李慧 韓躍峰 張明潔 王曉敏 陳德尚 馬士崟

慢性鼻－鼻竇炎是常見病，近年由于環(huán)境污染及生活壓力的增加、生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢，由于該病會引起周圍感染、頭痛、嗅覺減退等情況發(fā)生，嚴(yán)重危害著患者的心身健康并造成社會的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）是慢性鼻竇炎西藥無法治愈的較理想的方法，并且也是關(guān)鍵一步治療方法，較大程度上提高了患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，術(shù)后的恢復(fù)情況決定最終的治療效果[2]。

目前關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合在慢性鼻竇炎圍手術(shù)期的治療較少報道，故本課題通過研究中成藥藿膽片（紫鑫藥業(yè)生產(chǎn)）（批號JHA20A00000093）在鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期治療慢性鼻竇炎的療效，其與傳統(tǒng)的治療方法進(jìn)行對比，分析藿膽片結(jié)合西醫(yī)治療慢性鼻竇炎的效果，報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2015年7月～2016年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者100例，主要癥狀為頭痛頭昏伴嗅覺減退、鼻塞、流濃涕及鼻出血等，藥物治療癥狀無明顯改善后經(jīng)鼻竇軸位和冠狀位CT檢查明確病變情況，按照慢性鼻竇炎診療指南（2012，昆明標(biāo)準(zhǔn)）[3]分類隨機(jī)分為兩組：對照組：男27例，女23例，年齡16～73歲,平均48.8歲,慢性鼻竇炎不伴鼻息肉12例，其中鼻中隔偏曲3例，復(fù)發(fā)性患者2例（曾行鼻竇炎手術(shù)未行鼻中隔偏曲手術(shù)）；慢性鼻竇炎伴鼻息肉8例，其中鼻中隔偏曲2例，復(fù)發(fā)性患者2例（曾行鼻竇炎手術(shù)）。觀察組：男30例，女20例，年齡17～69歲,平均46.7歲,慢性鼻竇炎不伴鼻息肉13例，其中鼻中隔偏曲2例，復(fù)發(fā)性患者3例（2例曾行鼻竇炎手術(shù)并行鼻中隔偏曲手術(shù)，1例曾行鼻竇炎手術(shù)未行鼻中隔偏曲手術(shù)）；慢性鼻竇炎伴鼻息肉7例，其中鼻中隔偏曲2例，復(fù)發(fā)性患者3例（曾行鼻竇炎手術(shù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往病史有重大疾病如肝、心、腎、呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)等疾病及惡性腫瘤不能耐受手術(shù)患者，胃腸道功能障礙可能影響藥物吸收的患者。

2 方法

2.1術(shù)前處理

①全身檢查和治療：患者入院后均行血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、心電圖及胸X片檢查，對于血壓的控制一般要求將血壓控制在140/90mmHg以下，血糖控制在6.7～10.0mmol/L，肝腎功能正常，腦梗塞不影響手術(shù)，胸X片正常，無血液疾病和甲狀腺功能亢進(jìn)，凝血功能正常，口服阿司匹林等影響凝血藥物停藥時間大于5天；如慢性支氣管炎、肺氣腫感染待感染控制后，血氣分析、肺功能基本正常的前提下再考慮手術(shù)洽療。②局部檢查和治療：如果鼻腔分泌物為膿性，術(shù)前靜脈滴注頭孢類抗生素4～5天，對于有息肉者術(shù)前晨起頓服潑潑尼松5～7天(1mg·kg-1·d-1)；術(shù)前 1周開始使用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻如布地奈德鼻噴霧劑（256微克/天）；對于伴有變應(yīng)性鼻炎（AR）和哮喘的患者，加用H1受體拮抗劑、白三烯受體拮抗劑。觀察組并加服藿膽片（吉林紫鑫藥業(yè)股份有限公司）術(shù)前應(yīng)用一周，3次/天，1次3～5片，至手術(shù)日前一天。兩組術(shù)前半小時肌注血凝酶（1ku/30kg）。

2.2手術(shù)方法

兩組均實施功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其手術(shù)的范圍根據(jù)病變情況確定，且遵循功能性鼻竇手術(shù)微創(chuàng)原則，切除息肉，開放病變鼻竇，去除不可逆病變黏膜，盡量保留中鼻甲和可逆的鼻竇黏膜，伴有鼻中隔偏曲的患者同時解除鼻腔阻塞。術(shù)畢給予止血海綿及納西棉或膨脹海綿鼻腔填塞。

2.3術(shù)后處理

術(shù)后均給予靜脈滴注抗生素至膨脹海綿抽完，對于有息肉或變應(yīng)性鼻炎患者給予潑尼松（5～10mg/d）3～5d。48h后分次抽除鼻腔填塞紗條，油紗條完全抽除后給予鼻腔局部糖皮質(zhì)激素噴鼻如布地奈德鼻噴霧劑（256微克/d）；觀察組在次基礎(chǔ)上加用中成藥藿膽片（一次3～5片，一日2～3次，飯后服用）應(yīng)用1個月。出院后第一月內(nèi)每周清理一次并每天沖洗竇腔，第二個月每2周清理一次，以后每月復(fù)查一次至6月。每次復(fù)查時均在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行。當(dāng)發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜水腫或囊泡息肉化，及時清理，去除病變組織促使上皮生長和恢復(fù)。

3 觀察指標(biāo)

比較觀察組和對照組患者短期6個月內(nèi)療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量。其中手術(shù)指標(biāo)指術(shù)中出血量、黏膜恢復(fù)時間、鼻腔癥狀改善時間。生活質(zhì)量方面則從機(jī)體情緒狀態(tài)、心理狀態(tài)2個方面評價，每個方面的評分范圍均為0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表越好。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]

病情完全控制：治療后,癥狀全部消失，鼻內(nèi)鏡示患者鼻竇無膿性分泌，竇口開放良好；病情部分控制：經(jīng)治療后，癥狀明顯緩解，鼻內(nèi)鏡示少量膿性分泌物，但手術(shù)部位絕大部分已上皮化，鼻竇中有肉芽組織。病情未控制：治療后,癥狀無明顯改變或反而出現(xiàn)惡化，鼻內(nèi)鏡示有大量膿性分泌物，肉芽或囊泡較多，依有鼻息肉。有效率為顯效、有效所占總例數(shù)的百分比。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中手術(shù)指標(biāo)等計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，臨床療效等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組均無眶內(nèi)損傷、鼻腔大出血、腦脊液鼻漏及鼻中隔搧動、鼻中隔穿孔、外鼻下塌畸形等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪第二周發(fā)現(xiàn)對照組2例和觀察組1例中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連，經(jīng)粘連分解、明膠海綿隔離創(chuàng)面后恢復(fù)正常。

1 兩組療效比較

觀察組的臨床6個月療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療總有效率比較（例，%）

2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、黏膜上皮化時間、術(shù)后癥狀改善時間均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

3 生活質(zhì)量評分比較

表3 兩組患者術(shù)前、后情緒和心理狀態(tài)VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、后情緒和心理狀態(tài)VAS評分比較（±s）

分組 手術(shù)前觀察組(例=50) 情緒狀態(tài) 52.08±2.89對照組(例 =50) 52.04±3.81觀察組(例=50) 心理狀態(tài) 51.98±2.59對照組(例 =50) 52.20±3.00手術(shù)后82.40±5.1370.56±3.6179.80±3.1568.32±3.43 t P 36.38 ＜0.0524.97 ＜0.0548.24 ＜0.0525.00 ＜0.05

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量VAS評分比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量VAS評分比較（±s）

組別 時間 情緒狀態(tài)對照組(例=50) 手術(shù)后 70.56±3.61觀察組(例=50) 手術(shù)后 82.40±5.13心理狀態(tài)68.32±3.4379.80±3.15 t 13.34 17.43 P＜0.05 ＜0.05

4 不良反應(yīng)

對照組和觀察組兩組均沒有發(fā)現(xiàn)肝臟和腎臟功能損害以及過敏反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)等不良情況發(fā)生。

討論

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)即是鼻-鼻竇黏膜的慢性炎癥，其病程通常超過3個月，目前臨床上分慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis withoutnasal polyps,CRSsNP）和慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP）兩種類型[3]。其病理生理機(jī)制復(fù)雜由感染、變態(tài)反應(yīng)、纖毛運(yùn)動異常、鼻腔解剖結(jié)構(gòu)等多種因素參與發(fā)生發(fā)展，部分是由免疫缺陷引起的。其治療以藥物和手術(shù)治療為主，目的是減輕患者的癥狀和體征、改善生活質(zhì)量、防止疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)[4]。近年來由于工業(yè)化進(jìn)程加快，生態(tài)環(huán)境的惡化以及生活節(jié)奏的加快，無論是CRSsNP還是CRSwNP發(fā)病情況都呈增高的趨勢。其不僅會出現(xiàn)上呼吸道癥狀，而且還會出現(xiàn)頭痛、流涕、鼻塞、頭暈甚至出現(xiàn)嗅覺減退等癥狀，導(dǎo)致了患者的生活質(zhì)量下降甚至嚴(yán)重者影響患者的學(xué)習(xí)和工作[5]。盡管隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及精準(zhǔn)鼻竇外科理論的提出，較大的提高了疾病的臨床療效，以往對于圍手術(shù)期的重視不夠，近期的研究[6]表明圍手術(shù)期的治療對其最終的療效有著重要影響，因此至關(guān)重要。

在中醫(yī)學(xué)中鼻竇炎屬于“鼻淵”范疇，鼻淵為外感風(fēng)寒而化熱或外感風(fēng)熱而襲肺，進(jìn)而壅遏肺經(jīng)、肺氣虛寒而失清肅，邪毒上犯結(jié)滯于肺竅，煉津生涕、熱灼肌膜而發(fā)。患者患病初期癥狀較輕未引起重視或自服藥物，長久而遷延至慢癥,中成藥藿膽片主要是由藿香提取成分和豬膽粉共同組成,具有芳香化濁,通鼻竅而去肝膽之火,消除或減輕鼻涕、鼻塞頭痛的功效，用于鼻炎和鼻竇炎。此藥收載于國家衛(wèi)計委藥品標(biāo)準(zhǔn)中藥成方制劑中[7]。藿香提取中廣藿香是唇形科，屬于藥食同源植物。其品性辛、微溫。藥用途主要是揮發(fā)油，特別是廣藿香醇、酮類化合物。作用為溫中止嘔、芳香化濕，發(fā)表解暑。在于外感暑濕食滯、頭痛、鼻淵等功效。同時也有顯著的抑菌作用和胃腸道功能調(diào)節(jié)作用[8]。豬膽粉是指豬膽汁中的干燥成分?；瘜W(xué)成分主要包括膽汁酸類、膽色素、脂類及粘蛋白等。其中重要的是豬去氧膽酸，為其特征性化學(xué)成分[9]。豬膽粉對如燙傷性炎癥、關(guān)節(jié)炎以及接觸性皮炎都有顯著的功效，顯著增加機(jī)體的抗炎能力[10]。而鼻炎、鼻竇炎是由一系列理化因子引起的鼻腔鼻竇黏膜的非特異性炎癥。因豬膽粉的抗炎機(jī)理在治療鼻炎、鼻竇炎中發(fā)揮著重要作用。本研究通過比較應(yīng)用藿膽片輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)的圍手術(shù)期治療與常規(guī)西醫(yī)治療方法對治療慢性鼻－鼻竇炎的效果。我們觀察的結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后總有效率明顯高于對照組患者（χ2=10.875，P＜0.05）（表1），說明中成藥藿膽片在提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床療效、促進(jìn)患者病情的改善最終提高治愈率有幫助。兩組患者術(shù)中出血量（t＝4.069，P＜0.05）和術(shù)后黏膜上皮化時間（t＝5.645，P＜0.05）觀察組患者明顯優(yōu)于對照組患者（表2），其中表2中術(shù)后癥狀改善時間（t＝3.743，P＜0.05）觀察組和對照組患者無明顯差別，表明了兩組總的治療方案基本一致，中成藥只是其輔助作用，但術(shù)前用藥使術(shù)中出血量減少和術(shù)后黏膜上皮化時間變短，表明了藿膽片在治療慢性鼻－鼻竇炎方面的療效得到肯定。此外，有研究認(rèn)為[11]，VAS評分不但用于CRS的嚴(yán)重程度評估，還可指導(dǎo)CRS圍手術(shù)期的處理，從而能提高CRS疾病的治愈率[12]，我們的研究還從對照組治療前、后情緒狀態(tài)（t=24.97，P＜0.05）和心理狀態(tài)評分（t=25.00，P＜0.05）和觀察組治療前、后情緒狀態(tài)（t=36.38，P＜0.05） 和心理狀態(tài)評分（t=48.24，P＜0.05）（表3）顯示比較差異P＜0.05，說明無論是對照組還是觀察組手術(shù)對于藥物治療慢性鼻竇炎療效欠佳的患者治療都有效，我們的研究把CRS的治療更好的引入到注重生活質(zhì)量的提高，這也符合指南精神。但對于患者術(shù)后患者生活質(zhì)量（表4）較對照組改善顯著情緒狀態(tài)（t=13.34，P＜0.05）和心理狀態(tài)（t=17.43，P＜0.05），說明觀察組較對照組給予藿膽片治療慢性鼻竇炎患者治療療效得到肯定。本研究顯示觀察組50例患者中均沒有發(fā)現(xiàn)肝臟和腎臟功能損害以及過敏反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)等不良情況發(fā)生。

所以由廣藿香和豬膽粉配伍而成的中成藥藿膽片劑，具有毒副作用小，療效顯著等優(yōu)點。因此，本課題以藿膽片輔助治療，評價其對慢性鼻竇炎的圍手術(shù)期的治療的效果，可以認(rèn)為該制劑能在較短的時間內(nèi)結(jié)合西藥及手術(shù)能達(dá)到較高的總有效率。

總之，通過本研究藿膽片圍手術(shù)期輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻－鼻竇炎能夠提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻－鼻竇炎的有效率，減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后黏膜上皮化時間,同時能夠促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善，療效確切，且未發(fā)現(xiàn)明顯毒、副作用，值得臨床推廣。