王銘敏

作者單位：010110 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院

我國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展始于20世紀(jì)80年代，全科醫(yī)學(xué)的概念彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)?？苹牟蛔?，隨之產(chǎn)生的全科醫(yī)生成為維護(hù)人們健康的重要力量[1]。一段時(shí)期內(nèi)，全科醫(yī)生的培養(yǎng)成為全科醫(yī)學(xué)服務(wù)發(fā)展的重點(diǎn)，但是，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式啟示著我們，醫(yī)療服務(wù)不再由單獨(dú)個(gè)體承擔(dān)，應(yīng)轉(zhuǎn)向跨學(xué)科合作。

1 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)建立的必要性

社會(huì)、環(huán)境以及疾病譜的變化都對(duì)人們的健康提出了挑戰(zhàn)，同時(shí)健康的概念也在不斷擴(kuò)大，由過去的“無病”轉(zhuǎn)換為健康必須是心理、生理和社會(huì)功能處于完全安寧的三維完好狀態(tài)。由此，人們對(duì)于醫(yī)學(xué)服務(wù)的需求由過去的對(duì)抗疾病和死亡，轉(zhuǎn)為促進(jìn)健康、預(yù)防疾病和提高生命質(zhì)量[2]。除了服務(wù)內(nèi)容的拓展，服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵也日趨多元化。在國外的研究中，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量表現(xiàn)在患者與全科醫(yī)生之間良好的交流；用適當(dāng)?shù)姆绞教峁└哔|(zhì)量的信息；與醫(yī)院或其他相關(guān)服務(wù)和支持相連接；醫(yī)生具有技術(shù)資質(zhì)并渴望學(xué)習(xí)；醫(yī)生與患者是互相尊重、合作的伙伴關(guān)系[3]。面對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量要求的提高，全科醫(yī)學(xué)仍處在發(fā)展階段，而所提供的服務(wù)主要訴諸全科醫(yī)生個(gè)體的專業(yè)性，這其中存在一定的局限。

人們的健康需求逐漸多元化，但是在現(xiàn)有研究中，全科醫(yī)生以往學(xué)習(xí)是以臨床專業(yè)為主，缺乏心理、社會(huì)、環(huán)境、生活行為方式等對(duì)健康影響的認(rèn)識(shí)，在臨終關(guān)懷、精神患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、康復(fù)治療、計(jì)劃生育咨詢等方面的技能掌握不足[4-5]。同時(shí)由于全科醫(yī)生需要承擔(dān)著全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的大部分工作，面臨的工作量大，一方面缺乏時(shí)間和精力去補(bǔ)充、更新自身知識(shí)與技術(shù)，另一方面工作只能集中于臨床診斷，使得預(yù)防、健康管理等工作的開展流于表面。加之服務(wù)過程中醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜，更凸顯了全科醫(yī)生社會(huì)支持的不足，進(jìn)一步造成了患者滿意度不高。目前，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)供給小于需求，醫(yī)生分身乏術(shù)，組建全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，可以優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容分擔(dān)服務(wù)壓力，降低服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量。

2 社會(huì)工作者參與全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的實(shí)踐領(lǐng)域

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為社會(huì)工作的專業(yè)領(lǐng)域之一，其工作人員運(yùn)用專業(yè)的助人技巧和組織化、制度化的社會(huì)服務(wù)工作方法，解決服務(wù)對(duì)象的心理問題和因疾病導(dǎo)致的其他社會(huì)問題，直接改善他們的健康狀況和生活環(huán)境，間接改變、影響宏觀的社會(huì)現(xiàn)狀、制度和政策制定[6]。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者是臨床人文關(guān)懷的主要組織者和完成者、醫(yī)患雙方的合作者與配合者、醫(yī)患關(guān)系障礙的溝通者和協(xié)調(diào)者、醫(yī)療糾紛的預(yù)防者和控制者[7]。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為一支專業(yè)力量在健康照顧、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面都有所成效。早期醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的實(shí)踐場所在醫(yī)院，隨著服務(wù)對(duì)象由患者擴(kuò)展到有健康需求的人群，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者開始走向基層社區(qū)，進(jìn)行更廣泛的服務(wù)。

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)扎根基層，滿足基層居民多樣化的健康服務(wù)需求，加拿大、英國、澳大利亞等國的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)均開展跨學(xué)科執(zhí)業(yè)，其中已有醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者參與全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)的健康教育、疾病管理、社區(qū)健康規(guī)劃和家庭照料的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。在我國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者參與全科醫(yī)學(xué)服務(wù)尚在探索中，如何能成為全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)中有效的一員，強(qiáng)化自身的專業(yè)能力成為了必要環(huán)節(jié)。

3 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中社會(huì)工作者的專業(yè)能力建設(shè)

美國社會(huì)工作教育委員會(huì)提出，專業(yè)能力是由價(jià)值、知識(shí)和技能組成的可測量的實(shí)踐行為[8]。在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的特殊場景中，所提供的服務(wù)應(yīng)當(dāng)是一種以人為本的朋友式的服務(wù)、全面全程的服務(wù)，同時(shí)能夠積極適應(yīng)人民群眾隨著社會(huì)發(fā)展提出的新需求，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的參與可以將醫(yī)生從非醫(yī)療情境中釋放出來，提高工作效率，因此其專業(yè)能力建設(shè)應(yīng)具有針對(duì)性，許莉婭[9]將社會(huì)工作者專業(yè)能力劃分為專業(yè)價(jià)值核心能力、專業(yè)知識(shí)核心能力和專業(yè)技術(shù)核心能力。

3.1 專業(yè)價(jià)值核心能力 結(jié)合中國社會(huì)和文化的實(shí)際，王思斌[10]認(rèn)為社會(huì)工作的專業(yè)價(jià)值應(yīng)包括敬業(yè)、接納、自決、個(gè)別化和尊敬人。在運(yùn)用這些價(jià)值指導(dǎo)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)實(shí)踐時(shí)，首先，應(yīng)當(dāng)注重的是提供公平可及的服務(wù)，保障患者和家屬獲得醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。其次，避免在處理醫(yī)患關(guān)系過程中出現(xiàn)倫理沖突。

在建立良好醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行的過程中，社會(huì)工作者可以起到積極的作用。作為解決醫(yī)患糾紛的專門人員，社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)避免“反價(jià)值”的情況出現(xiàn)：一是出現(xiàn)對(duì)服務(wù)對(duì)象的操縱，集中表現(xiàn)為不提供真實(shí)信息，夸大、扭曲事實(shí)或者撒謊，以及為獲得某種效果而精心組織活動(dòng)卻忽略服務(wù)的本質(zhì)，如健康宣傳活動(dòng)只注重形式、規(guī)模，未能回應(yīng)群體或個(gè)別化的需求；二是出現(xiàn)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行主觀干預(yù)的“家長作風(fēng)”，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)內(nèi)容寬泛，在基層主要著眼于預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、健康照顧和計(jì)劃生育咨詢服務(wù)，服務(wù)對(duì)象中不乏鰥寡孤獨(dú)、完全或部分生理障礙居民，對(duì)于相關(guān)政策、信息識(shí)別能力較差，易出現(xiàn)社會(huì)工作者忽視服務(wù)對(duì)象自身要求，并代為主張的情況。

在專業(yè)價(jià)值核心能力建設(shè)的過程中，第一，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)“反價(jià)值”所帶來的倫理困境；第二，應(yīng)則在強(qiáng)化社會(huì)工作專業(yè)價(jià)值與醫(yī)學(xué)價(jià)值的融合，避免團(tuán)隊(duì)服務(wù)過程中因價(jià)值取向不同而無法協(xié)同合作，影響服務(wù)質(zhì)量。

3.2 專業(yè)知識(shí)核心能力 面對(duì)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中非醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，以致服務(wù)開展不充分的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的專業(yè)教育除了傳授社會(huì)工作專業(yè)知識(shí)，即社會(huì)工作實(shí)務(wù)、人類行為與社會(huì)環(huán)境、社會(huì)福利政策和社會(huì)研究方法之外，還應(yīng)涉及包括相關(guān)疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)和衛(wèi)生政策、法律法規(guī)及服務(wù)資源在內(nèi)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，以及心理學(xué)、管理學(xué)方面的知識(shí)，以幫助醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者初步具備在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)過程中識(shí)別相關(guān)問題的能力[11]。

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的“全”除了體現(xiàn)在知識(shí)完備上，還體現(xiàn)在對(duì)居民全面、深入的服務(wù)上，尤其是對(duì)慢性病患者、低齡兒童、高齡老人等特殊群體的服務(wù)，無法一概而論。因此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還應(yīng)具備有關(guān)特定人群的知識(shí)，以及有關(guān)特定主題的知識(shí)，如貧困救助、精神健康、職業(yè)壓力等。

3.3 專業(yè)技術(shù)核心能力 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)倡導(dǎo)以人為中心，除去臨床醫(yī)學(xué)上的功能性問題，個(gè)人的健康還與行為習(xí)慣、生活狀況、社會(huì)環(huán)境等息息相關(guān)。后者正是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者致力改善的內(nèi)容，運(yùn)用專業(yè)的實(shí)務(wù)方法，如個(gè)案工作、小組工作和社區(qū)工作從個(gè)人到社區(qū)不同層面，依照服務(wù)對(duì)象的需要，緩解壓力、鏈接資源、進(jìn)行健康咨詢等以解決心理、社會(huì)層面的困境。

提供全周期的健康管理服務(wù)時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)掌握服務(wù)對(duì)象的情況，因此個(gè)案管理和評(píng)估的能力作為社會(huì)工作者的專業(yè)技能，在服務(wù)對(duì)象的篩查和轉(zhuǎn)接、診斷和咨詢、干預(yù)和管理方面可以協(xié)助醫(yī)生做好服務(wù)對(duì)象的問題處理與跟進(jìn)服務(wù)。社會(huì)工作者的評(píng)估技能，不單為了精準(zhǔn)定位問題，還可以反饋服務(wù)評(píng)價(jià)，助力服務(wù)滿意度的提升。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者參與全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，只有強(qiáng)化專業(yè)價(jià)值、知識(shí)和技術(shù)核心能力，才能有助于促進(jìn)服務(wù)更加連貫、綜合以及具有人文關(guān)懷，同時(shí)適時(shí)提供危機(jī)干預(yù)可有效降低服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量。