胡 冰 王 彤

（遼寧省遼陽市文圣中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見手術(shù)，是目前解決難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥的主要手術(shù)，剖宮產(chǎn)的主要術(shù)式有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。本院自2016年以來開展香港周基杰教授開展并創(chuàng)立推廣的新概念剖宮產(chǎn)[1]。該術(shù)式符合解剖生理特點(diǎn)，手術(shù)步驟簡化，取得了良好效果，報道如下。

1 資料與方法

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.01，**P＜0.05

術(shù)式 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后排氣時間(min)改良組 210 35.6±2.3* 150.5±21.3** 20.5±3.0*對照組 172 72.4±4.5 218.6±30.6 48.5±50

1.1 一般資料：改良式210例，對照組172例，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、手術(shù)適應(yīng)征等無明顯差別，具有可比性。改良組年齡22～39歲，初產(chǎn)婦172例，經(jīng)產(chǎn)婦38例。對照組年齡23～40歲，初產(chǎn)婦144例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。兩組孕周37～42周。兩組均以頭盆不稱、臀位、過期妊娠、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、妊高征等做為手術(shù)適應(yīng)證。均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2 手術(shù)方法：腹部橫弧形切口子宮下段剖宮產(chǎn)按文獻(xiàn)報道的常規(guī)方法操作[2]。改良式剖宮產(chǎn)參照周基杰、周俊卿編寫由人民衛(wèi)生出版社出版的新概念剖宮產(chǎn)[3]略加改進(jìn)：①常規(guī)消毒手術(shù)野皮膚、鋪巾，在恥骨聯(lián)合上1 cm處橫向切開皮膚，稍呈弧形，長13 cm，用紗布墊壓迫止血。②切開中部脂肪層及其下方的腹直肌前鞘層4～6 cm，鈍性撕開脂肪層達(dá)23 cm。術(shù)者與助手兩食指鈍性撕開前鞘層及外斜肌鍵膜，術(shù)者與助手再用手指以垂直方向向兩側(cè)橫向拉開腹直肌及腹膜外脂肪至相當(dāng)于兒頭徑線大小。③在膀胱頂上4～5 cm處剪開腹膜并橫向撕開達(dá)23 cm，使整個切口呈外大里更大的切口。④在膀胱反折腹膜上2 cm處切開子宮并橫行撕開10～12 cm。⑤破膜娩出胎頭后立即吸凈口鼻黏液，立即徒手剝離胎盤，完成不需要1分鐘，檢查子宮切口，擦凈宮腔。⑥用0號或1號Dexon線從子宮切口左角外0.5～1.0 cm處連續(xù)縫合子宮全肌層6～7針，不穿透蛻膜層。針距2.0～2.5 cm，返回時平行褥式縫合漿肌層。⑦不縫壁層腹膜。⑧用剩余線連續(xù)縫合前鞘層，皮膚及皮下脂肪間斷縫合3針，用4把Allis鉗鉗夾皮緣5 min。術(shù)后留置導(dǎo)尿管24 h，抗生素預(yù)防感染3 d，5 d拆線，一般住院5～7 d出院。

1.3 觀察指標(biāo)：兩組均觀察手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時間，切口疼痛，切口愈合，新生兒等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間比較：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表l。

2.2 兩組術(shù)后病率、24 h切口疼痛、切口愈合情況比較：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組新生兒情況比較：見表3。

表3 兩組新生兒體質(zhì)量、Apgar評分比較（±s）

注：與對照組比較P＞0.5

術(shù)式 例數(shù) 體質(zhì)量(g) Apgar評分(分)改良組 210 3520±130.12 9.15±0.42對照組 172 3518±120.27 9.20±0.23

2.4 術(shù)后拆線時間及住院天數(shù)：改良式剖宮產(chǎn)平均住院時間5.6 d，最短5 d，最長7 d。對照組平均住院時間8 d，最短7 d，最長11 d。改良組與對照組比較P＜0.05。

3 討 論

近年來，由于各種原因，剖宮產(chǎn)率不斷上升，尋求一種簡捷、美觀、易掌握、并發(fā)癥少的術(shù)式成為產(chǎn)科領(lǐng)域的熱門話題。本院開展的改良式剖宮產(chǎn)術(shù)，取得了良好的效果，受到了患者的好評。該術(shù)式手術(shù)時間，術(shù)后排氣時間都明顯短于對照組（P＜0.05)，術(shù)中出血量及術(shù)后病率明顯低于對照組（P＜0.05）。筆者認(rèn)為改良式剖宮產(chǎn)有以下優(yōu)點(diǎn)。①手術(shù)時間短，由于術(shù)中多數(shù)用鈍性分離法，不縫合腹膜，子宮切口采用兩層縫合法，皮膚及皮下脂肪間斷縫3針，這樣縮短了手術(shù)時間，術(shù)中對腸管的刺激小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，排氣早，產(chǎn)婦早進(jìn)食，同時產(chǎn)婦切口疼痛輕，下床活動早，精神愉快，都有利于乳汁分泌，從而有利于母乳喂養(yǎng)成功。由于切口暴露時間短，皮下脂肪及皮膚縫3針，刺激小，吸收快，術(shù)后病率低，住院時間短，可降低醫(yī)療費(fèi)用。②高位置子宮切口，此切口比傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)位置高，距離膀胱位置遠(yuǎn)，切口上下緣厚度相等，收縮好，出血少，易于縫合，特點(diǎn)為“干、短、厚”。切口下方為兒頭耳朵水平，使高浮兒頭易取，避免取頭困難，此切口不存在“胎頭高浮及胎頭過度仰伸”的問題。因切口位置高，避免了膀胱損傷及宮頸裂傷等并發(fā)癥，即使取頭時切口有延裂，縫合時皮不可能把膀胱縫進(jìn)子宮切口，引起術(shù)后出血、血尿和尿漏，亦無膀胱粘連于子宮下段上方及以后子宮全切時下推膀胱困難的并發(fā)癥。即使胎頭嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)亦無1例發(fā)生宮頸裂傷，由于子宮采用兩層縫合法避免了子宮切口滲血。周基杰和周俊卿報道[3]：高位置子宮切口有以下優(yōu)越性，切口小，出血少，避免膀胱損傷和粘連，術(shù)野暴露良好，切口愈合佳，防止術(shù)中羊水栓塞。③不縫合腹膜，手術(shù)刺激小，術(shù)后疼痛輕，排氣早，縮短手術(shù)時間。因腹膜多神經(jīng)、敏感，不縫合腹膜不影響血運(yùn)，不造成缺血，無縫線刺激，腹膜會爬行修復(fù)創(chuàng)面，24 h左右愈合，不留癱痕，相反縫合會造成局部缺血，纖維生長，瘢痕形成，加重粘連。Nagele等[4]報道：剖宮產(chǎn)術(shù)中不縫合腹膜可以減少腹膜邊緣組織缺血、壞死及炎性反應(yīng)，從而降低粘連的發(fā)生。④開腹時對皮下脂肪用撕拉的方法，保留了走行其中的血管、神經(jīng)的完整性，減少了術(shù)中出血及術(shù)后皮膚麻木感。采用進(jìn)口合成線縫合子宮及筋膜，減少了用常規(guī)縫線的異物刺激，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后病率低[5]?？傊?，筆者認(rèn)為，改良式剖宮產(chǎn)具有手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，住院時間短的優(yōu)點(diǎn)。簡單易掌握，美觀、快捷，值得臨床推廣應(yīng)用[6]。