余芳，鄭艷玲，喬巖，譚舒然，楊宇迪，甘勇

暴力傷醫(yī)事件已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)，也逐漸受到世界各國(guó)政府、學(xué)者、管理者的高度重視[1]。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量顯著提升，“強(qiáng)基層”工作取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但同時(shí)也面臨諸多挑戰(zhàn)，特別是醫(yī)療場(chǎng)所暴力事件頻發(fā)，不僅加劇了醫(yī)患矛盾，制約我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，也影響了我國(guó)社會(huì)主義和諧社會(huì)的構(gòu)建[2]。眾多研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生工作者遭受工作場(chǎng)所暴力的概率顯著高于其他職業(yè)，而護(hù)理人員遭受工作場(chǎng)所暴力的概率是其他醫(yī)務(wù)者的3～4倍[3-4]。暴力行為不僅嚴(yán)重威脅護(hù)士的職業(yè)安全及身心健康，降低了護(hù)理人員的工作滿意度、職業(yè)認(rèn)同感、組織歸屬感，增加其離職意愿，也對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量帶來極大的負(fù)面影響[5-8]。因此，開展護(hù)理人員工作場(chǎng)所暴力及其影響因素研究，對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)療場(chǎng)所暴力、保障醫(yī)護(hù)人員安全和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。本研究全面探討了國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員遭受工作場(chǎng)所暴力的現(xiàn)狀及其影響因素，旨在為相關(guān)部門制定防范措施提供科學(xué)依據(jù)，也為各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定開展干預(yù)政策評(píng)價(jià)提供理論參考。

1 工作場(chǎng)所暴力概念及含義

工作場(chǎng)所暴力是指員工在過去一年內(nèi)在工作場(chǎng)所中遭受來自于外界或內(nèi)部對(duì)其安全、健康構(gòu)成威脅的攻擊、虐待、騷擾等事件[9]。醫(yī)院護(hù)理人員場(chǎng)所暴力主要是指在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員在工作場(chǎng)所受到的威脅、謾罵或者襲擊，進(jìn)而影響其幸福、安全及健康的明確挑釁，包括對(duì)工作人員的侮辱、攻擊、威脅、折磨等，破壞了醫(yī)院或者個(gè)人的財(cái)產(chǎn)，且對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所的正常工作產(chǎn)生干擾[10-11]。

2 工作場(chǎng)所暴力類型

工作場(chǎng)所暴力分類尚無統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，通常根據(jù)暴力結(jié)果和行為分類。按暴力結(jié)果可將其分為致死性暴力和非致死性暴力，致死性暴力是指暴力導(dǎo)致受暴者死亡，未導(dǎo)致死亡的暴力則稱為非致死性暴力。目前，對(duì)暴力的分類較多使用Hesketh等[12]分類方法，即按照具體暴力行為分類為以下幾方面。①軀體攻擊：吐唾沫、咬、打、推等；②攻擊威脅：口頭或書面威脅；③情感虐待：傷感情的態(tài)度或評(píng)論；④語言的性騷擾：強(qiáng)迫反復(fù)談?wù)撔噪[私或性生活；⑤軀體的性騷擾：不愿接受的撫摸、愛撫以及其他任何形式的性行為。

WHO將醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力定義為：衛(wèi)生從業(yè)人員在過去的一年時(shí)期內(nèi)在工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅或襲擊等，從而造成對(duì)其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[13]。醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力主要分為以下3類：①醫(yī)務(wù)人員受到辱罵、威脅等心理暴力；②醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊，造成明顯損傷，甚至導(dǎo)致功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴(yán)重后果；③醫(yī)務(wù)人員受到性騷擾或性襲擊。

3 護(hù)理人員工作場(chǎng)所暴力研究現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

Oguagha等[14]通過美國(guó)網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)發(fā)布調(diào)查公告和問卷對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的調(diào)查提示，護(hù)理人員暴力事件的發(fā)生率為76.0%，其中身體暴力率29.9%、言語暴力率54.2%。Duncan等[15]對(duì)加拿大和英國(guó)210所醫(yī)院共8 780名注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行的調(diào)查顯示，46%的護(hù)士在最近5個(gè)夜班工作中遭受過至少1種暴力行為，其中情感虐待率最高(38.0%)，其次為威脅攻擊(19.0%)、人身攻擊(18.0%)、性騷擾(7.6%)、性侵犯(0.6%)。日本學(xué)者Fujimoto等[16]對(duì)精神科護(hù)士進(jìn)行的調(diào)查顯示，38(41%)名護(hù)士在過去12個(gè)月中經(jīng)歷過至少一種類型的工作場(chǎng)所暴力，49名(53%)護(hù)士在整個(gè)職業(yè)生涯經(jīng)歷受過職業(yè)場(chǎng)所暴力，最常見的暴力形式是語言暴力。Abed等[17]對(duì)巴巴多斯醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的調(diào)查顯示，63%的護(hù)士和醫(yī)生在過去一年至少經(jīng)歷過一次暴力事件，暴力形式以語言辱罵(60%)為主，7%的調(diào)查對(duì)象表示遭受過性騷擾，3%表示遭受過身體暴力和種族騷擾。Shafran-Tikva等[18]對(duì)以色列三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，在6個(gè)月調(diào)查中，醫(yī)護(hù)人員共經(jīng)歷了700多起工作場(chǎng)所暴力事件，其中語言暴力發(fā)生最多(680起)，護(hù)士工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率是醫(yī)生2倍，護(hù)士在急診室遭受工作場(chǎng)所暴力比內(nèi)科護(hù)士高出5.5倍。Fafliora等[19]對(duì)希臘3家單位80名護(hù)士進(jìn)行的調(diào)查提示，76%的護(hù)士曾經(jīng)歷過工作場(chǎng)所暴力，其中急診科和病房護(hù)士經(jīng)受暴力頻率更高，最常見的暴力類型為言語暴力(98.3%)，其次為身體暴力(19.7%)和性騷擾(15.0%)。

3.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

肖光青等[5]對(duì)北京市13所綜合醫(yī)院的急診科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在過去12個(gè)月中，346例(89.9%)表示遭受過語言攻擊(89.9%)，79例(20.5%)表示遭受過軀體攻擊，15例(3.9%)表示遭受過性騷擾。林楠楠等[11]對(duì)寧德市72例在職護(hù)理人員進(jìn)行的調(diào)研提示，34例護(hù)理人員曾遭受暴力襲擊，暴力事件發(fā)生率為47.2%。茍智瓊等[6]對(duì)成都市各醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，被調(diào)查的護(hù)理人員遭受過工作場(chǎng)所暴力的比例高達(dá)76.8%。韓國(guó)亮等[20]對(duì)山西省10個(gè)地市15所三甲醫(yī)院共2 521名護(hù)士進(jìn)行工作場(chǎng)所暴力調(diào)查，研究結(jié)果提示，暴力總體發(fā)生率為67.0%，其中語言暴力發(fā)生率最高(65.5%)，其次為軀體暴力(26.4%)和性騷擾(8.1%)。鄧玉琴等[21]對(duì)濱州市2家市級(jí)醫(yī)院兒科護(hù)士問卷的調(diào)查顯示，78.4%兒科護(hù)士遭受過工作場(chǎng)所暴力。陳瑜等[4]對(duì)廣東省206名在職護(hù)士工作場(chǎng)所暴力調(diào)查發(fā)現(xiàn)，106名(51.4%)護(hù)士表示過去1年內(nèi)遭受過醫(yī)院暴力，其中，語言辱罵的發(fā)生率為50.0%、語言威脅為19.8%、軀體暴力為5.3%、性騷擾為2.4%。Jiao等[22]對(duì)黑龍江588名護(hù)士進(jìn)行工作場(chǎng)所暴力橫斷面的調(diào)查顯示，46例(7.8%)表示經(jīng)受過身體暴力，423例(71.9%)經(jīng)受過非身體暴力，非身體暴力中有68.9%護(hù)士表示遭受過語言暴力，24.0%經(jīng)歷過醫(yī)鬧，35.5%遭受過威脅，12.8%遭受過性騷擾。Gong等[23]對(duì)深圳市3 474例護(hù)士進(jìn)行的調(diào)查顯示，2 220例(63.9%)表示偶爾遭受過暴力，398例(11.5%)表示經(jīng)常遭受工作場(chǎng)所暴力，經(jīng)受工作場(chǎng)所暴力可導(dǎo)致護(hù)理人員發(fā)生抑郁等疾病。

4 護(hù)理人員工作場(chǎng)所暴力的影響因素

黃珊珊[1]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)不健全、醫(yī)療事故鑒定中存在先天不足等政策因素，患者對(duì)護(hù)士技術(shù)不滿意、候診時(shí)間過長(zhǎng)、不合理要求被拒絕、患者及家屬對(duì)醫(yī)療知識(shí)認(rèn)識(shí)不足且維權(quán)意識(shí)過度等患方因素，護(hù)士的溝通能力、暴力應(yīng)對(duì)能力、工作責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度等醫(yī)方因素，以及就診環(huán)境因素、支持系統(tǒng)不足等都是影響兒科護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的因素。茍智瓊等[6]對(duì)成都市各醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，結(jié)果提示，社會(huì)對(duì)護(hù)理人員認(rèn)同度低、患者及家屬對(duì)治療不滿、遇到攻擊型人格和心理發(fā)育不健全的患者及家屬是護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的主要危險(xiǎn)因素。連劍娟等[24]對(duì)福州地區(qū)綜合性醫(yī)院護(hù)士經(jīng)歷工作場(chǎng)所暴力的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)“患者或家屬濫用毒品和乙醇或有暴力史” “人員不足，工作人手緊張” “過于擁擠、令人不舒服的候診環(huán)境”等是導(dǎo)致護(hù)理人員遭受工作場(chǎng)所暴力的關(guān)鍵因素。尚青霞[25]研究顯示，初級(jí)職稱、年齡<30歲、工作時(shí)間<5年和工作經(jīng)驗(yàn)不足是護(hù)士遭遇工作場(chǎng)所暴力的主要影響因素。Jiao等[22]對(duì)黑龍江7所醫(yī)院進(jìn)行工作場(chǎng)所暴力的橫斷面調(diào)查結(jié)果提示，從事護(hù)理工作<5年、處于焦慮情緒是引起工作場(chǎng)所暴力的因素，處于倒班工作的護(hù)士更容易遭受非身體暴力。Park等[26]和AbuAlRub等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士與患者溝通不暢或缺乏溝通技巧是暴力事件的重要影響因素。Gillespie等[28]對(duì)醫(yī)護(hù)人員遭受工作場(chǎng)所暴力風(fēng)險(xiǎn)因素和防護(hù)策略的調(diào)查提示，患者存在心理健康疾病、吸毒或酗酒、無力應(yīng)對(duì)環(huán)境危機(jī)、擁有武器、遭受過暴力襲擊等是引起工作場(chǎng)所暴力的危險(xiǎn)因素。Fafliora等[19]提出，最可能引起醫(yī)療場(chǎng)所暴力的因素為就診時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)患關(guān)系緊張、過度醫(yī)療、患者依從性低和遇到食用乙醇或非法毒品的患者等。Shafran-Tikva等[18]認(rèn)為，年齡較大的護(hù)理人員工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生率更低。

5 護(hù)理人員工作場(chǎng)所暴力的預(yù)防對(duì)策

5.1 完善醫(yī)療工作者工作場(chǎng)所暴力預(yù)防指南，建立健全醫(yī)療場(chǎng)所工作暴力處理規(guī)范

為規(guī)范醫(yī)療場(chǎng)所工作暴力事件處理工作、維持良好就醫(yī)秩序、保障醫(yī)護(hù)人員人身安全和提高醫(yī)療質(zhì)量與效率，建議從國(guó)家層面遵循醫(yī)療場(chǎng)所暴力事件處理與預(yù)防相結(jié)合的原則，成立和完善醫(yī)療工作者工作場(chǎng)所暴力指南，加強(qiáng)事故統(tǒng)計(jì)分析和事故預(yù)防對(duì)策研究，對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所工作暴力高發(fā)地區(qū)和單位有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)測(cè)和控制，降低急診護(hù)士受傷害的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益和安全[29]。為及時(shí)有效處理可能發(fā)生的醫(yī)療單位工作場(chǎng)所暴力事件，提高應(yīng)急處理能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療單位正常的就醫(yī)秩序和社會(huì)穩(wěn)定，應(yīng)協(xié)調(diào)各級(jí)機(jī)關(guān)部門成立“工作場(chǎng)所暴力處理組”，對(duì)醫(yī)療單位暴力事件實(shí)行專組處理和追責(zé)機(jī)制，明確醫(yī)療單位和上級(jí)部門職責(zé)，并從政策、法律和經(jīng)濟(jì)上給予支持，加強(qiáng)對(duì)涉醫(yī)違法犯罪的處罰力度，確保每項(xiàng)政策實(shí)施能夠穩(wěn)步、系統(tǒng)和持續(xù)推進(jìn)。

5.2 提高護(hù)理人員對(duì)工作場(chǎng)所暴力事件的預(yù)見與應(yīng)急處理能力

護(hù)士對(duì)患者及家屬暴力行為先兆的早期識(shí)別能發(fā)現(xiàn)可能存在的暴力隱患，積極處理避免暴力事件發(fā)生，提前做好防護(hù)措施，保障自身的人身安全[30]。在國(guó)家出臺(tái)相關(guān)規(guī)范的同時(shí)，衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療單位也要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部防范。首先，各單位應(yīng)強(qiáng)制要求護(hù)理人員在正式入職前參加單位組織的防暴力培訓(xùn)，普及醫(yī)療單位暴力現(xiàn)狀及相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)講解患者出現(xiàn)暴力行為的先兆癥狀，如患者出現(xiàn)神情緊張、握拳、摔東西、來回走動(dòng)或不安心住院等行為、語言、情感及意識(shí)的變化等，從理論上判斷患者可能會(huì)出現(xiàn)暴力行為，從而提高警惕，采取措施進(jìn)行干預(yù)，避免或減少暴力行為給患者及他人造成的傷害，并定期加強(qiáng)培訓(xùn)。其次，聘請(qǐng)專業(yè)人員為醫(yī)護(hù)人員講解預(yù)防和管理暴力及襲擊，擺脫技巧、控制和束縛施暴者等。有條件時(shí)，可由經(jīng)過培訓(xùn)的指導(dǎo)老師對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)技巧培訓(xùn)，根據(jù)患者在出現(xiàn)暴力行為時(shí)的動(dòng)作，采用各種不同的脫身法和控制法，及時(shí)迅速采取措施，將患者對(duì)自己、他人或護(hù)理人員的傷害降到最小，降低涉醫(yī)暴力的發(fā)生。

5.3 加強(qiáng)與患者之間的有效溝通，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)

護(hù)理人員與患者之間進(jìn)行良好溝通可減輕患者焦慮情緒和不信任感，及時(shí)將生理、心理狀況反饋給護(hù)理人員，護(hù)理人員可針對(duì)病情進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)和支持治療，進(jìn)一步構(gòu)建相互信任的醫(yī)患關(guān)系，減少工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生。在護(hù)理培訓(xùn)工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士溝通技巧的指導(dǎo)，包括尊重病人、善于觀察、耐心認(rèn)真聆聽、注意談話方式等，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)患溝通重要性的意識(shí)，減少護(hù)理人員工作場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生[31]。作為護(hù)理人員應(yīng)牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，謙虛有禮；護(hù)士與病人交談要以維護(hù)病人利益為前提，講究職業(yè)道德，不非議患者，根據(jù)情景和溝通對(duì)象差異靈活運(yùn)用語言，實(shí)現(xiàn)言語溝通原則性與靈活性的統(tǒng)一。對(duì)具有暴力傾向的患者或其家屬，護(hù)理人員應(yīng)避免消極接待情緒，對(duì)患者表示理解和同情，分析患者出現(xiàn)暴力傾向的原因，盡量協(xié)調(diào)找出雙方同意的解決方案，有效減少暴力事件的發(fā)生。同時(shí)，可借助現(xiàn)代信息化技術(shù)優(yōu)化護(hù)理工作流程，使護(hù)理工作更加簡(jiǎn)潔、高效，降低人為失誤的概率，從而提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)[32]；候診區(qū)和就診區(qū)域名稱、功能、標(biāo)識(shí)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，配備通風(fēng)設(shè)備和通風(fēng)通道，確保候診區(qū)和就診區(qū)活動(dòng)空間空氣清潔，候診區(qū)域增加飲水設(shè)施和固定座椅，減少患者因長(zhǎng)時(shí)間候診產(chǎn)生不良情緒而累及工作人員的情況發(fā)生[33]。

綜上所述，護(hù)理人員工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率較高，不僅對(duì)其人身安全造成了極大的威脅，也給護(hù)理人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性帶來了挑戰(zhàn)。護(hù)理人員遭受工作場(chǎng)所暴力最常見的類型為言語暴力，其次為身體暴力和性騷擾。醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)不健全、護(hù)患溝通不暢、溝通技巧欠缺和患者就診體驗(yàn)差是導(dǎo)致工作場(chǎng)所暴力事件的主要影響因素。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可加強(qiáng)針對(duì)暴力行為防范技能的培訓(xùn)工作，完善醫(yī)療工作者工作場(chǎng)所暴力預(yù)防指南，建立健全醫(yī)療場(chǎng)所工作暴力處理規(guī)范，提高護(hù)理人員對(duì)工作場(chǎng)所暴力事件的預(yù)見與應(yīng)急處理能力，改善工作環(huán)境和就醫(yī)環(huán)境，以減少工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生。