少探視，病房每日空氣消毒一次、開(kāi)窗通風(fēng)二次，注意保護(hù)患兒，輻射保溫臺(tái)每日專人消毒液擦拭消毒一次，嬰兒用品保持清潔干燥，消毒后使用，床旁放置手消液，護(hù)理前后注意手衛(wèi)生，防止交叉感染。

2.2.2 輻射保溫臺(tái)護(hù)理：術(shù)后患兒需注意保暖，新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，易受周圍環(huán)境溫度影響，溫度過(guò)低易出現(xiàn)硬腫癥?；純褐糜谳椛浔嘏_(tái)，既能起到保暖作用，又能方便治療護(hù)理。所有操作盡量在保溫臺(tái)上完成。監(jiān)測(cè)患兒體溫，根據(jù)患兒體溫情況，調(diào)節(jié)輻射保溫臺(tái)溫度，使溫度維持在30～34 ℃，相對(duì)濕度在65%～75%，術(shù)后患兒體溫保持在36.5～37.5 ℃。體溫過(guò)高時(shí)，可采取物理降溫、調(diào)低保溫臺(tái)溫度，必要時(shí)關(guān)閉保溫臺(tái)?；純盒g(shù)后體溫保持在36.3～37.5 ℃。

2.2.3 呼吸道護(hù)理：患兒術(shù)后置平臥位，肩部墊軟枕，打開(kāi)呼吸道，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，床旁備吸痰器。嚴(yán)密觀察呼吸變化。并監(jiān)測(cè)血氧變化，當(dāng)患兒出現(xiàn)血氧值下降，或呼吸節(jié)律改變、口周發(fā)紺時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。4例患兒其中1例行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸2 d后下機(jī)，余3例患兒均行鼻導(dǎo)管低流量吸氧，，氧流量0.5 L/h，呼吸平穩(wěn)。1例患兒術(shù)后第2天患兒嘔吐少量黃色胃內(nèi)容物，清理呼吸道，并給予低流量吸氧2 h后好轉(zhuǎn)。

2.2.4 胃腸減壓護(hù)理：患兒入院后即禁食水，行持續(xù)胃腸減壓，減輕胃腸道的張力，避免加重胃穿孔及促進(jìn)術(shù)后吻合口及切口的愈合。胃管留置時(shí)間較長(zhǎng)，留置期間固定非常重要，尤其術(shù)后更應(yīng)避免胃管脫落，如胃管不慎脫落，應(yīng)立即通知醫(yī)師，禁止護(hù)士自行將胃管重新插入，防止發(fā)生胃吻合口屢。留置期間保持胃腸減壓通暢，同時(shí)準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。必要時(shí)可用注射器緩慢抽吸，患兒術(shù)后早期引流液為少量咖啡色液體，后均為談黃色胃內(nèi)容物，胃腸減壓期間應(yīng)注意如引流出大量鮮血，立即通知醫(yī)師處理，胃腸減壓留置時(shí)間為7～10 d，患兒腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔出胃管。

2.2.5 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持及飲食護(hù)理： 外科患兒的營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療過(guò)程中一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)，營(yíng)養(yǎng)狀況的變化直接關(guān)系到患兒對(duì)手術(shù)的耐受性和預(yù)后[3]。本組患兒禁食7～9 d，時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力低，所以腸外營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確記錄患兒每日出入量。根據(jù)病情給予濾白紅細(xì)胞懸液、血漿、白蛋白支持治療，提高機(jī)體免疫治療。輸注過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化，注意不良反應(yīng)發(fā)生。本組患兒均于術(shù)后第2天開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。根據(jù)患兒的病情、體質(zhì)量、體液丟失量計(jì)算營(yíng)養(yǎng)液的總量，應(yīng)用氨基酸、脂肪乳、水溶性維生素、脂溶性維生素。選擇粗、直的頭皮靜脈進(jìn)行靜脈留置，運(yùn)用輸液泵根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)輸注速度，期間密切觀察患兒留置局部有無(wú)疼痛、紅腫、滲漏現(xiàn)象，防止靜脈炎發(fā)生?；純盒g(shù)后第2～3天開(kāi)始肛門排氣排便、均未出現(xiàn)腹脹、術(shù)后7～10 d拔出胃管，術(shù)后7 d少量進(jìn)水，無(wú)嘔吐后遵醫(yī)囑開(kāi)始少量母乳喂養(yǎng)。期間觀察腹部情況及大便性狀，有無(wú)嘔吐，根據(jù)患兒耐受情況可從少量多次逐漸過(guò)渡到正常量母乳喂養(yǎng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。喂奶后給予患兒拍背以排出胃內(nèi)氣體或?qū)㈩^肩部墊高30°，防止誤吸。喂養(yǎng)期間觀察患兒情況，如出現(xiàn)嘔吐、腹脹等情況，通知醫(yī)師，根據(jù)患兒情況禁食水或適當(dāng)延長(zhǎng)喂養(yǎng)間隔時(shí)間。本組患兒進(jìn)食后均未出現(xiàn)上述情況，排便正常，體質(zhì)量增長(zhǎng)良好。

2.2.6 腹部切口護(hù)理：患兒術(shù)后即使用腹帶對(duì)切口進(jìn)行保護(hù)。但應(yīng)注意松緊適度，避免過(guò)緊影響呼吸，過(guò)松不能起到保護(hù)作用。腹帶采用消毒軟布，增加患兒舒適感，保護(hù)患兒皮膚，污染及時(shí)更換，密切觀察患兒切口敷料情況，觀察敷料是否干燥、有無(wú)滲血滲液，發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)師給予更換。術(shù)后盡量減少患兒哭鬧，對(duì)哭鬧嚴(yán)重的患兒，應(yīng)查明原因，去除以減輕其哭鬧，禁食水期間可使用安慰奶嘴安撫患兒，避免切口張力減輕腹脹。也可用手臂伸入患兒身體下方輕輕搖晃患兒，安撫患兒，避免切口易裂開(kāi)。術(shù)后3 d、7 d、14 d換藥，2例患兒切口愈合良好，清潔無(wú)滲出、無(wú)紅腫。2例患兒術(shù)后第3天出血切口裂開(kāi)，給予康復(fù)新液濕敷，1例患兒經(jīng)處理后切口愈合，1例患兒切口1 cm×0.3 cm哆開(kāi)，出院囑其及時(shí)給予切口換藥，保持切口清潔干燥。

2.2.7 出院指導(dǎo)：本組患兒住院14～41 d，3例患兒痊愈出院。1例患兒好轉(zhuǎn)后，因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題簽字出院。出院后囑注意合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，給予喂養(yǎng)指導(dǎo)，注意體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)情況。1～2周隨訪，完善聽(tīng)力篩查、視網(wǎng)膜病變檢查，適時(shí)預(yù)防接種。

3 體 會(huì)

隨著新生兒外科的發(fā)展，新生兒監(jiān)護(hù)水平、手術(shù)及麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，新生兒胃穿孔的存活率已有很大提高[4]。而早期診斷、及時(shí)手術(shù)、準(zhǔn)確營(yíng)養(yǎng)、精心護(hù)理是提高新生兒胃穿孔患兒治愈成功的關(guān)鍵。而術(shù)后的護(hù)理及出院后喂養(yǎng)尤為重要。