李志恒,賈 穎

(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030619)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為蕁麻疹是由多種致病因素導(dǎo)致的皮膚黏膜小血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)而出現(xiàn)的一種局限型水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為色鮮紅或蒼白且大小不等的風(fēng)團(tuán),泛發(fā)全身,也可在四肢處、胸腹部孤立、散在或融合成片,24 h內(nèi)風(fēng)團(tuán)消失不留痕跡,但常反復(fù)發(fā)作,難以治愈,病程在6周以上者稱為慢性蕁麻疹。近年來由于氣候變化、環(huán)境影響、飲食多樣化的改變,導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢?，F(xiàn)代臨床研究證明,肥大細(xì)胞是蕁麻疹發(fā)病的核心環(huán)節(jié)[1],在物理或精神因素的刺激下肥大細(xì)胞易發(fā)生脫顆粒反應(yīng),引起組胺及多種細(xì)胞因子的釋放,導(dǎo)致血管水腫擴(kuò)張而表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)。

1 病因病機(jī)

蕁麻疹的發(fā)生病因多與先天稟賦不足、感受六淫外邪或飲食情志所傷等有關(guān)。急性蕁麻疹遷延不愈,病程纏綿入血入絡(luò)則形成慢性蕁麻疹。

1.1 從肺論治 《素問·四時(shí)刺逆從論》中有“少陰有余,病皮痹癮疹”的記載,此為少陰君火有余,克伐肺金[2],肺主氣司呼吸,主一身之氣?！端貑枴ち?jié)藏象論》載:“肺者,氣之本。”肺合皮毛,肺的宣發(fā)肅降功能受損則致衛(wèi)外不固,風(fēng)邪乘虛侵襲發(fā)為風(fēng)團(tuán)且瘙癢。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云:“此證俗名鬼飯疙瘩,由汗出受風(fēng),或露臥乘涼,風(fēng)邪多中表虛之人。初起皮膚作癢,次發(fā)扁疙瘩,形如豆瓣,堆累成片?！标U述了表虛不固,六淫外邪客于肌表,肺氣不宣影響肺主皮毛的功能,肌膚腠理失密致瘙癢、起風(fēng)團(tuán)。

1.2 從脾論治 脾主運(yùn)化水飲,有傳輸津液“以灌四滂”的生理功能,脾功能失常易產(chǎn)生水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物,蘊(yùn)結(jié)于體表肌膚,可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、水腫,體現(xiàn)了“諸濕腫滿,皆屬于脾”的理論依據(jù)。若飲食不節(jié)損傷脾胃,脾失健運(yùn)則影響氣血津液的生成。衛(wèi)氣由水谷精氣中的“悍氣”化生,性質(zhì)彪悍滑利,易于流行;營氣來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣,性質(zhì)精純,清·周學(xué)海言:“營氣者,出于脾胃,以濡筋骨、肌肉、皮膚?！睜I血不足則易生風(fēng)生燥,衛(wèi)氣運(yùn)行于皮膚肌腠之間,有防御外邪入侵的作用,《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣說》載:“衛(wèi)氣者,為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?！毙l(wèi)氣虛弱,則易感受外邪。

1.3 從肝腎論治 情志所傷可影響肝疏泄與藏血的功能,導(dǎo)致沖任失調(diào),肝腎不足,血虛不能潤養(yǎng)皮膚而發(fā)病?！靶爸鶞?其氣必虛”,治療慢性蕁麻疹多從體質(zhì)虛弱論治,體虛藩籬不固,風(fēng)陽之邪乘襲,搏于血分,瘀于肌表,導(dǎo)致營衛(wèi)氣血失和,經(jīng)脈受阻,氣血不暢而發(fā)病。

2 四物湯與過敏煎辨析

治療屬血虛風(fēng)燥型慢性蕁麻疹,選方遣藥多用四物湯合過敏煎加減,臨床效果顯著。四物湯由熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎4味藥物組成,源于唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》,文中記載四物湯用于治療跌撲損傷、腸內(nèi)有瘀血,后被記錄在《太平惠民和劑局方》中多用于治療營血虛滯型月經(jīng)不調(diào)。藥物解析:熟地黃為補(bǔ)血要藥,善滋養(yǎng)陰血;白芍味酸,可斂陰和營;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,《本草綱目》言“治頭痛、心腹諸痛,潤腸胃筋骨皮膚。治癰疽,排膿止痛,和血補(bǔ)血”;川芎為通達(dá)氣血之品,《本草綱目》載“川芎,血中氣藥也,辛以散之”,《珍珠囊》載“川芎散諸經(jīng)之風(fēng)”,走而不守,為血中之氣藥。四藥配伍能養(yǎng)血和血,理血中之氣,有通暢氣血、消癢除疹之功,達(dá)到補(bǔ)血而不滯血,行血而不耗血且溫而不燥的目的。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,四物湯能夠抑制肥大細(xì)胞中組胺的釋放,減少皮膚瘙癢,具有抗過敏的作用[3];四物湯提取液中游離氨基酸能改善人體免疫功能[4]。

過敏煎由中醫(yī)大家祝諶予教授創(chuàng)制[5],臨床多用于治療各種變態(tài)反應(yīng)性疾病,如過敏性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性蕁麻疹等。藥物組成:銀柴胡、五味子、烏梅、防風(fēng)、生甘草。方中銀柴胡味甘,性微寒,有滋陰清虛熱之功;五味子、烏梅酸澀收斂,歸肺經(jīng)之品;烏梅常用于斂肺止咳,澀腸止瀉,在此方中取其生津收斂之功;五味子味甘以益氣,酸主收斂,歸肺經(jīng),故益氣斂肺;防風(fēng)辛甘,性溫,祛風(fēng)勝濕止癢;甘草味甘,性平,清熱解毒,調(diào)和諸藥。銀柴胡與防風(fēng)相配伍寒熱并用;五味子、烏梅與防風(fēng)共用,防風(fēng)走表而散風(fēng)御邪,為“風(fēng)藥中之潤劑”,五味子、烏梅收斂益氣,體現(xiàn)了散中有收,顧護(hù)正氣,祛除邪氣。5味藥物相配,寒熱共濟(jì),有收有散,收者可以顧護(hù)其根本,散者可以祛除其病邪,且有升有降,有補(bǔ)有泄,調(diào)和陰陽。臨床研究表明,過敏煎對速發(fā)型過敏疾病即1型變態(tài)反應(yīng)疾病有較好的治愈效果[4]。

3 病案舉隅

患者,女,35歲,2018年6月5日初診。主訴:四肢和胸腹部反復(fù)起風(fēng)團(tuán)伴瘙癢4年余,加重5 d?，F(xiàn)病史:患者自訴4年前外出游玩后全身起大小不等的風(fēng)團(tuán),色白,伴瘙癢。4年間曾接受中西醫(yī)治療,癥狀時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)發(fā)作,痛苦不堪。自行服用“鹽酸塞洛他定片”,每次1粒,每日1次,可控制2～3 d不發(fā)作,停藥后復(fù)發(fā),無明顯季節(jié)性。1周前因外出郊游,風(fēng)團(tuán)復(fù)現(xiàn),服上藥后未見好轉(zhuǎn),多于夜間睡前和晨起發(fā)作,皮膚干燥、瘙癢,四肢處明顯且有抓痕?；颊咔榫w易焦慮狂躁,近來睡眠欠佳,口干,二便調(diào),舌紅苔薄白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷:癮疹;辨證為血虛風(fēng)燥。治以養(yǎng)血祛風(fēng),滋陰潤燥止癢。處方:銀柴胡30 g,熟地黃、當(dāng)歸、荊芥各12 g,烏梅、五味子、防風(fēng)各10 g,白芍15 g,川芎9 g,甘草6 g,6劑(廣東一方制藥有限公司顆粒劑),開水沖服400 m L,每日1劑,早晚空腹溫服。囑停用其他藥物,飲食清淡,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),避風(fēng)寒,忌辛辣發(fā)物、油膩生冷之品。二診自訴風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)減少,皮膚瘙癢減輕,偶伴夜間汗出,睡眠較前好轉(zhuǎn),口干欲飲,上方加地骨皮、麥冬各12 g,川牛膝9 g,繼續(xù)服用6劑,服法同前。三診自訴停用西藥,服中藥期間未再復(fù)發(fā),口干癥狀緩解,無其他不適癥狀,初診方加黃芪15 g、麩炒白術(shù)12 g以鞏固療效,6劑,服法同前。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語:患者慢性蕁麻疹病史4年余,反復(fù)發(fā)作,此為久病入血入絡(luò),病在血分,此為營血不足,衛(wèi)外不固,外邪乘虛侵襲所致,故用四物湯合過敏煎養(yǎng)血活血,祛風(fēng)止癢,調(diào)和陰陽?；颊咔榫w焦躁,睡眠質(zhì)量差,考慮由此病所致,并未用安神定志之藥,精神與睡眠均得到改善,一是體現(xiàn)了“血脈和利,精神乃居”;二是體現(xiàn)了邪祛病自安之意。二診自訴夜間汗出,口干癥狀沒有緩解,此為病久耗傷血脈,血虛生燥,燥邪耗氣傷津,津不上乘,故加麥冬滋陰生津,地骨皮滋陰清熱,川牛膝引火下行。三診加麩炒白術(shù)、黃芪,與前方中的防風(fēng)形成玉屏風(fēng)散之意,以益氣固表,調(diào)和營衛(wèi),增強(qiáng)體質(zhì)。

4 討論

《素問·風(fēng)論》載“風(fēng)者,善行而數(shù)變”,《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言“風(fēng)氣相搏,風(fēng)強(qiáng)則為癮疹,身體為癢”,均體現(xiàn)了中醫(yī)對癮疹臨床發(fā)病特點(diǎn)的描述。蕁麻疹屬于中醫(yī)“癮疹”“風(fēng)疹團(tuán)”等范疇。癮疹多是由于先天稟賦不足,脾胃功能失調(diào),致營衛(wèi)氣血不和,外感風(fēng)邪而發(fā)病,以皮膚瘙癢、起風(fēng)疹團(tuán)為主要表現(xiàn)。亦有學(xué)者認(rèn)為蕁麻疹為本虛標(biāo)實(shí)之證[6]。蕁麻疹初起外邪致病輕淺,多見于表,易于宣散,若遷延不愈反復(fù)發(fā)作則入血分耗傷氣血,又久病入絡(luò),邪氣瘀滯經(jīng)脈,虛實(shí)夾雜難以治愈,外出受風(fēng)或感染其他六淫邪毒,只用清輕疏風(fēng)散邪藥難以達(dá)到治愈的目的。營屬陰,衛(wèi)屬陽,機(jī)體內(nèi)部營衛(wèi)氣血相互協(xié)調(diào)才能共同抵御外邪,營血不足則不能滋潤肌膚,衛(wèi)氣不足則防御之力下降。過敏煎益氣固表,收斂兼有祛風(fēng);四物湯養(yǎng)血補(bǔ)血,血能載氣、生氣,氣行則血行,氣血充盈通暢才能達(dá)到邪祛病安的目的。故對于血虛風(fēng)燥型慢性蕁麻疹選用四物湯聯(lián)合過敏煎加減治療,共奏活血通絡(luò)、養(yǎng)血祛風(fēng)、扶正固本之功。兩方合用體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的理論。由于慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,臨床治療中應(yīng)重視疏導(dǎo)患者的情緒、調(diào)護(hù)飲食起居,指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉身體,以提高自身免疫力,達(dá)到“正氣內(nèi)存,邪不可干”的目的。