Saposnik G,Barinagarrementeria F,Brown RD Jr 等代表美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)和流行病學(xué)與預(yù)防委員會(huì)

吉康祥 吳川杰 吳隆飛 吳雅麗 徐耀銘 孟然 段建鋼 吉訓(xùn)明 譯

(接第8期)

4 管理與治療

4.1 急性期管理與治療

為解決成人CVT的治療問題，我們使用下列主題詞檢索了PubMed:“cerebral vein thrombosis” or “cerebral venous thrombosis” or “sinus thrombosis” and “randomized trial”，“cerebral vein thrombosis” or “cerebral venous thrombosis” or “sinus thrombosis” and “treatment guideline”，并對(duì)檢出文獻(xiàn)進(jìn)行回顧。此外，我們回顧了Cochrane協(xié)作組[161]、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)[162-163]、歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)盟[164]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南聲明。次要數(shù)據(jù)來源包括所審查文獻(xiàn)的引文列表和具有“治療-結(jié)果”聯(lián)系的隊(duì)列研究。圖4展示了CVT患者的診斷和管理的簡(jiǎn)要流程。

4.2 機(jī)構(gòu)設(shè)置

組織化醫(yī)療被定義為由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)基于當(dāng)前最佳實(shí)踐證據(jù)的管理方案實(shí)施具協(xié)作性、高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效性和成本-效益的醫(yī)療[165]。按照卒中單元試驗(yàn)的模式，組織化卒中醫(yī)療的最重要組成部分是卒中神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師的評(píng)估、入住有專業(yè)卒中護(hù)理的卒中單元、物理治療以及職業(yè)治療[166-169]。組織化醫(yī)療是降低急性卒中后病死率和患病率的有效干預(yù)措施之一[166-167]。研究報(bào)道，卒中單元可有效減少卒中后1年的病死率、殘疾率和住院治療時(shí)間，而這些獲益均獨(dú)立于年齡、性別、卒中嚴(yán)重程度和卒中亞型之外[167，169-170]。

CVT是一種少見但具有潛在致命性的卒中病因?；谧渲袉卧t(yī)療的一般性結(jié)果，借助卒中單元對(duì)CVT患者進(jìn)行最初階段的管理是合理的，可優(yōu)化醫(yī)療及最小化并發(fā)癥，并且可根據(jù)需要引入其他專家指導(dǎo)抗凝治療。

4.3 初始抗凝治療

CVT的抗凝治療有幾個(gè)基本理由，即防止血栓增長(zhǎng)，促進(jìn)血管再通，預(yù)防DVT或肺栓塞。但隨之而來的是爭(zhēng)議，因CVT多存在腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化或腦出血，可使抗凝治療復(fù)雜化。對(duì)CVT的觀察性研究和臨床隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)[10，84，136，171-181]簡(jiǎn)要概括在表5中。

目前，有2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了抗凝治療與安慰劑或開放對(duì)照對(duì)CVT患者的療效和安全性，這2項(xiàng)試驗(yàn)共79例患者[171-172]。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)為20例患者，將普通肝素與安慰劑進(jìn)行對(duì)照，普通肝素經(jīng)劑量調(diào)整，活化部分凝血活酶時(shí)間達(dá)治療前水平的2倍[171]。該研究使用肝素3 000 U，靜脈推注后連續(xù)靜脈滴注，主要結(jié)果是于治療3個(gè)月時(shí)進(jìn)行CVT嚴(yán)重程度評(píng)分，包括對(duì)頭痛、局灶性癥狀、癲癇發(fā)作和意識(shí)水平的評(píng)估；次要結(jié)果是腦出血。該研究計(jì)劃納入60例，但納入20例后，因治療獲益試驗(yàn)被提前終止。隨訪3個(gè)月時(shí)，使用肝素治療的10例患者中，8例完全恢復(fù)，2例仍有輕微神經(jīng)功能缺損癥狀，均未發(fā)生腦出血；使用安慰劑的10例患者中，1例完全恢復(fù)，6例仍有輕微神經(jīng)功能缺損，3例死亡，包括發(fā)生腦出血者2例、未確診的肺栓塞患者1例。另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)納入了59例患者，比較了根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整劑量的那屈肝素鈣注射液[抗凝血因子Xa 180 U/(kg·d)，分2次，皮下注射]與安慰劑組，共治療3周，隨機(jī)分至那屈肝素組的患者繼續(xù)口服抗凝治療3個(gè)月(無安慰劑對(duì)照)[172]。該研究在前3周內(nèi)采用盲法，隨后開放標(biāo)簽。主要結(jié)果是日常生活活動(dòng)評(píng)分、牛津卒中殘障量表評(píng)分和死亡；次要終點(diǎn)是癥狀性顱內(nèi)出血和其他部位嚴(yán)重出血。在治療3個(gè)月時(shí)，那屈肝素組有13.0%的患者結(jié)局不良，安慰劑組為21.0%(治療差異有利于那屈肝素)。兩組均未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血(那屈肝素組有1例非致命性出血，安慰劑組有1例致死的未確診肺栓塞)。治療3個(gè)月后，6例(12.0%)那屈肝素治療患者和8例(28.0%)安慰劑組患者完全恢復(fù)。

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，抗凝治療與安慰劑在預(yù)后不良方面的差異趨勢(shì)提示抗凝治療有利于改善預(yù)后，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的OR值為0.33[161]。

第3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)共納入了57例產(chǎn)褥期CVT女性，并排除頭部CT顯示出血患者，對(duì)其抗凝治療采取皮下注射肝素5 000 IU/6 h，劑量調(diào)整至活化部分凝血活酶時(shí)間為基線的1.5倍，維持至少產(chǎn)后30 d。對(duì)該結(jié)果的評(píng)估未采用盲法，對(duì)照組有3例患者死亡或殘留偏癱，而肝素治療組未發(fā)生死亡或偏癱[182]。

對(duì)于CVT伴腦出血患者，即使未用抗凝治療，不良結(jié)局也與出血相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)那屈肝素的試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，該試驗(yàn)中共6例患者死亡，全部發(fā)生在治療前頭部CT上顯示有出血的29例患者中，無一例死亡歸因于新的或擴(kuò)大的出血。這29例患者均等地分配至兩個(gè)治療組。因此，腦出血與病死率密切相關(guān)，但與治療后腦出血無關(guān)[172]。其他研究表明，CVT抗凝治療后腦出血發(fā)生率很低[171，175]。

對(duì)于存在抗凝主要禁忌證的特殊情況(如近期大出血)，臨床醫(yī)師須根據(jù)臨床情況權(quán)衡抗凝的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。在這些情況下，對(duì)于一般的靜脈血栓形成，咨詢抗凝治療方面的專家可能是合理的。在全劑量抗凝治療被認(rèn)為安全之前，如果可能的話可以考慮低強(qiáng)度的抗凝，或許要好于完全不抗凝。

4.4 觀察性研究的數(shù)據(jù)

關(guān)于CVT抗凝治療有多項(xiàng)觀察性研究，包括前瞻性和回顧性，大多來自單中心數(shù)據(jù)。并非所有研究均針對(duì)抗凝治療的探討，因?yàn)槎囗?xiàng)研究中大多患者在診斷時(shí)接受了靜脈普通肝素或低分子量肝素治療，最終使用了維生素K拮抗劑，且病死率較低，通常<10.0%，死亡常因潛在疾病(如癌癥)而非CVT，并且很少由于顱內(nèi)出血所致。大多患者的神經(jīng)功能完全恢復(fù)，極少患者發(fā)生殘疾[10，136，175-178]。數(shù)據(jù)總結(jié)在表5中。

在一項(xiàng)對(duì)102例CVT患者的回顧性研究中，43例有腦出血，其中27例(62.8%)接受了劑量調(diào)整靜脈肝素治療，包括4例死亡(14.8%)，14例(51.9%)完全恢復(fù)。在13例未接受肝素治療的患者中，病死率較高(69.0%)，良好結(jié)局較少(僅3例患者完全恢復(fù))[171]。

迄今為止最大的研究是ISCVT研究，該研究納入了21個(gè)國(guó)家89個(gè)中心的624例患者。大多患者接受了起始抗凝治療，16個(gè)月內(nèi)病死率為8.3%，79.0%的患者完全恢復(fù)[改良Rankin量表(mRS)評(píng)分0～1分]，10.4%的患者輕至中度殘疾(mRS評(píng)分2～3 分)，2.2%的患者仍嚴(yán)重殘疾(mRS評(píng)分4～5 分)[10]。未接受抗凝治療的患者例數(shù)很少，故無法充分探討抗凝治療與預(yù)后的相關(guān)性。CVT患者采用抗凝治療后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)范圍為0～5.4%[136，171，181，183]。

總之，來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的有限數(shù)據(jù)加上關(guān)于CVT接受抗凝治療后結(jié)局和出血并發(fā)癥的觀察性研究的數(shù)據(jù)支持抗凝治療在CVT治療中的作用，無論治療前是否存在顱內(nèi)出血?？鼓委熕坪醢踩行?。寫作小組已達(dá)成共識(shí)，支持抗凝治療在CVT治療中的作用。如果給予抗凝治療，則無研究結(jié)果顯示調(diào)整劑量的普通肝素或低分子肝素在CVT結(jié)局方面存在差異。然而，在DVT或肺栓塞情況下，最近對(duì)22項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析結(jié)果顯示，低分子肝素在嚴(yán)重出血、血栓并發(fā)癥和死亡方面的風(fēng)險(xiǎn)均較低[184]。

4.5 其他治療

4.5.1溶栓治療：雖然CVT患者的神經(jīng)功能可通過抗凝治療恢復(fù)，但9.0%～13.0%的患者抗凝治療后預(yù)后不良。單純抗凝治療不能溶解大范圍的血栓，即使在肝素治療期間病情也可能惡化[2，6，10，74，84，95，164，170，172，185-191]。不完全再通或持續(xù)血栓形成可解釋該現(xiàn)象，單純抗凝治療情況下，CVT的部分或完全再通率為47%～100%[110，178，192-194]。

大多數(shù)3～6個(gè)月部分或完全再通的研究樣本量較小。包括114 例CVT患者的4項(xiàng)研究結(jié)果顯示，3～6個(gè)月時(shí)部分或完全再通率為82.5%(94/114)[110，178，192-193]。接受溶栓治療患者的再通率可能更高[14]。通常，如果抗凝治療后病情仍惡化，或在采取其他治療措施后顱內(nèi)高壓仍控制不滿意，則可使用溶栓治療。

已經(jīng)有許多關(guān)于侵入性方法治療CVT的報(bào)道，包括直接的導(dǎo)管藥物溶栓和直接的機(jī)械取栓和(或)聯(lián)合藥物溶栓。尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將這些干預(yù)措施與抗凝治療比較或相互間比較，因此無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持這些干預(yù)措施。大多證據(jù)均是基于小樣本量病例系列或個(gè)案報(bào)告。

4.5.2直接導(dǎo)管溶栓：在直接導(dǎo)管溶栓中，通過鞘管或?qū)б龑?dǎo)管將標(biāo)準(zhǔn)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲輸送至血栓形成的靜脈竇。借助導(dǎo)絲的局部操作，可增加血栓與溶栓藥物的接觸面積，潛在地減少了溶栓藥物的使用劑量[61，113，131，150，170，188，192，195-205]。

在美國(guó)的一項(xiàng)回顧性多中心研究中，182例患者中有27例(14.8%)接受了血管內(nèi)溶栓治療，10例患者同時(shí)正在接受抗凝治療，26例患者(96.3%)實(shí)現(xiàn)再通，4例患者發(fā)生顱內(nèi)出血，1例患者(3.7%)死亡。

一項(xiàng)對(duì)169例接受局部溶栓治療的CVT患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，對(duì)于重癥CVT患者局部溶栓可能是有益的，溶栓可減少重癥患者的病死率，溶栓后17.0%的患者發(fā)生顱內(nèi)出血，5.0%的患者出血與臨床惡化相關(guān)[206]。

4.5.3機(jī)械取栓或局部溶栓：(1)球囊輔助取栓或局部溶栓。盡管進(jìn)行了全身靜脈溶栓或局部溶栓，但靜脈竇血栓可能持續(xù)存在。球囊輔助溶栓可能更有效，因?yàn)榕蛎浀那蚰铱蓽p少術(shù)中溶栓藥物連續(xù)沖洗，潛在地減少了所需的溶栓藥物的劑量、出血的發(fā)生以及手術(shù)時(shí)間[74，207-208]，也可在局部溶栓之前使用球囊對(duì)血栓進(jìn)行一定程度的處理[112，209]。(2)導(dǎo)管取栓。對(duì)于局部溶栓后仍有廣泛血栓的患者，可考慮通過血流動(dòng)力學(xué)裝置來取栓。AngioJet裝置的導(dǎo)管頭端可噴射高速等滲鹽水，通過文丘里效應(yīng)而實(shí)現(xiàn)流體動(dòng)力學(xué)溶栓作用。血栓被破壞并被引導(dǎo)至裝置的第2個(gè)腔。很少發(fā)生靜脈竇壁的穿孔，其發(fā)生率是未知的，其在小樣本病例系列中有被報(bào)道。當(dāng)部分再通后即移除裝置，然后另外通過微導(dǎo)管溶栓，或許可避免穿孔[187，189，193，198-199，201-202，210-211]。Merci取栓裝置也被用于清除腦靜脈系統(tǒng)血栓，其同樣需將導(dǎo)管置入靜脈竇。小的開塞螺旋形裝置通過導(dǎo)管的尖端前進(jìn)至血栓中，然后將抓住的血栓緩慢拉回導(dǎo)管。同樣，該裝置可用于部分再通，然后進(jìn)行普通微導(dǎo)管溶栓以避免損傷硬腦膜竇的管壁或小梁[195]。如上所述，現(xiàn)有的證據(jù)是個(gè)案報(bào)道。Penumbra系統(tǒng)是新一代取栓裝置，可用于破碎和抽吸血栓，其使用再灌注導(dǎo)管，抽吸血栓的同時(shí)將切割導(dǎo)絲通過導(dǎo)管送入并破碎目標(biāo)血栓。目前僅有個(gè)例報(bào)道證明其有效性[212]。使用Penumbra系統(tǒng)治療CVT的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能類似于Merci和AngioJet系統(tǒng)。

4.5.4外科手術(shù)：隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)于靜脈血栓形成的作用越來越有限，很少需要外科手術(shù)取栓，但如果最大化藥物治療后仍發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能惡化或視力惡化，或許可考慮[213-214]。

在最近的一項(xiàng)回顧性研究中，13例重癥CVT患者接受了去骨瓣減壓手術(shù)，其中11例(84.6%)獲得了良好預(yù)后(mRS評(píng)分<3分)[215]。如果大的靜脈性梗死病灶導(dǎo)致顯著的顱內(nèi)壓升高，去骨瓣減壓手術(shù)作為一種挽救生命的措施可能是需要的。同樣，大的血腫盡管少見但若伴進(jìn)行性嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，也可能需要考慮行外科手術(shù)清除。

綜上，只有病例報(bào)告和小樣本病例系列研究支持使用直接靜脈竇溶栓和血管內(nèi)治療。如果抗凝治療后仍出現(xiàn)臨床惡化，或因靜脈性梗死或腦出血導(dǎo)致顯著占位效應(yīng)而對(duì)標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療無效，則可考慮這些介入技術(shù)。

4.5.5阿司匹林：無對(duì)照試驗(yàn)或觀察性研究直接評(píng)估阿司匹林在CVT管理中的作用。

4.5.6激素：類固醇激素可通過減輕血管源性水腫在CVT中起作用，但類固醇可能會(huì)增加高凝狀態(tài)。在ISCVT的624例患者中進(jìn)行的一項(xiàng)匹配的病例對(duì)照研究中，150例患者接受了類固醇激素治療(由患者的治療醫(yī)師決定是否給予類固醇激素)，然后與150例未經(jīng)激素治療的但匹配了不良結(jié)局預(yù)測(cè)因素的患者進(jìn)行比較。因此，接受類固醇治療的患者與對(duì)照組有相似的特征，除了更可能有血管炎以外。在6個(gè)月時(shí)，激素治療具有更高的死亡和依賴風(fēng)險(xiǎn)，并且在排除血管炎、惡性腫瘤、炎性疾病和感染患者之后結(jié)果仍然如此。在頭部CT或MRI上有腦實(shí)質(zhì)性損傷患者中，接受激素治療的患者死亡或依賴的幾率是無激素治療患者的4.8倍。使用不同分析方法進(jìn)行敏感性分析，得出的結(jié)果是相似的[216]。

4.5.7抗生素：局部感染(如中耳炎、乳突炎)和系統(tǒng)性感染(如腦膜炎、敗血癥)可能并發(fā)鄰近或遠(yuǎn)隔部位靜脈竇血栓形成。對(duì)懷疑感染的CVT患者的管理應(yīng)包括給予適當(dāng)?shù)目股睾歪槍?duì)感染源(即硬膜下膿腫或鼻竇內(nèi)化膿性病灶)的外科引流。

4.6 早期并發(fā)癥(腦積水、顱高壓、癲癇)的管理與預(yù)防

4.6.1癲癇：癲癇發(fā)作見于37.0%的成人CVT、48.0%的兒童CVT和71.0%的新生兒CVT[102，183]。尚無對(duì)CVT中抗癲癇治療的最佳時(shí)機(jī)或藥物選擇的試驗(yàn)研究。對(duì)所有CVT患者啟動(dòng)抗癲癇治療還是在初次癲癇發(fā)作后才開始是有爭(zhēng)議的。由于癲癇發(fā)作會(huì)增加缺氧損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此在癲癇發(fā)作后(即使僅1次)進(jìn)行抗癲癇治療是合理的[217]。在無癲癇發(fā)作的情況下，預(yù)防性使用抗癲癇藥物可能是有害的(副作用的風(fēng)險(xiǎn)可能超過其益處)[196-197，209]。

有研究報(bào)道了CVT伴發(fā)癲癇的發(fā)生率和特征。在一項(xiàng)對(duì)91例CVT患者的研究顯示，32.0%的患者就診時(shí)伴癲癇發(fā)作，2.0%的患者在住院期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，僅9.5%的患者出現(xiàn)晚發(fā)癲癇，但癲癇發(fā)作不是1年預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。頭部CT或MRI顯示實(shí)質(zhì)性病變的CVT患者早期癲癇發(fā)作的可能性可增加3.7倍，有感覺缺損癥狀的患者早期癲癇發(fā)作的可能性增加7.8倍[218]。來自ISCVT的研究結(jié)果顯示，624例患者中有245例(39.3%)表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，43例(6.9%)有早的癲癇發(fā)作即癲癇出現(xiàn)在診斷后2周內(nèi)。除就診時(shí)癲癇發(fā)作外，只有診斷時(shí)頭部CT或MRI顯示幕上實(shí)質(zhì)病變(占58.0%)與較早癲癇發(fā)作有關(guān)。此外，對(duì)于有幕上病變但就診時(shí)尚無癲癇發(fā)作的患者，使用抗癲癇藥物可使2周內(nèi)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低70.0%，盡管此結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[197]?；谶@些研究結(jié)果，作者建議，對(duì)于有癲癇發(fā)作表現(xiàn)且存在幕上病變的急性CVT患者應(yīng)給予抗癲癇藥物。

4.6.2腦積水：上矢狀竇和側(cè)竇是腦脊液通過蛛網(wǎng)膜顆粒吸收的主要部位，蛛網(wǎng)膜顆粒是高度血管化結(jié)構(gòu)，其凸入靜脈竇，腦脊液引流入靜脈系統(tǒng)。在CVT中，蛛網(wǎng)膜顆粒的功能可能受損，而致腦脊液吸收障礙和交通性腦積水(6.6%)[14，198]。

阻塞性腦積水是CVT并不常見的并發(fā)癥，其原因是血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)，常與血栓累及大腦內(nèi)靜脈有關(guān)，可能與丘腦出血有關(guān)，且多見于足月新生兒，但可發(fā)生在所有年齡段[201，205]。腦脊液分流手術(shù)，如腦室造口術(shù)或持續(xù)性腦室-腹腔分流術(shù)是必要的。腦組織處于高靜脈壓條件下，組織灌注處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，與其他情況的梗阻性腦積水不同。因此，密切監(jiān)測(cè)和神經(jīng)外科會(huì)診很重要，因?yàn)椴惶珖?yán)重的腦室擴(kuò)大可能需要干預(yù)治療。

4.6.3顱高壓：高達(dá)40%的CVT患者表現(xiàn)為孤立性顱高壓[183]，其特征為彌漫性腦水腫，有時(shí)在頭部CT上可見側(cè)腦室變窄，臨床特征包括進(jìn)展的頭痛、視乳頭水腫和第三對(duì)或第六對(duì)腦神經(jīng)麻痹。顱高壓主要是因?yàn)殪o脈回流受阻致靜脈性充血，以及腦脊液吸收障礙。

尚無隨機(jī)試驗(yàn)來明確最佳的治療方法。然而，合理的顱高壓管理應(yīng)綜合多種治療方法。首先，減少血栓閉塞的措施，如抗凝和可能的溶栓治療，有可能解決顱高壓的問題。其次，降低顱高壓可通過腰椎穿刺術(shù)釋放腦脊液得以迅速解決，可直至腦脊液壓力正常。但腰椎穿刺時(shí)需暫時(shí)停止抗凝藥物，故伴血栓擴(kuò)展的風(fēng)險(xiǎn)。盡管缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但乙酰唑胺常被用來治療CVT患者的顱高壓[139]。乙酰唑胺在CVT急性期管理中的作用可能有限。乙酰唑胺是一種碳酸酐酶抑制劑，有輕微的利尿作用并且可減少腦脊液的產(chǎn)生。皮質(zhì)類固醇激素有時(shí)被使用，但已被證明無效[216]，并且可帶來高血糖和高乳酸的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)腦缺血有害。如果持續(xù)性顱高壓，可能需要連續(xù)多次行腰椎穿刺術(shù)。對(duì)于難治性病例，可能需要行腹腔分流術(shù)[199]。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間高顱壓可損傷視神經(jīng)而致永久性失明，因此在壓力增加期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)視野和視乳頭水腫的嚴(yán)重程度。眼科會(huì)診對(duì)此有幫助。視神經(jīng)開窗減壓術(shù)是一種旨在阻止進(jìn)行性視力下降的治療選擇，少數(shù)情況下是需要的。

去骨瓣減壓手術(shù)已被用于惡性動(dòng)脈卒中患者，用于對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)的惡性顱高壓。一項(xiàng)對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)的匯總分析中，卒中發(fā)病48 h內(nèi)的減壓外科手術(shù)可減少病死率并改善功能結(jié)局[204]。有關(guān)去骨瓣減壓手術(shù)在CVT中作用的證據(jù)仍然有限，不論是對(duì)于有腦水腫、靜脈性梗死、神經(jīng)功能惡化的CVT，還是對(duì)于即將腦疝的CVT[200，202-203]。開顱手術(shù)的缺點(diǎn)是妨礙術(shù)后即刻抗凝。

建議：(1)對(duì)于懷疑細(xì)菌感染的CVT患者，應(yīng)該給予合適的抗生素，必要時(shí)對(duì)與CVT相關(guān)的化膿性感染源進(jìn)行手術(shù)引流(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(2)對(duì)于顱內(nèi)壓增高的CVT患者，建議監(jiān)測(cè)視力，對(duì)于存在進(jìn)行性視力下降者應(yīng)緊急處理顱高壓(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(3)對(duì)于有單次癲癇發(fā)作并有腦實(shí)質(zhì)病變的CVT患者，建議早期啟動(dòng)抗癲癇藥物并維持一段時(shí)期，以防止癲癇再次發(fā)作[218](Ⅰ類；證據(jù)水平B)。(4)對(duì)于有單次癲癇發(fā)作但無腦實(shí)質(zhì)病變的CVT患者，建議早期啟動(dòng)抗癲癇藥物并維持一段時(shí)期，以防止癲癇再次發(fā)作(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。(5)在無癲癇發(fā)作的情況下，不建議對(duì)CVT患者進(jìn)行常規(guī)抗癲癇藥物治療(Ⅲ類；證據(jù)水平C)。(6)對(duì)于CVT患者，以劑量調(diào)整的普通肝素或基于體質(zhì)量的全劑量低分子肝素作為起始抗凝是合理的，續(xù)以維生素K拮抗劑，無論是否存在顱內(nèi)出血[161，171-172，175，181，183](Ⅱa類；證據(jù)水平B；詳細(xì)內(nèi)容可參見“CVT的急性期管理與治療”部分的“初始抗凝治療”)。(7)收入卒中單元對(duì)于治療和預(yù)防CVT患者的臨床并發(fā)癥是合理的(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。(8)對(duì)于顱內(nèi)壓升高的CVT患者，啟動(dòng)乙酰唑胺治療是合理的。如果有進(jìn)行性視力受損，其他治療措施(腰椎穿刺、視神經(jīng)減壓術(shù)或分流手術(shù))可能是有效的(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。(9)對(duì)于強(qiáng)化抗凝后仍有病情惡化者，可考慮血管內(nèi)介入治療(Ⅱb類；證據(jù)水平C)。(10)大范圍水腫、腦腫脹或大量顱內(nèi)出血可致嚴(yán)重的占位效應(yīng)，使顱高壓難以控制，該類患者可考慮行去骨瓣減壓手術(shù)(Ⅱb類；證據(jù)水平C)。(11)對(duì)于CVT患者，不建議使用類固醇激素藥物，即使頭部CT或MRI存在腦實(shí)質(zhì)損傷，除非其他潛在疾病需要使用類固醇激素(Ⅲ類；證據(jù)水平B)[216]。

4.7 CVT的復(fù)發(fā)與長(zhǎng)期管理

4.7.1抗凝或無抗凝治療情況下的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：在復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的患者中預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓事件(CVT或其他VTE)是預(yù)防策略的重點(diǎn)。在CVT中尚無對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分層方案，但具有某些血栓形成傾向或血栓易感性疾病(如癌癥)者被認(rèn)為可能具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在長(zhǎng)期預(yù)防初次或復(fù)發(fā)性CVT方面目前尚無隨機(jī)臨床試驗(yàn)。對(duì)于所有類型的復(fù)發(fā)性血栓事件而言，總年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為6.5%[10，117]。

成人CVT中無有關(guān)抗凝治療的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)。僅有一些觀察性研究評(píng)估了有或無抗凝條件下的CVT或VTE的復(fù)發(fā)，因此只能通過這些觀察性研究來評(píng)估預(yù)防策略。一項(xiàng)來自梅奧醫(yī)學(xué)中心的隊(duì)列研究納入了154例患者，其中56例患者最初接受肝素和華法林治療，12例患者僅接受肝素治療，21例患者僅接受華法林治療[61]。77例(50%)患者接受了華法林治療(平均9個(gè)月)，其中25例患者接受了終身治療[61]。在36個(gè)月的隨訪期，20例(13%)患者發(fā)生了23次復(fù)發(fā)性VTE，大多數(shù)復(fù)發(fā)事件發(fā)生在初次CVT后的第1年。10例患者發(fā)生了復(fù)發(fā)性CVT，11例患者發(fā)生了DVT或肺栓塞。9次復(fù)發(fā)事件發(fā)生于正在服用華法林期間。經(jīng)過8年的隨訪，華法林對(duì)存活患者或無復(fù)發(fā)的存活患者無影響[61]。

來自比利時(shí)的一項(xiàng)隊(duì)列研究連續(xù)性納入了54例CVT患者，中位隨訪期為2.5年，8例(14.8%)發(fā)生了復(fù)發(fā)性VTE(7例DVT或肺栓塞，1例CVT和腸系膜靜脈血栓形成)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為2.5個(gè)月(2周至4年)。這8例復(fù)發(fā)VTE的患者中僅2例在復(fù)發(fā)時(shí)正在服用抗凝藥物，其中1例國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.6，另1例國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.1。6例未服用抗凝藥物的復(fù)發(fā)性VTE患者，復(fù)發(fā)事件發(fā)生于初次CVT后的2周至10個(gè)月。與未復(fù)發(fā)患者比較，復(fù)發(fā)患者在血栓形成傾向、DVT病史、因擔(dān)心禁忌證而未服用口服抗凝藥物的情況方面更為多見[176]。

ISCVT研究納入了624例CVT患者，中位隨訪期為16個(gè)月，有14例(2.2%)發(fā)生了復(fù)發(fā)性CVT，27例(4.3%)發(fā)生了其他血栓事件(16例DVT，3例肺栓塞，2例缺血性卒中，2例短暫性腦缺血發(fā)作和4例急性肢體缺血)[10]。41例復(fù)發(fā)CVT或其他血栓事件的患者中，有17例(41.5%)正在接受抗凝治療，但這些復(fù)發(fā)患者抗凝治療的類型以及抗凝達(dá)標(biāo)的人數(shù)不清楚[10]。尚未見關(guān)于抗凝治療持續(xù)時(shí)間與復(fù)發(fā)事件相關(guān)性的報(bào)道。

CVT葡萄牙合作研究納入了142例CVT患者，其中51例為回顧性納入，91例為前瞻性納入。結(jié)果顯示，2例(1.4%)有CVT復(fù)發(fā)和10例(7.0%)有其他動(dòng)脈或靜脈血栓形成事件(對(duì)回顧性病例的隨訪最長(zhǎng)達(dá)16年，對(duì)前瞻性病例的隨訪最長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月)。對(duì)前瞻性隨訪患者，血栓形成事件的年發(fā)生率為4%(4例患者中發(fā)生了5次血栓形成事件：2次DVT，1次肺栓塞，1次缺血性卒中和1次急性肢體缺血)，其中3次事件發(fā)生在抗凝治療中，盡管事件發(fā)生時(shí)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平未知。此外，所有這些事件均發(fā)生在初次CVT后的12個(gè)月內(nèi)[117]。

一項(xiàng)來自法國(guó)的隊(duì)列研究納入了77例CVT患者，隨訪了63個(gè)月，結(jié)果顯示，9例(11.7%)出現(xiàn)了CVT復(fù)發(fā)，8例患者的復(fù)發(fā)在前12個(gè)月，并且復(fù)發(fā)時(shí)均未處于抗凝治療中。11例患者(14.3%)有其他血栓形成事件，包括視網(wǎng)膜靜脈血栓形成、肺栓塞和動(dòng)脈血栓形成，但未報(bào)道發(fā)生其他血栓事件時(shí)是否正在進(jìn)行抗凝治療[175]。

有研究隨訪了145例初次CVT患者，在停止抗凝治療后中位隨訪時(shí)間為6年。5例(3.4%)患者有CVT復(fù)發(fā)，10例(6.9%)患者有其他VTE事件(下肢DVT或肺栓塞)。在前16個(gè)月，所有VTE患者中有3.4%復(fù)發(fā)，CVT患者中有1.3%復(fù)發(fā)。近半數(shù)的復(fù)發(fā)發(fā)生在停止抗凝治療后的第1年內(nèi)。輕度血栓形成傾向與復(fù)發(fā)性CVT無關(guān)，但嚴(yán)重血栓形成傾向增加了復(fù)發(fā)性DVT或肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[210]?？傊瑏碜砸獯罄难芯颗cISCVT研究的CVT復(fù)發(fā)率相似，在為期16個(gè)月的隨訪中復(fù)發(fā)率分別為1.3%和2.2%[10，209]。

CVT后所有血栓形成事件(CVT或其他部位血栓形成)的總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為6.5%，發(fā)生其他血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)為3.4%[209]至4.3%[10]。有嚴(yán)重血栓形成傾向的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。

4.7.2CVT和其他VTE事件的二級(jí)預(yù)防：DVT或肺栓塞和CVT有相似之處。慢性和短暫的危險(xiǎn)因素似乎相似，女性更可能發(fā)生CVT[61]，并且選擇的血栓形成傾向的亞型在CVT和DVT或肺栓塞之間可能有所不同[211]。在ISCVT研究中，復(fù)發(fā)性CVT或其他VTE復(fù)發(fā)的總發(fā)生率為每年4.1%，其中男性和紅細(xì)胞增多癥或血小板增多癥是唯一發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。該研究表明，血栓復(fù)發(fā)的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定增加，不受抗凝持續(xù)時(shí)間的影響，這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以評(píng)估短期與延長(zhǎng)抗凝治療的安全性和療效[219]。鑒于CVT后的全身性VTE比復(fù)發(fā)性CVT更常見，可以合理地采用VTE指南來預(yù)防新的VTE和復(fù)發(fā)性CVT[219-220]。但對(duì)每例患者均應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(參見下文“血栓形成傾向與長(zhǎng)期管理中的風(fēng)險(xiǎn)分層”)，對(duì)每例患者均應(yīng)考慮長(zhǎng)期抗凝條件下的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)水平、意愿和出血風(fēng)險(xiǎn)，以及無抗凝條件下的血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[220]。

4.7.3血栓形成傾向與長(zhǎng)期管理中的風(fēng)險(xiǎn)分層：血栓形成傾向或易感性可以是遺傳性或獲得性的。基于大型家族隊(duì)列研究，將遺傳性血栓形成傾向的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)分層為輕度或嚴(yán)重。在VTE患者中，在無持續(xù)抗凝治療的情況下，VTE累計(jì)復(fù)發(fā)率最高的遺傳性血栓形成傾向是抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏，2年復(fù)發(fā)率為19.0%，5年復(fù)發(fā)率為40.0%，10年復(fù)發(fā)率為55.0%。凝血酶原G20210A純合子，因子V Leiden純合子，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，復(fù)合型血栓形成傾向，以及抗磷脂綜合征均被歸類為嚴(yán)重的血栓形成傾向[221]。

值得注意的是，更常見的遺傳性血栓形成傾向，如因子V Leiden雜合子、凝血酶原G20210A雜合子或因子Ⅷ增多，血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)要低得多(2年7.0%，5年11.0%，10年25.0%)，因此將其歸類為輕度血栓形成傾向[221]。Hcy是VTE常見的遺傳性或獲得性危險(xiǎn)因素，未顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10，28]。此外，復(fù)合型血栓形成傾向(稱為雙雜合子或純合子)的患者血栓事件的年發(fā)病率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[221]。

上述有關(guān)遺傳性血栓形成傾向的數(shù)據(jù)有幾個(gè)重點(diǎn)。首先，明確確定了蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏具有家族性質(zhì)，使得該類患者與散發(fā)性或獲得性血栓形成傾向者得以區(qū)別。其次，必須在血栓形成事件后至少6周進(jìn)行蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏的檢測(cè)，然后通過復(fù)查和家庭成員檢查來確認(rèn)。此外，在華法林治療期間難以解釋蛋白C、蛋白S的功能活性和抗凝血酶水平。因此，通常在抗凝結(jié)束后2～4周進(jìn)行檢測(cè)[222-223]。最后，明顯確定的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏相對(duì)少見。

抗磷脂抗體綜合征是獲得性血栓形成傾向，與具體的實(shí)驗(yàn)室判斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)(狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白Ⅰ抗體)，并與靜脈或動(dòng)脈事件病史或流產(chǎn)史有關(guān)[224]。解釋抗磷脂抗體檢測(cè)結(jié)果時(shí)須謹(jǐn)慎。一方面，在有臨床表現(xiàn)時(shí)如果檢測(cè)結(jié)果正常，可以排除抗磷脂抗體綜合征；另一方面，由于疾病過程、感染、某些藥物(抗生素、可卡因、肼苯噠嗪、普魯卡因胺、奎寧等)或不明原因，可出現(xiàn)暫時(shí)性檢測(cè)結(jié)果異常。在任何給定時(shí)間，一般人群中大約5%也可能有檢測(cè)結(jié)果異常的證據(jù)，但這些情況都無臨床后果[224-225]。診斷抗磷脂綜合征需有2次或以上的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果支持，間隔至少12周，被診斷為抗磷脂綜合征的患者有更高的復(fù)發(fā)性血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于特定的患者，檢測(cè)結(jié)果不能預(yù)測(cè)并發(fā)癥及其類型或嚴(yán)重程度[226]。

無前瞻性研究對(duì)抗磷脂綜合征患者CVT復(fù)發(fā)率的報(bào)道，但該病復(fù)發(fā)性VTE的高風(fēng)險(xiǎn)符合嚴(yán)重血栓形成傾向的定義?？鼓委煶掷m(xù)時(shí)間研究顯示，抗心磷脂抗體陽(yáng)性患者4年內(nèi)VTE復(fù)發(fā)率為29.0%，而抗心磷脂抗體陰性患者4年內(nèi)復(fù)發(fā)率為14.0%，并且隨著抗體滴度的增加，其復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加[227]。一項(xiàng)在初次原發(fā)性DVT或肺栓塞患者中進(jìn)行的對(duì)比短期抗凝(3個(gè)月華法林)與延長(zhǎng)抗凝(24個(gè)月華法林)二級(jí)預(yù)防效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在該試驗(yàn)的安慰劑組患者中，抗磷脂抗體陽(yáng)性患者血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是抗磷脂抗體陰性患者的4倍，狼瘡抗凝物陽(yáng)性患者血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是狼瘡抗凝物陰性患者的7倍[228]。目前，針對(duì)VTE患者的建議是要求對(duì)抗磷脂綜合征患者進(jìn)行無限期抗凝(調(diào)整劑量華法林國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 2.0～3.0或肝素)[220]。

4.7.4確定CVT后復(fù)發(fā)性CVT或VTE風(fēng)險(xiǎn)的其他檢測(cè)：越來越多的研究表明，在DVT或肺栓塞患者中，D-二聚體檢測(cè)可用來確定復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)[224，229-230]。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=608)中，停用抗凝治療后1個(gè)月，D-二聚體水平異常者復(fù)發(fā)性VTE發(fā)生率顯著增高(與停用抗凝治療1個(gè)月后D-二聚體水平仍正常者相比：15.0%比2.9%)，恢復(fù)抗凝治療則復(fù)發(fā)率下降(與未恢復(fù)維生素K拮抗劑的患者相比，P<0.02)。隨訪1.4年期間，120例D-二聚體水平異常受試者被隨機(jī)分至無抗凝治療組，有18例(15.0%)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性VTE。103例D-二聚體異常者被隨機(jī)分至恢復(fù)抗凝治療組，僅3例(2.9%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性VTE[231]。盡管該研究是隨機(jī)的(將停用抗凝治療1個(gè)月后D-二聚體水平異常者隨機(jī)化)，但非盲法，并且D-二聚體水平僅檢測(cè)了1次。此外，該研究無CVT受試者，目前在CVT患者中也無類似研究。盡管D-二聚體在VTE二級(jí)預(yù)防的長(zhǎng)期抗凝方面的臨床作用似乎很有前景，但缺乏對(duì)D-二聚體檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化可能會(huì)限制其臨床適用性和可靠性[232]。建議：(1)檢測(cè)血栓形成傾向，包括蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏、抗磷脂綜合征、凝血酶原G20210A突變和因子V Leiden，有助于CVT患者的二級(jí)預(yù)防管理。對(duì)蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏通常應(yīng)在抗凝完成后2～4周進(jìn)行，在急性期進(jìn)行檢測(cè)或?qū)φ诳诜A法林的患者進(jìn)行檢測(cè)，其價(jià)值非常有限(Ⅱa類；證據(jù)水平B)[222-226]。(2)對(duì)于暫時(shí)性危險(xiǎn)因素引起的CVT，維生素K拮抗劑可持續(xù)3～6個(gè)月，目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.0～3.0(Ⅱb類；證據(jù)水平C)。(3)對(duì)于無暫時(shí)性危險(xiǎn)因素的CVT患者，維生素K拮抗劑可持續(xù)6～12個(gè)月，目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.0～3.0(Ⅱb類；證據(jù)水平C)。(4)對(duì)于有嚴(yán)重血栓形成傾向(即純合凝血酶原G20210A，純合因子V Leiden，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，復(fù)合血栓形成傾向，或抗磷脂綜合征)的患者，包括初次CVT、復(fù)發(fā)性CVT或CVT后VTE，可考慮無限期抗凝，目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.0～3.0(Ⅱb類；證據(jù)水平C)。(5)向血栓疾病研究領(lǐng)域的醫(yī)師咨詢將有助于對(duì)CVT患者的血栓形成傾向檢測(cè)和管理(Ⅱb類；證據(jù)水平C)。

4.8 長(zhǎng)期并發(fā)癥的管理(不包括復(fù)發(fā)性VTE)

4.8.1頭痛：在隨訪期間，頭痛是很常見的癥狀，見于50%的CVT患者[193，205]。一般情況下，頭痛為原發(fā)性，與CVT并無關(guān)系。有研究顯示，53.0%的患者有殘留頭痛，29.0%符合偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)，27.0%屬于緊張性頭痛[177]。55.0%的患者在隨訪期間有頭痛，45.0%的患者為輕度至中度頭痛[205]。一項(xiàng)對(duì)17例表現(xiàn)為孤立性頭痛的CVT患者進(jìn)行研究，CVT后3個(gè)月時(shí)部分患者有殘留頭痛，其中4例表現(xiàn)為與先前類似的偏頭痛發(fā)作，2例為緊張型頭痛，2例表現(xiàn)為新發(fā)的有先兆的偏頭痛[64]。部分頭痛患者需要臥床休息或入院治療，其比例為14.0%[10]或11.0%[117]。在隨訪期間，對(duì)于出現(xiàn)持續(xù)或嚴(yán)重頭痛患者，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查以排除CVT復(fù)發(fā)。MRV有時(shí)可顯示先前閉塞的靜脈竇狹窄，但其臨床意義尚不清楚。殘留頭痛在急性期表現(xiàn)為孤立性顱高壓的患者中更為常見。在這些患者中，如果頭痛持續(xù)而MRI正常，可能需要進(jìn)行腰椎穿刺來排除顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。

4.8.2癲癇：CVT后局部或全面性癲癇發(fā)作可分為早發(fā)癲癇或晚發(fā)癲癇(時(shí)間>診斷后2周)[10，197]。遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作累及5.0%～32.0%的患者，且大多數(shù)癲癇發(fā)作發(fā)生于隨訪的第1年內(nèi)[175，218]。在ISCVT隊(duì)列中，11.0%的患者有遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作(6個(gè)月時(shí)有36例患者，1年時(shí)有55例患者，2年時(shí)有66例患者)。遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素是入院時(shí)頭部CT或MRI顯示出血性病變、早期癲癇發(fā)作和偏癱。5.0%的患者有超過1次的遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作。CVT后癲癇同樣與入院時(shí)頭部CT或MRI上出血性病變、早期癲癇發(fā)作和偏癱有關(guān)[234]。對(duì)于有出現(xiàn)1次癲癇發(fā)作且有實(shí)質(zhì)病變的CVT患者，建議在特定的時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)抗癲癇治療以防止進(jìn)一步癲癇發(fā)作。在“早期并發(fā)癥的管理和預(yù)防”一節(jié)中提供了不同情形下的建議。

4.8.3視力下降：CVT很少造成嚴(yán)重視力下降，僅見于2%～4%的CVT[55，193，235]。視乳頭水腫可以引起暫時(shí)的視力下降，如果時(shí)間延長(zhǎng)，可能會(huì)引起視神經(jīng)萎縮和失明。視力下降通常為隱匿性，伴有進(jìn)行性視野縮小，中心視力或視敏度相對(duì)保留。視力缺陷(包括視敏度下降和視野缺損)在視乳頭水腫和顱內(nèi)壓升高的患者中更為常見。診斷延遲與遠(yuǎn)期視力缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。有視乳頭水腫或視覺缺陷主訴者應(yīng)該進(jìn)行完整的神經(jīng)眼科檢查，包括視力或視敏度和正式的視野測(cè)試。

4.8.4硬腦膜動(dòng)靜脈瘺：海綿竇、側(cè)竇或上矢狀竇的血栓形成可以引起遲發(fā)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，皮質(zhì)靜脈血栓形成可繼發(fā)軟腦膜瘺[236]。動(dòng)靜脈瘺與CVT的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，因?yàn)?1)動(dòng)靜脈瘺可能是伴有靜脈壓增高的持續(xù)性靜脈竇閉塞的遲發(fā)的并發(fā)癥；(2)如果靜脈竇再通，瘺管可以閉合并治愈；(3)動(dòng)靜脈瘺可能是CVT的根本原因。CVT后硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的確切頻率尚不清楚，因?yàn)闊o相關(guān)隊(duì)列研究調(diào)查了長(zhǎng)期的血管造影。在未進(jìn)行系統(tǒng)性隨訪血管造影的隊(duì)列研究中，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率較低(1%～3%)[55，94，201，205，237]。腦血管造影有助于確定硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。建議：如果既往CVT患者出現(xiàn)新的持續(xù)性或嚴(yán)重的頭痛，應(yīng)考慮評(píng)估CVT復(fù)發(fā)和顱高壓(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。

未完待續(xù)

限于版面，附圖、附表及參考文獻(xiàn)請(qǐng)參見原文

Saposnik G,Barinagarrementeria F,Brown RD Jr,et al.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2011,42(4):1158-1192.