何俊 于華 崔群 龐衛(wèi)博

健康是人民幸福之本、全面小康之要、城市發(fā)展之基，是人民日益增長的美好生活需要和共同追求。當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化、部分公立醫(yī)院單體規(guī)模不合理擴張等問題依然突出[1]。因此，充分借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。筆者試分析當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的主要問題，并提出構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系策略，以資借鑒。

1 當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的主要問題

1.1 分工協(xié)作不明，上級醫(yī)院不肯放不同級別醫(yī)院之間、?？婆c綜合醫(yī)院之間在疾病防治等方面缺乏有效的分工協(xié)作，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)碎片化。在機構(gòu)利益最大化原則的驅(qū)使下，專業(yè)醫(yī)生與基層醫(yī)生間缺乏達成共識的疾病分級標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診行為規(guī)范，轉(zhuǎn)診的隨意性較大；在哪一級、哪一類醫(yī)療機構(gòu)就診多屈從于患者的意愿，而非按照醫(yī)學(xué)共識，導(dǎo)致大醫(yī)院資源緊張的同時，造成了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源浪費。

1.2 基層能力不強，下級醫(yī)院接不住新醫(yī)改以來，地方政府加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金投入和政策支持，但仍面臨全科醫(yī)生人才數(shù)量缺乏、質(zhì)量不高，以及適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展業(yè)務(wù)的醫(yī)療設(shè)備不足、收費偏低和醫(yī)保支付不足等問題，嚴重限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力的提升[2]。

1.3 層級定位不清，人民群眾往上擠例如，近十年來，東部某市三級公立醫(yī)院發(fā)展迅猛，實際開放床位數(shù)由2007年的7 970張(床位使用率95.86%)發(fā)展到2017年的20 477張(床位使用率97.22%)；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)由2012年的9 621張(床位使用率66.65%)縮減到2017年的8 107張(床位使用率58.21%)，大部分常見病、慢性病的治療都集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)卻無人問津。

2 構(gòu)建優(yōu)質(zhì)、高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系策略

2.1 機構(gòu)功能整合建立縣域“健康醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體”，實現(xiàn)由“條塊分割”到“統(tǒng)一調(diào)配”的轉(zhuǎn)變。以縣級醫(yī)院為牽頭，聯(lián)合若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室，打造“健康醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體”，實現(xiàn)預(yù)防、治療和康復(fù)聯(lián)動，一體化連續(xù)式服務(wù)。牽頭醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體的人、財、物統(tǒng)一管理調(diào)配，并負責(zé)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)幫扶和監(jiān)督管理，增強牽頭單位綜合協(xié)調(diào)能力，帶動提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，真正讓醫(yī)共體成員單位“聯(lián)體”又“聯(lián)心”。把信息化引領(lǐng)放在更加突出的位置，充分利用信息化的支撐作用，大力發(fā)展遠程醫(yī)療，建立區(qū)、市(縣域)檢驗中心、病理中心，遠程會診中心及遠程心電、影像診斷中心，醫(yī)聯(lián)體間實現(xiàn)信息互通，有效推動醫(yī)療資源綜合利用。允許醫(yī)聯(lián)體選擇幾家市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)作為轉(zhuǎn)診和協(xié)作醫(yī)院，對確實解決不了的重大疾病，實施轉(zhuǎn)診，保證患者得到及時、有效的治療[3]。

2.2 醫(yī)?；鹫闲纬娠L(fēng)險共擔(dān)、利益共享的“利益聯(lián)合體”，推動價值醫(yī)療的良性互動。以縣域聯(lián)合體為單位，實行按區(qū)域人口總額預(yù)付制，構(gòu)建“利益聯(lián)合體”。將醫(yī)?；鹂鄢L(fēng)險金后，按醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)總參保人口(人頭費)預(yù)算撥付給聯(lián)合體，由聯(lián)合體全面負責(zé)，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)當(dāng)年門診和住院服務(wù)的直接提供和必要的轉(zhuǎn)診，以及符合醫(yī)保規(guī)定的費用報銷；加大基層醫(yī)?；鹗褂妙~度，探索建立醫(yī)?；稹俺Ч矒?dān)、結(jié)余留用”的管理機制。為避免按人頭總額預(yù)付制下出現(xiàn)服務(wù)供給不足的問題，建立醫(yī)聯(lián)體間競爭機制，患者可自由選擇醫(yī)聯(lián)體，跨醫(yī)聯(lián)體的診療費用從原所屬醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)?？傤~中支付，按服務(wù)項目或按病種付費。

2.3 服務(wù)責(zé)任整合建立分工協(xié)作、科學(xué)有序的“責(zé)任聯(lián)合體”，滿足新時期人民群眾的健康新期待。建立聯(lián)合體內(nèi)牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院的分工協(xié)作機制，分別確定牽頭醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療病種，制定優(yōu)先診療的常見病和多發(fā)病病種，篩選出經(jīng)上級醫(yī)院指導(dǎo)，能夠在牽頭醫(yī)院進行手術(shù)或完成治療的病種，通過提升能力使目錄內(nèi)的病種在聯(lián)合體內(nèi)相應(yīng)層級得到恰當(dāng)高效的診療。把滿足群眾健康需要作為聯(lián)合體的自覺行動，把患者的求醫(yī)過程變?yōu)槁?lián)合體的醫(yī)療行動計劃，構(gòu)建更加和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。

2.4 人力資源整合建立充滿活力、靈活多樣的“發(fā)展聯(lián)合體”，充分調(diào)動各級、各類醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性。聯(lián)合體內(nèi)部成員單位協(xié)同發(fā)展，在人員流動管理上，實行人員柔性流動與使用機制，牽頭醫(yī)院在崗不在編具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員，經(jīng)考核公示后，可安排到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，且納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制和崗位管理；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培養(yǎng)和技術(shù)提升上，牽頭醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別預(yù)留一定比例的流動送醫(yī)崗位和流動送培崗位，同時牽頭醫(yī)院為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)添置醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，提供技術(shù)支持、結(jié)對幫扶、遠程幫助等服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力。

2.5 服務(wù)功能整合構(gòu)建“健康管理聯(lián)合體”，實現(xiàn)由“以疾病為中心”到“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。①發(fā)揮區(qū)、市級(縣級)公立醫(yī)院龍頭帶領(lǐng)作用。設(shè)置健康管理中心，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生和慢病管理，成立糖尿病防控聯(lián)盟，提供癌癥早診早治、高血壓免費服藥等服務(wù)。②發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)作用，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。對實施有效簽約的全科醫(yī)師團隊采取激勵機制，根據(jù)有效簽約人數(shù)收取簽約服務(wù)費，以簽約服務(wù)履約率、續(xù)簽率和社區(qū)個人年門診比例及滿意度等指標(biāo)作為考核依據(jù)，提高服務(wù)質(zhì)量。③發(fā)揮公共衛(wèi)生機構(gòu)的專業(yè)指導(dǎo)作用。依托婦幼保健、疾病防控、衛(wèi)生監(jiān)督等機構(gòu)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化健康檔案管理，開展健康查體、健康指導(dǎo)與干預(yù)等服務(wù)。同時，加大對慢性病發(fā)病率、患病率、死亡率的監(jiān)測。④發(fā)揮城市公立醫(yī)院“看大病、解難癥”的功能定位。嚴格控制城市公立醫(yī)院單體規(guī)模，建立以醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)院社會效益與運行效率、人才培養(yǎng)與可持續(xù)發(fā)展、社會滿意度為核心的城市公立醫(yī)院綜合績效考核體系，引導(dǎo)城市公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，從注重外延規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向注重內(nèi)涵質(zhì)量，逐步回歸公益性[4]。從長遠來看，圍繞全人群、全生命周期的健康需要，構(gòu)筑起健康管理、疾病診療、康復(fù)、安寧療護等一體化的衛(wèi)生服務(wù)體系。

3 小結(jié)

應(yīng)以政府為主導(dǎo)，加快改革，推動優(yōu)質(zhì)、高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系落地生根。在當(dāng)前政府機構(gòu)職能調(diào)整的新形勢下，如何進一步完善深化醫(yī)改的組織機制，按照責(zé)權(quán)一致、協(xié)同高效的原則構(gòu)建整合型優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系，是深化醫(yī)改面臨的新挑戰(zhàn)。①繼續(xù)強化主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、“三醫(yī)聯(lián)動”由一位領(lǐng)導(dǎo)分管、公立醫(yī)院管理委員會集中行使政府辦醫(yī)責(zé)任的組織保障形式，不斷完善“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)調(diào)機制。②堅持系統(tǒng)整合。加強全行業(yè)監(jiān)管與屬地化管理，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域資源配置，統(tǒng)籌當(dāng)前與長遠，統(tǒng)籌預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)，中西醫(yī)并重，注重發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，促進均衡發(fā)展。③強化機制保障，不斷完善配套支撐。建立穩(wěn)定的投入增長機制，持續(xù)加大政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入。制定差別化的醫(yī)保支付機制，通過拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)報比例和補助比例，實施向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜起付線政策，引導(dǎo)群眾主動在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診或轉(zhuǎn)診[5]。完善科學(xué)的價格杠桿機制，制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格目錄，實施醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整機制，實現(xiàn)與公立醫(yī)院綜合改革的政策銜接。④更加注重利用新一代信息技術(shù)，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的賦能作用，讓群眾更多、更快、更好地分享改革成果。