孫科 姜勇權(quán)

腰椎間盤突出癥(簡稱腰突)多為靜力性損傷導(dǎo)致椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核從破裂之處突出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛和(或)一側(cè)下肢或雙側(cè)下肢麻木和(或)疼痛麻木為臨床表現(xiàn)的疾病。中醫(yī)理論認(rèn)為，該病一般是在腎虛的基礎(chǔ)上受到了風(fēng)熱或風(fēng)寒，發(fā)病的位置主要集中在腰部、足太陽膀胱經(jīng)等部位。因此，在治療時要以活血化瘀、暢通氣血為主要思路[1]。從中醫(yī)治療手段來看，溫針刀主要是通過松解疏通，解除椎間盤內(nèi)在壓力的不平衡，解除神經(jīng)根粘連狀態(tài)[2]；而美式脊椎矯正是以脊椎解剖學(xué)、生物力學(xué)和X線影像學(xué)為基礎(chǔ)，旨在校正脊柱、骨盆存在的偏位，恢復(fù)脊髓腔的通暢，減輕對神經(jīng)組織的擠壓[3]。近年來，我院將上述兩種手段結(jié)合治療腰突，取得了滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月—2018年10月我院收治的腰突患者30例，西醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》：反復(fù)發(fā)作的腰背痛合并根性下肢痛，疼痛隨腹壓變化；脊柱側(cè)凸，在L3～4、L4～5或L5～S1旁側(cè)椎板間隙有壓痛；脊柱前屈受限，直腿抬高試驗陽性(L4～5或L5～S1)、股神經(jīng)牽拉試驗陽性(L3～4)；肌肉萎縮，肌力減弱，感覺障礙和反射異常；CT或磁共振(MRI)診斷L3～4、L4～5及L5～S1單節(jié)段或兩節(jié)段突出或膨出，且有腰腿痛癥狀，并能排除脊柱結(jié)核、血管病變、椎管內(nèi)腫瘤或其他原因引起的神經(jīng)根骨性嵌壓癥[4]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)疾病診斷治療效果標(biāo)準(zhǔn)》：有腰部慢性腰肉肌勞損病史、外傷史或濕寒癥史；腰部疼痛向下肢放散和(或)活動受限；中醫(yī)查體可見腰部無生理弧度或脊背側(cè)彎；影像學(xué)檢查可見腰椎椎體前突消失，椎間隙有變窄跡象，相鄰腰椎邊緣骨質(zhì)增生，腰椎間盤受壓[5]。本組患者男21例、女性9例；年齡50～75歲，平均(62.3±7.8)歲；病程6～36個月，平均(17.4±10.8)個月。

1.2 治療方法

1.2.1溫針刀 患者取俯臥位，腹部墊厚約15～20 cm的軟枕，以使椎間孔處于擴(kuò)大狀態(tài)。確保兩側(cè)髂骨最高點連線和L4～5棘突間隙重疊；兩髂后上棘連線和L5～S1棘突間隙重疊。針刺前根據(jù)影像學(xué)檢查，確定神經(jīng)根壓迫的方向，在嚴(yán)格無菌操作前提下選擇針刺點。平行于患者棘突間隙，L3～4椎旁2 cm，L4～5及L5～S1椎旁2.2 cm，再向下約0.4 cm，用甲紫標(biāo)記，用0.6 mm×80 mm的一次性針刀和人體矢狀面呈45°刺入，刀鋒應(yīng)與橫突平行，直達(dá)腰椎橫突水平，如患者自覺下肢竄麻感，提刀在左右切割4～5刀；如遇阻攔為腰椎橫突，調(diào)整角度繼續(xù)深入達(dá)橫突以下；如出現(xiàn)竄麻感時，立即停止深入，提刀在左右切割4～5刀，連上龍城牌HT-2溫針電針綜合治療儀，留針30 min。取下針刀后，局部消毒，用膠布固定。如果患者有兩個節(jié)段的根性壓迫癥狀，同時處理2個節(jié)段。針刺后適當(dāng)休息，避免過度勞累。溫針刀2次/周，4次為1個療程。

1.2.2 美式脊椎矯正 通過骨盆正位片及腰椎正側(cè)位片劃線確定骨盆及腰椎的半脫位類型，結(jié)合雙側(cè)髂嵴的高度及雙足跟的長短確定骨盆是哪種半脫位類型，向前向上或向后向下。觀察腰椎棘突到雙側(cè)椎弓根的距離，L5椎體棘突偏歪的對側(cè)就是患側(cè)。患者取側(cè)臥，患側(cè)朝上，健側(cè)下肢伸直，患腿曲膝，患腳置于健腿腘窩處。雙手交叉置于胸前，健手抱住患側(cè)手上臂，患側(cè)手上臂與身體平行，前臂與身體垂直，身體靠近床沿并與床成一直線。醫(yī)生面對患者腹部，前弓后箭站立于患者下腹部前面，固定腿頂在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下方，盡量向患者頭部方向用力，以將患者膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和骨盆等下半身鎖定。醫(yī)生固定手盡量將患者下方肩部向醫(yī)生方向移動，將上方肩部向遠(yuǎn)離醫(yī)生方向推至極限固定，以鎖定上半身。醫(yī)生固定腿蹬地，另一支手的豌豆骨固定于發(fā)力點，抬起另一條腿，身體壓于患者患側(cè)，挺直身體，用重力作用向下砸并發(fā)力，完成操作。療效評估：如果矯正正確無誤，雙足跟等長，臨床癥狀減輕。美式脊椎矯正2次/周，4次為1個療程。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～9分為重度疼痛，影響食欲，影響睡眠；10分為難以忍受的疼痛[6]。療效判定依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：腰腿痛癥狀及體征消失，腰部活動正常，能從事正常工作和生活，VAS下降到0分。顯效：腰腿痛癥狀及體征明顯減輕，腰部活動明顯改善，能從事較輕的工作，VAS下降到1～3分(含3分)。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征有所減輕，但不能堅持工作，VAS下降到4～6分(含6分)。無效：癥狀及體征無變化，VAS≥7分，甚至加重[7]。VAS評分時間點為治療前和治療1周后。功能分級采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良為有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可為癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差為治療前后無差別，甚至加重[8]。評價時間點為治療前和治療6個月后。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，治療前后比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前VAS評分為(6.4±1.7)分；治療后VAS評分為(2.3±0.8)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.436，P＜0.05)。其中，顯效28例、有效1例、無效1例，顯效率為93.3%，總有效率為96.7%。治療前功能分級優(yōu)0例、良7例、可8例、差15例；治療后優(yōu)9例、良13例、可9例、差2例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.910，P＜0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥為臨床常見病，以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)。腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制包括神經(jīng)根和硬膜囊直接受到突出的機(jī)械壓迫和刺激，神經(jīng)組織血供障礙，神經(jīng)根局部炎癥反應(yīng)。腰椎間盤兩側(cè)的受力不均，腰椎管內(nèi)壓增加，均可以引起疼痛。非手術(shù)治療采用理療、針灸、電針、中藥外敷、牽引等物理療法，臨床效果一般。

腰突在中醫(yī)學(xué)屬于“痹癥”范疇，腎虛為內(nèi)因，命門火衰，加之外感風(fēng)寒濕邪，痹著腰部。穴位的刺激，可以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血[9]。溫針刀結(jié)合了中醫(yī)針刺、內(nèi)火灸及外科軟組織松解術(shù)，能超過上述三者共同的療效。溫針刀加強(qiáng)了小針刀的作用，可以松解小關(guān)節(jié)囊、骨纖維管及椎間孔部分纖維隔、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶、肌肉以及突出的瘢痕組織，間接擴(kuò)大椎間孔[10]；還能改善神經(jīng)根的機(jī)械壓迫和刺激，改善神經(jīng)根旁組織的血供，減輕神經(jīng)根局部炎癥反應(yīng)，緩解脊柱兩側(cè)的不對稱應(yīng)力，解除椎間盤周圍的超壓力。美式脊椎矯正法是一種推拿手法，目的就是讓錯、移位的骨與關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，從而恢復(fù)其正常的骨性管道的容積，神經(jīng)根從骨性壓迫中得到解除。美式脊椎矯正可以在重復(fù)操作的過程中解除神經(jīng)根的骨性壓迫，重建椎間盤的受力，恢復(fù)骨盆及腰椎的平衡性。

在近幾年的臨床治療中，我們選擇的針刺點為足太陽膀胱經(jīng)的氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞的位置。小針刀可以增強(qiáng)穴位的刺激，加之溫?zé)岬挠绊?，以陽制陰，溫補(bǔ)命門之火，祛風(fēng)散寒除濕。針刀切開組織存在愈合的過程。測溫儀測定溫針儀溫度維持在40 ℃，考慮到針頭的溫度衰減，不會對局部產(chǎn)生燙傷，另外溫針儀可以起到類似于手術(shù)電刀的作用，使切開的組織形成瘢痕，同時由于反復(fù)的操作可以避免愈合，起到持續(xù)的減壓作用。聯(lián)合美式脊椎矯正能有效解除腰部和(或)下肢放射性疼痛，改善腰部活動度，降低疼痛評分。反復(fù)應(yīng)用可以更好地解除神經(jīng)根的軟組織和骨性壓迫，縮短了病程，減少了醫(yī)療費用的支出。

綜上所述，溫針刀聯(lián)合美式脊椎矯正治療腰椎間盤突出癥臨床療效顯著，安全性高，值得臨床推廣。