張倩

【摘 要】：胎兒宮內(nèi)缺氧是妊娠期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可發(fā)生于妊娠期的各個(gè)階段。由于胎兒在母體子宮內(nèi)的特殊狀態(tài)，目前臨床尚無(wú)明確的診斷依據(jù)，因而漏診誤診也常有發(fā)生，以致于發(fā)生更加嚴(yán)重的妊娠不良事件。目前臨床觀察認(rèn)為，當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)其血液循環(huán)功能和呼吸功能可發(fā)生明顯的改變，彩色多普勒超聲作為妊娠期觀測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和變化的重要檢測(cè)手段在監(jiān)測(cè)上述功能變化上具有顯著優(yōu)勢(shì)，因此可為臨床判斷和預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧狀況提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】：彩色多普勒超聲；胎兒；缺氧

【中圖分類(lèi)號(hào)】R562.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-03--01

胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)引發(fā)一系列妊娠期不良事件的重要影響因素，其中包括宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等，嚴(yán)重者甚至可引發(fā)圍產(chǎn)兒死亡，對(duì)于存活的新生兒在生產(chǎn)后也存在較大風(fēng)險(xiǎn)的后遺癥，如精神、智力障礙、發(fā)育異常等，給新生兒家庭帶來(lái)巨大的精神損害和經(jīng)濟(jì)壓力[1-4]。因此及早的發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，并給予有效的干預(yù)和治療對(duì)于提高新生兒生存率以及健康水平有著重要的意義。目前臨床研究認(rèn)為造成胎兒宮內(nèi)缺氧的因素主要包括母體血液循環(huán)中氧含量低下、胎盤(pán)與母體間的血液循環(huán)障礙和胎兒自身氧氣利用能力受限等[5]，但因胎兒在母體子宮內(nèi)的特殊狀態(tài)，臨床并不能準(zhǔn)確檢測(cè)出胎兒的血氧水平，因此缺乏胎兒宮內(nèi)缺氧的金標(biāo)準(zhǔn)。彩色多普勒超聲是妊娠期各個(gè)階段檢測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和生存狀態(tài)最直觀的檢測(cè)手段，因具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性以及檢測(cè)費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)已被臨床廣泛作為妊娠期的常規(guī)檢查項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)多年彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，近年來(lái)通過(guò)觀察胎兒的血流特點(diǎn)和呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)指標(biāo)在指導(dǎo)臨床判斷和預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧的取得了顯著的成就，本文則從胎兒動(dòng)脈、靜脈以及呼吸多個(gè)系統(tǒng)的不同觀察指標(biāo)對(duì)彩色多普勒超聲對(duì)于胎兒宮內(nèi)缺氧的臨床應(yīng)用進(jìn)行論述。

1 動(dòng)脈系統(tǒng)

臍動(dòng)脈（Umbilical Artery，UA）、大腦中動(dòng)脈（Middle Cerebral Artery，MCA）、腎動(dòng)脈（renal artery，RA）是超聲檢查中可評(píng)估胎兒宮內(nèi)血氧情況的最常用動(dòng)脈系統(tǒng)指標(biāo)，其中臍動(dòng)脈是胎兒和母體胎盤(pán)連接的主要通道也是唯一的通道，因此臍動(dòng)脈的血流變換可直接反應(yīng)出胎兒-胎盤(pán)循環(huán)狀態(tài)。孫芳等通過(guò)對(duì)702例胎兒窘迫的臨床因素進(jìn)行研究顯示，約有48.15%的胎兒窘迫與臍帶因素相關(guān)（胎兒窘迫相關(guān)臨床因素 702 例），是影響胎兒窘迫發(fā)生的首位危險(xiǎn)因素[6]。正常狀態(tài)下隨著孕周的增加，胎盤(pán)的血流量也隨之增加，同時(shí)為保證胎兒發(fā)育的正常血流供應(yīng)，臍帶的血流阻力也會(huì)隨著胎兒的生長(zhǎng)而逐漸減小，彩色多普勒超聲檢查可見(jiàn)臍動(dòng)脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（Peak systolic to end diastolic ratio，S/D）和阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）緩慢減少。因此當(dāng)臍動(dòng)脈S/D、RI值在孕周增長(zhǎng)的同時(shí)為表現(xiàn)出減少反而增大時(shí)，則考慮胎兒缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究認(rèn)為臍動(dòng)脈S/D、RI值越大其胎兒發(fā)生缺氧的概率則越大[7-8]。但同時(shí)也有研究認(rèn)為，胎盤(pán)血流異常等其他因素可能對(duì)臍動(dòng)脈舒張末期血流量造成影響，從而影響S/D值，造成假陽(yáng)性率增高，因此臍動(dòng)脈血流的監(jiān)測(cè)并不能成為判斷胎兒缺氧的獨(dú)立指標(biāo)[9-10]。

大腦中動(dòng)脈（MCA）在解剖結(jié)構(gòu)和功能上是可探測(cè)到的大腦半球中血流最為清晰的血管，同時(shí)也是為大腦提供大部分氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要血管，通過(guò)檢測(cè)MCA的血流頻譜對(duì)胎兒的腦循環(huán)狀況評(píng)估有重要的價(jià)值。正常狀態(tài)下，隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，其大腦組織也逐漸生長(zhǎng)，對(duì)于血氧的需求也隨之增加，因此MCA管徑可緩慢增粗，阻力下降以適應(yīng)大腦對(duì)血供的要求，增加胎兒的腦血流量[11-12]。在超聲檢測(cè)方面則可表現(xiàn)為MCA的S/D、RI值逐漸降低的特點(diǎn)。當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)，為保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)，并不會(huì)表現(xiàn)出明顯的MCA阻力增大，相反可出現(xiàn)異常的MCA RI值減少，研究表明，當(dāng)MCA的RI<0.6、S/D<4、搏動(dòng)指數(shù)（Pulse Index，PI）<1.6則表明胎兒的腦血流量減少，可判斷為胎兒宮內(nèi)異常，而以此為標(biāo)準(zhǔn)在診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的敏感性性為70%[13]。趙玲變等通過(guò)對(duì)正常妊娠胎兒與明確有宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，MCA收縮期末血流速度<43.0cm/s、舒張期末血流速度<11.0cm/s、平均血流速度<24.0cm/s可提示胎兒宮內(nèi)缺氧，當(dāng)S/D≤3.07、PI≤1.20、RI≤0.31時(shí)對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的敏感性和特異性最佳，可達(dá)85.9%和95.0%[14]。因此部分學(xué)者認(rèn)為以MCA血流頻譜的變化相比UA在診斷胎兒宮內(nèi)缺氧方面的優(yōu)勢(shì)更加突出，但也有學(xué)者認(rèn)為胎兒宮內(nèi)缺氧分為代償期和失代償期，代償期時(shí)其RI值、PI值會(huì)降低，而在失代償期時(shí)則可表現(xiàn)為RI值、PI值正?；蛏?，由于無(wú)法準(zhǔn)確判斷胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，因而存在一定的局限性[14]。

腎動(dòng)脈（RA）在正常狀態(tài)下其血流頻譜變化特點(diǎn)與UA、MCA較為一致，隨著孕周的增加其PI、RI值逐漸下降，而當(dāng)胎兒發(fā)生缺氧時(shí)則MCA可出現(xiàn)阻力下降，血液含量異常增高，在此“血流再分配”基礎(chǔ)上，RA的血流供應(yīng)部分用于支持心臟、大腦等重要組織器官，因而在RA血流變化方面則可表現(xiàn)為舒張末期血流量減少，RI增高。研究表明胎兒宮內(nèi)缺氧發(fā)生后，RA血流逐漸減少，濾過(guò)率降低，同時(shí)胎兒的尿量也隨之減少，表現(xiàn)為羊水過(guò)少[15-16]。有學(xué)者認(rèn)為RA在胎兒宮內(nèi)缺氧早期即可發(fā)生明顯的改變，并隨著缺氧時(shí)間的延長(zhǎng)而表現(xiàn)更加突出，相比UA和MCA可能出現(xiàn)不同時(shí)期的雙向變化，其在判斷胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)缺氧方面的準(zhǔn)確性更高，研究結(jié)果表明，RI（RA）/RI（MCA）>1.15、PI（RA）/PI（MCA）>1.33、S/D（RA）/（MCA）>1.41可提示胎兒宮內(nèi)缺氧，且具有較高的敏感性和特異性[17]。同時(shí)基于RA與羊水之間的相關(guān)性，有研究認(rèn)為可通過(guò)觀察胎兒的羊水呼吸情況對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧情況進(jìn)行評(píng)估，通常胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)吞吐量<1ml/次，超聲脈沖多普勒頻譜可見(jiàn)規(guī)則、振幅低平、間歇時(shí)間長(zhǎng)，而當(dāng)發(fā)生缺氧或二氧化碳過(guò)多時(shí)可因呼吸困難而幼兒胎兒深大呼吸，超聲脈沖多普勒頻譜可見(jiàn)不規(guī)則、振幅和時(shí)間不穩(wěn)定，間隙時(shí)間明顯縮短的特點(diǎn)[18]。

2 靜脈系統(tǒng)

靜脈導(dǎo)管是評(píng)估心臟血流和心肌功能的特異性指標(biāo)，隨著心臟發(fā)育的不斷成熟，超聲檢測(cè)可見(jiàn)其收縮期末血流、舒張期末血流增加，PI、RI降低。研究顯示，胎兒宮內(nèi)缺氧早期其自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)可將臍靜脈的血流分配給靜脈導(dǎo)管，因此在超聲檢測(cè)時(shí)可見(jiàn)血流正?；蛟黾?，當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧達(dá)到一定程度，血流供應(yīng)出現(xiàn)短缺后超聲檢測(cè)才可見(jiàn)心室舒張?jiān)缙诤托姆渴湛s的血流速度減慢，甚至出現(xiàn)心房收縮血流信號(hào)消失，此時(shí)則提示胎兒的右心功能對(duì)缺氧已經(jīng)處于失代償期。由此臨床學(xué)者認(rèn)為靜脈導(dǎo)管的血流監(jiān)測(cè)在胎兒宮內(nèi)缺氧早期并不具有特異性，但可作為判斷胎兒宮內(nèi)缺氧預(yù)后的輔助指標(biāo)。下腔靜脈和肝靜脈雖然是靜脈系統(tǒng)中的重要觀察項(xiàng)目，但由于其超聲影像學(xué)的表現(xiàn)取決于心臟的功能，因而在評(píng)估胎兒宮內(nèi)缺氧方面與靜脈導(dǎo)管同樣缺乏特異性，因而均無(wú)法為早期篩查胎兒宮內(nèi)缺氧提供幫助。

綜上所述，鑒于目前超聲技術(shù)的局限性以及臨床對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，因而在實(shí)際臨床操作中需對(duì)UA、MCA、RA以及靜脈導(dǎo)管等多個(gè)觀察指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，目前理論上通過(guò)觀察RA血流頻譜變化以及與MCA的比值變化相對(duì)單一指標(biāo)對(duì)于判斷胎兒早期宮內(nèi)缺氧更加準(zhǔn)確，但尚需臨床大樣本量研究確定。而在RA基礎(chǔ)上羊水呼吸的觀察給早期胎兒宮內(nèi)缺氧提供了新的方向，鑒于此臨床可將羊水呼吸相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)其臨床診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。

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