張曉柏

（丹東市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，遼寧 丹東 118000）

非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎是一種較為常見(jiàn)的耳鼻喉科疾病，該病的主要臨床表現(xiàn)有鼻腔異味、黏膿涕、涕中帶血、視力下降等。以往的研究認(rèn)為，在鼻竇、鼻腔中比較少見(jiàn)真菌感染，但近些年，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)真菌性鼻竇炎的診療均更加深入[1]。由于鼻腔的特殊生理結(jié)構(gòu)以及真菌的生物學(xué)特征，單一鼻竇為該病的高發(fā)部位，上頜竇竇口位置低、竇腔大，因此上頜竇炎的發(fā)病率明顯高于蝶竇及篩竇。根據(jù)宿主的免疫功能狀態(tài)及有無(wú)真菌侵襲，可將真菌性鼻-鼻竇炎分為非侵襲型和侵襲型兩大類(lèi)，非侵襲型是臨床常見(jiàn)的一種類(lèi)型。手術(shù)是臨床治療非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的常用治療方案。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的臨床療效，以期為非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的臨床治療提供實(shí)踐指導(dǎo)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2017年6月本院收治的90例非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，其中男性患者22例，女性患者68例；年齡23～75歲，平均（56.62±4.42）歲；病程6個(gè)月～15年，平均（8.81±1.05）年。其中膿涕、鼻塞52例，涕中帶血18例，伴頭痛32例，有鼻腔異味14例，合并有糖尿病病史18例。行鼻內(nèi)鏡檢查：伴有息肉樣變或鼻息肉18例，合并鼻中隔偏曲28例；中鼻道有膿性分泌物56例，其中可見(jiàn)泥沙樣或干酪樣物26例。鼻竇CT冠狀位掃描結(jié)果顯示，單側(cè)病灶86例，雙側(cè)病灶4例。僅限于上頜竇38例，單純蝶竇2例，單側(cè)累及多個(gè)鼻竇20例，累及篩竇30例。病變竇腔內(nèi)可見(jiàn)不均勻軟組織樣增生影，部分伴有點(diǎn)片狀鈣化結(jié)節(jié)影，伴有上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)破壞10例，竇腔骨質(zhì)出現(xiàn)不同程度的增厚。

1.2 方法：所有病例均予以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)用適量糖皮質(zhì)激素制劑進(jìn)行噴鼻，手術(shù)前予以鼻竇冠狀位CT檢查及鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，確定竇口是否被堵塞、有無(wú)鼻腔新生物、鼻竇炎，是否出現(xiàn)鼻中隔偏曲等，了解病灶的部位及大小。手術(shù)前30 min予以魯米那0.1 mg、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，同時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)，采用Wolf鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中采用Wolf 0°鼻內(nèi)鏡對(duì)中鼻道的息肉或息肉樣變組織進(jìn)行清理，同時(shí)將鉤突切除，使用動(dòng)力切割吸引器或反張鉗將上頜竇口擴(kuò)大，將篩泡打開(kāi)，然后將上頜竇的自然開(kāi)口向后、向上、向下擴(kuò)大，然后在70°鼻內(nèi)鏡輔助下將竇腔內(nèi)的鈣化斑塊、干酪樣物徹底清除，手術(shù)過(guò)程中使用生理鹽水對(duì)竇腔進(jìn)行反復(fù)的沖洗。清除病變組織及真菌，并保持竇腔的開(kāi)放。需要注意的是在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量保留竇腔黏膜，并通過(guò)鼻內(nèi)鏡從不同的角度觀察竇腔，避免遺留死角造成霉菌團(tuán)塊的殘余。手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染治療，手術(shù)后第2天將填塞物取出，每天使用生理鹽水對(duì)鼻腔進(jìn)行1次沖洗，連續(xù)沖洗1～2個(gè)月。手術(shù)后1周常規(guī)應(yīng)用鼻用激素噴鼻1～2個(gè)月，每2周對(duì)術(shù)腔內(nèi)的干痂及粘連鼻腔進(jìn)行1次分離，每1個(gè)月對(duì)術(shù)腔的囊泡及殘留的病變?cè)谶M(jìn)行1次清理。隨訪6～12個(gè)月，觀察患者的手術(shù)療效。

臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)效：手術(shù)后臨床表現(xiàn)無(wú)任何改善，有真菌團(tuán)塊和膿性分泌物，竇口閉鎖或開(kāi)放不良，息肉樣變或黏膜水腫，術(shù)腔上皮化差；②有效：手術(shù)后臨床表現(xiàn)基本消失，無(wú)真菌團(tuán)塊但有膿性分泌物，竇腔黏膜水腫，竇口開(kāi)放欠佳，術(shù)腔黏膜水腫及上皮化不良；③治愈：手術(shù)后臨床表現(xiàn)消失，無(wú)真菌團(tuán)塊及膿性分泌物，竇口開(kāi)放好，術(shù)腔黏膜上皮化良好。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有病例的病理結(jié)果均顯示為真菌性鼻-鼻竇炎，且均未顯示黏膜侵犯。隨訪6～12個(gè)月，其中82例治愈，8例好轉(zhuǎn)，90例病例均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

曲菌是真菌性鼻-鼻竇炎的一種較為常見(jiàn)的致病菌，曲菌屬于條件致病菌的一種，當(dāng)機(jī)體的免疫功能降低，出現(xiàn)竇口引流受阻、鼻通氣不暢、鼻腔鼻竇慢性炎癥等其他疾病時(shí)可誘發(fā)該病的發(fā)生[2]。非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎可分為變應(yīng)性和真菌性鼻-鼻竇炎。本組病例均為真菌性鼻-鼻竇炎，該病的臨床表現(xiàn)主要包括：膿涕、鼻塞、涕中帶血，面部壓迫感、頭痛、鼻腔異味等。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療真菌性鼻-鼻竇炎的常用治療方案，相較于傳統(tǒng)的柯-陸氏手術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有下列優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)術(shù)野直觀、清晰，可準(zhǔn)確定位病灶并將其徹底清除，對(duì)周?chē)M織的損傷少，可有效保護(hù)黏膜，術(shù)后黏膜上皮化；②可同時(shí)矯正鼻中隔及將息肉樣變中甲及肥大鉤突篩泡等異常結(jié)構(gòu)性組織切除，術(shù)中可將鼻竇自然開(kāi)口擴(kuò)大，能有效促進(jìn)鼻竇生理功能的恢復(fù)；ā鼻內(nèi)鏡輔助下，能更加直觀的處理額竇和蝶竇；④鼻內(nèi)鏡手術(shù)可進(jìn)行錄像，有利于手術(shù)資料的保存及交流[3]。

綜上所述，在非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者中施以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)野暴露良好，療效確切，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，可有效解決鼻腔鼻竇的通氣引流問(wèn)題，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，具有重要的臨床推廣價(jià)值。