劉凱，宋偉，阮檳，高頎

1.山東省青島市市立醫(yī)院，a.運動康復(fù)中心；b.醫(yī)學(xué)影像科，山東青島市 266000；2.北京體育大學(xué)運動醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，北京市 100084

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，給患者造成沉重的社會和經(jīng)濟負擔(dān)[1]。對ACL 損傷后進行膝關(guān)節(jié)功能評估具有重要的意義：①方便醫(yī)務(wù)人員掌握患者損傷情況，選擇合理的治療手段，采集臨床數(shù)據(jù)進行分析并評估治療效果；②提高患者對治療的積極性和參與性；③是醫(yī)療保險進行支付的依據(jù)等[2]。另外，功能評估量表的得分體現(xiàn)患者的主觀臨床癥狀和功能。有研究顯示[3]，ACL 重建術(shù)后的患者中，重返運動患者的膝關(guān)節(jié)功能評估量表得分比未參與運動的患者得分要高。

據(jù)統(tǒng)計，國際上用于評估ACL 損傷后及重建后膝關(guān)節(jié)功能的量表有50 余種之多[4]，其中少數(shù)幾種是得到廣泛驗證和公認的，簡介如下。

1 國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)主觀評價表(International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form,IKDC)

該量表于1993 年公開發(fā)表，后經(jīng)多次修改，由10 項膝關(guān)節(jié)評估和8項膝關(guān)節(jié)韌帶檢查共18個問題組成，針對膝關(guān)節(jié)的疼痛、功能、日常生活活動能力和體育活動適應(yīng)能力等進行評估，分值0～100分[3]。

IKDC 是一種膝關(guān)節(jié)特異性的而不是疾病或健康狀態(tài)特異性的量表，其應(yīng)用較為廣泛，可以用來評估膝關(guān)節(jié)的韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨、骨關(guān)節(jié)炎和髕股關(guān)節(jié)痛等多種膝關(guān)節(jié)疾病，方便對比不同的膝關(guān)節(jié)疾病，在不同語言、不同年齡和性別中均可使用[5-6]。當用于ACL 損傷相關(guān)疾病的評估時，IKDC 常用于存在多韌帶或半月板復(fù)合傷的ACL 損傷患者病程較長時或重建術(shù)后長期預(yù)后的膝關(guān)節(jié)功能評估[7-8]。一項對ACL 重建術(shù)后2 年患者的研究發(fā)現(xiàn)[9]，IKDC 的評估結(jié)果與跳躍實驗(hop test)的客觀檢查結(jié)果具有相關(guān)性，說明該量表可以良好反映ACL 重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能。有學(xué)者對比研究中文版IKDC 和膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)兩個量表，發(fā)現(xiàn)兩者都具有良好的測量性能，并且在接受康復(fù)治療12 周以內(nèi)的膝關(guān)節(jié)損傷患者中，IKDC對變化的敏感性更高[10]。

2 KOOS

該量表于1998 年由Roos 等根據(jù)加拿大西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)改編擴展而來，全部完成約需要10 min，包括疼痛(9 項)、癥狀(7 項)、日?；顒?17 項)、運動和娛樂功能(7 項)以及膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量(4 項)5 個方面，每個問題分為0～4分5個等級，最高分100分[11]。

KOOS可用于ACL重建術(shù)后、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、半月板損傷和外傷性骨關(guān)節(jié)炎等疾病，其疼痛、運動和娛樂功能、膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量3 個方面的敏感性較高。Wasserstein 等[12]認為，KOOS 中疼痛的得分可以作為ACL 重建患者2 年和6 年后膝關(guān)節(jié)疼痛的預(yù)測指標，其分數(shù)大小或許與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)[13]，雖然該量表提供了一個較全面的膝關(guān)節(jié)疾病的評估平臺，但當用于年輕有活力的ACL 重建術(shù)后患者運動功能的評估時，存在較大的天花板效應(yīng)。王影等[14]認為，KOOS的中文版信效度良好。

3 辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表

該量表最早于1983年發(fā)表，內(nèi)容包括患者主觀癥狀(疼痛、腫脹、打軟腿)50 分和功能活動水平(步行、爬樓梯、跑跳、扭轉(zhuǎn)等)50分，共計100分。更新的版本涵蓋13個項目，4項癥狀評分(疼痛、腫脹、部分打軟腿和完全打軟腿)，1 項患者對膝關(guān)節(jié)整體狀況的自我評分，3項日常生活活動評分(步行、爬樓梯、下蹲)，3 項運動功能評分(跑步、跳躍、旋轉(zhuǎn)/側(cè)切)，1 項體育活動評分和1 項作業(yè)活動評分。另外，該量表還有100 分制6 項目的版本：癥狀20 分、運動功能活動15 分、體格檢查25 分、膝穩(wěn)定性測試20 分、放射學(xué)指標10 分和功能測試10分[15]。

辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表注重客觀評估，可理解性強且評估嚴格，常取其部分內(nèi)容使用，最常用于ACL 損傷或重建術(shù)后的患者評估中，其信效度在不同語言文化的人群中已經(jīng)得到過檢驗[16]。對比研究發(fā)現(xiàn)[17]，辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表評估ACL重建術(shù)后患者病情變化的敏感性較其他量表高。但當用于ACL 損傷患者評估時，該量表得分總是低于Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分[18]。目前，尚未發(fā)現(xiàn)辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表中文版信效度研究。

4 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分

該量表于1982 年公開發(fā)表并于1985 年修改，到1995 年時已被用于100 多種出版物中，包括跛行、支撐、關(guān)節(jié)交鎖感、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲8 個項目。疼痛和不穩(wěn)定所占分值較高，各為25 分。95～100 分為優(yōu)秀，84～94 分為良好，65～83分為合格，低于65分為較差。

Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分表重點評估膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后關(guān)節(jié)功能的狀況，對ACL重建術(shù)后患者的評估最為可靠[19]。但也有研究提出[20]，該量表存在天花板效應(yīng)，當患者存在自我限制活動的情況時，最好與Tegner活動水平量表結(jié)合使用，并且兩者結(jié)合在不同文化、不同語言的ACL 重建術(shù)后患者中使用，具有良好的信效度。此外，當Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分表被用于正常人群時，顯示女性得分要低于男性[21]。近年來，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分中文版在ACL 損傷患者的評估使用中，信效度得到驗證，其結(jié)果與IKDC和WOMAC評分顯著相關(guān)[22]。

5 Tegner活動水平量表

該量表于1985 年提出，將患者的活動水平進行數(shù)字化分級(0～10分)，0分代表由于膝關(guān)節(jié)損傷造成殘疾，1～5分代表工作或休閑運動水平，從靜坐工作到重徒手勞動，6～9 分代表大強度的休閑類運動或競賽類運動水平，10分代表國家級或國際級的足球或橄欖球運動員水平。

該量表由Tenger 和Lysholm 共同提出，最常與Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分表搭配使用[19]。有研究顯示[23]，當該量表用于ACL重建術(shù)后5 年的患者功能評估時，其結(jié)果與IKDC、辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表的評估結(jié)果無顯著性差異。該量表也存在不足，即使用特定運動項目而不是功能性活動來描述活動水平，如乒乓球運動就沒有出現(xiàn)在該量表中，而不同文化中對同一運動項目活動水平的理解可能存在偏差，正式的驗證并沒有進行。隨著Marx 活動水平量表等的發(fā)展，該量表的使用可能會減少[24]。Huang 等[25]認為，中文版Tegner活動指數(shù)量表用于ACL 損傷患者的評估與英文原版具有同等性能。

6 Marx活動水平量表

該量表由跑動、剪切、減速和旋轉(zhuǎn)4 個項目組成。每個項目0～4 分，根據(jù)活動的頻率計分，0 分為活動頻率小于每月1次，4分為每月4次或更多，總分0～16分。

Marx 活動水平量表被設(shè)計為一個患者主觀報告的，與膝關(guān)節(jié)評定量表和一般性健康評定量表聯(lián)合使用的短量表，采用功能性活動以及活動頻率而非特定運動進行評估[3]。該量表用于評估患者在過去1 年中的最高活動量，操作簡易(可在1 min內(nèi)完成)，但當該量表用于ACL 重建術(shù)后患者時，其分值變化量與活動水平級別改變的關(guān)系仍需進一步研究[26]。Cameron等[27]研究發(fā)現(xiàn)，ACL 損傷的青年運動員中性別對Marx 活動水平量表得分并無影響，與健康人群比較，患者得分較高。Shirazi 等[28]研究認為，該量表對14 歲以上的膝關(guān)節(jié)損傷患者都適用。目前，尚未發(fā)現(xiàn)中文版Marx 活動水平量表信效度分析的文章。

7 健康調(diào)查簡表(the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form,SF-36)

SF-36是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，被廣泛應(yīng)用于普通人群的生活質(zhì)量測定、臨床試驗效果評價以及衛(wèi)生政策評估等領(lǐng)域[29]，是目前最流行的一般性健康評估量表，可以用于評估包括ACL損傷在內(nèi)的130多種疾病，在不同國家、不同年齡、不同職業(yè)的人群中的信效度都經(jīng)過反復(fù)的驗證[30-31]。SF-36由生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康等8 個方面，共計35個問題和1 個整體健康狀況方面的問題組成，被調(diào)查者能在10 min 左右的時間作答完畢。SF-36 用于ACL 損傷患者的生活質(zhì)量預(yù)后方面具有一定的價值。有研究[32]發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后7 年發(fā)展為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，術(shù)前SF-36 得分較低。但是該量表缺乏對ACL損傷疾病的特異性評價。

8 膝關(guān)節(jié)自我效能量表(Knee Self Efficacy Scale,K-SES)

自我效能是患者對自己執(zhí)行特定行為能力的主觀判斷，其水平越高，行為的采取、維系和努力程度越高，是調(diào)節(jié)認知和行為的關(guān)鍵因素。ACL重建術(shù)后患者自我效能水平的高低對患者提高康復(fù)動機水平，提高自己改變現(xiàn)實的能力，提高參與運動鍛煉的積極性有重要意義[33]。K-SES 是由Thomee 于2005 年編制的針對ACL 損傷患者的自我效能量表，包括22 個條目，分別評估日?；顒?7 項)、體育活動(5 項)、膝關(guān)節(jié)功能狀況(6項)和未來膝關(guān)節(jié)功能(4項)4個方面，采用0～10級評分法，0表示“一點也不確定”，10 表示“非常確定”，得分越高，表明ACL術(shù)后患者自我效能感水平越高。

該量表具有良好的信效度，并且與SF-36 量表結(jié)果和功能活動水平具有很強的相關(guān)性，與KOOS量表結(jié)果也有較強的相關(guān)性，可以作為術(shù)前預(yù)測ACL重建術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能狀況的指標。有研究顯示[34]，較高的K-SES得分預(yù)示著ACL重建術(shù)后1 年患者的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)肌肉功能對稱性較好，同時，患者的生活質(zhì)量也較高。但是，該量表在不同性別，不同年齡和不同活動能力水平的患者人群中得分有所不同[35]，其中文版經(jīng)過文化調(diào)試，保留了18 個條目，經(jīng)檢驗具有良好的信效度，適合作為評估中國人ACL損傷患者自我效能水平的工具[36]。

9 前交叉韌帶損傷生活質(zhì)量量表(ACL Quality of Life Scale,ACL-QoL)

該量表在1998 年公開發(fā)表，由5 個方面32 個項目組成，包括癥狀和不適感(5 項)、工作相關(guān)問題(4 項)、娛樂活動和競賽運動(12 項)、生活方式(6 項)、社會和情感功能(5 項)。采用視覺模擬評分，總分為100分，各項目所占權(quán)重相同。

該量表是目前唯一一個滿足專用于慢性ACL 損傷(特定疾病)的、患者主觀報告的、評估患者生活質(zhì)量的量表[37]。該量表作為評估慢性ACL 損傷患者是否需要手術(shù)干預(yù)的重要量表，經(jīng)證實具有良好的信效度和敏感性[38]。同時，該量表也適合ACL重建術(shù)后的評估和長期隨訪使用[39]，在多種文化和語言版本中的信效度和敏感性均得到驗證[40-41]。另有研究發(fā)現(xiàn)[42]，ACL 重建術(shù)后患者骨關(guān)節(jié)炎的程度與ACL-QoL 得分相關(guān)。目前，尚未有中文版ACL-QoL信效度驗證的研究。

10 前交叉韌帶損傷后重返運動量表(Anterior Cruciate Ligament-Return to Sport After Injury Scale,ACL-RSI)

該量表于2008 年發(fā)表，由3 個方面12 個項目組成，包括情感(5 項)、自信(5 項)和風(fēng)險評價(2 項)，其中部分項目源自ACL-QoL，12 項依照特定的順序排列，采用視覺模擬評分法計分，總分100分。

ACL-RSI 用于評估ACL 損傷后重返運動的心理因素影響[43]。不同的研究均顯示[4-45]，ACL 重建術(shù)后患者的ACL-RSI得分改善，并且該評分的高低與患者重返運動的能力強烈相關(guān)，而ACL-RSI 評分與單腳跳試驗、IKDC 評分、Tegner 活動指數(shù)量表均具有相關(guān)性，適合ACL 重建患者重返運動的評估。另有研究表明[46]，ACL 重建術(shù)后1 年ACL-RSI 評分較低的患者，經(jīng)歷二次損傷的可能性較大。但使用該量表評估時需要注意的是，年齡、傷前活動水平、雙下肢對稱性等均是影響ACL-RSI 得分高低的因素，由于女性參與運動的積極性較差，當目標人群中女性較多時，ACL-RSI得分較低[47]。

隨著研究者對ACL 重建術(shù)后患者重返運動問題的關(guān)注，加上該量表對患者重返運動能力的預(yù)測功能，使得其應(yīng)用越來越頻繁，不同語言版本的信效度驗證反映良好[48]，甚至出現(xiàn)只有6 項的ACL-RSI 精簡版[49]。目前，該量表的中文版本信效度已得到驗證[50]。

11 量表應(yīng)用原則

應(yīng)用量表最重要的是確定在何種情況下運用何種量表。相似的量表用在同一組患者中可能得到不同的分數(shù)，研究者和臨床醫(yī)生要了解不同量表所適用的疾病人群?；镜膽?yīng)用原則有：①患者主觀報告功能評估量表和客觀臨床實驗評估結(jié)果聯(lián)合使用；②一般健康狀況評估量表與特定疾病(或部位)功能評估量表聯(lián)合使用；③特定功能評估量表與活動水平評估量表(如Tegner或Marx活動水平量表)聯(lián)合使用。

在特殊情況下，選擇特定的量表應(yīng)該更嚴謹一些，比如，當研究者要進行2年以上較長時間的隨訪時，ACL 損傷患者骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加，此時選擇IKDC 或KOOS 較好。K-SES、ACL-QoL 和ACL-RSI 用于評估ACL 重建術(shù)后患者時，可以體現(xiàn)出影響患者功能恢復(fù)和重返運動的心理因素[51]。

12 小結(jié)

隨著參與運動的人口數(shù)量增加，ACL損傷的數(shù)量也急劇增加，中國人ACL 損傷的研究成為熱點。掌握各量表的不同點和適用范圍對于科研尤為重要；加之中國人有獨特的文化、生活習(xí)慣和生理特點，以西方人文化習(xí)慣和生理特點為基礎(chǔ)的現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)功能評估量表在用于中國人的臨床評估時，出現(xiàn)越來越多的不適應(yīng)。故參考原量表研究其中文版的適用性和開發(fā)適合中國國情的ACL損傷膝關(guān)節(jié)評估量表迫在眉睫。