田苗，張豪，柯攀，劉冰

目前，深化公立醫(yī)院的改革是我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中的重要任務(wù)。2017年8月25日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布了《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳關(guān)于開(kāi)展醫(yī)院滿意度調(diào)查試點(diǎn)工作的通知》，明確提出要發(fā)展第三方患者滿意度評(píng)價(jià)工作[1]。由于我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)是以政府部門(mén)為主導(dǎo)的評(píng)審，缺乏獨(dú)立有效的第三方機(jī)構(gòu)參與[2]。部分醫(yī)院為通過(guò)政府評(píng)審常有弄虛作假、過(guò)度偏向硬件建設(shè)、評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)脫節(jié)等問(wèn)題[3]。“第三方”因其獨(dú)立、公開(kāi)、透明的工作模式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)有利于體現(xiàn)醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公正性，在評(píng)價(jià)結(jié)果等方面更具有專(zhuān)業(yè)性和公信力[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外第三方評(píng)價(jià)和患者滿意度的相關(guān)概念、測(cè)評(píng)工具、指標(biāo)體系等進(jìn)行綜述，提出國(guó)內(nèi)第三方評(píng)價(jià)在醫(yī)院患者滿意度調(diào)查的應(yīng)用中存在的主要問(wèn)題并提出針對(duì)性建議，旨為其深入研究提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 第三方評(píng)價(jià)

國(guó)際上公認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)是指是由獨(dú)立于政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的一個(gè)組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判定其滿足質(zhì)量與管理標(biāo)準(zhǔn)的符合程度[6]。開(kāi)創(chuàng)“甘肅模式”的專(zhuān)家包國(guó)憲等[7]將第三方評(píng)價(jià)首次定義為由獨(dú)立于政府及其部門(mén)之外的第三方組織實(shí)施的評(píng)價(jià)，通常包括獨(dú)立第三方評(píng)價(jià)和委托第三方評(píng)價(jià)。江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)唐維新認(rèn)為，醫(yī)院自評(píng)是第一方評(píng)估，政府對(duì)醫(yī)院的評(píng)估是第二方評(píng)估，沒(méi)有利害關(guān)系的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估稱(chēng)為第三方評(píng)估[8]。

1.2 患者滿意度

患者滿意度的概念來(lái)源于市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)領(lǐng)域的顧客滿意度[9]，20世紀(jì)70年代初，顧客滿意度的概念逐漸運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)，稱(chēng)為患者滿意度[10-11]。Pascoe[12]認(rèn)為，患者滿意度是醫(yī)療服務(wù)接受者在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)環(huán)境等的感受，以及對(duì)其經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)過(guò)程進(jìn)行全面、平衡的評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)患者滿意度研究始于20世紀(jì)80年代，張治國(guó)等[13]認(rèn)為，患者滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面要求而對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，基于這種期望，對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的一種評(píng)價(jià)；黃鶴沖等[14]將患者滿意度定義為患者作為接受醫(yī)療服務(wù)的主體，在接受某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中形成“滿意”與“不滿意”的比較，是醫(yī)療服務(wù)感知與服務(wù)期望的差值?；颊咦鳛獒t(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)主體，其滿意度是社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容[15]。

2 國(guó)內(nèi)外患者滿意度調(diào)查工具的研究

問(wèn)卷是評(píng)估醫(yī)院滿意度最廣泛使用的工具[16]。有學(xué)者提出針對(duì)綜合性醫(yī)院的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，如Ware和Snyder于1983年公開(kāi)發(fā)表了患者滿意度問(wèn)卷(Patient Satisfaction Questionaire，PSQ)，從服務(wù)的可及性、醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、醫(yī)務(wù)人員人道主義、總體滿意度、預(yù)防保健能力等8個(gè)維度測(cè)評(píng)患者滿意度[17]；在美國(guó)應(yīng)用較多的醫(yī)院消費(fèi)者保健計(jì)劃評(píng)估調(diào)查量表主要包括護(hù)士溝通、醫(yī)生溝通、醫(yī)務(wù)人員響應(yīng)、信息管理、住院體驗(yàn)、疼痛管理、用藥溝通、整體滿意度、推薦意愿等內(nèi)容[18]。有針對(duì)基層醫(yī)療的調(diào)查問(wèn)卷，如歐洲初級(jí)醫(yī)療保健集團(tuán)專(zhuān)家編制了針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的初級(jí)診療患者滿意度量表，主要包括預(yù)約的可及性、預(yù)約的等待時(shí)間、候診時(shí)間、全科醫(yī)生傾聽(tīng)技巧等10個(gè)維度[19]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也開(kāi)始研制適合我國(guó)國(guó)情的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，其中黃森等[20]的中國(guó)醫(yī)院住院患者體驗(yàn)和滿意度檢測(cè)量表從總滿意度、醫(yī)療技術(shù)水平評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理服務(wù)水平評(píng)價(jià)、表?yè)P(yáng)、意見(jiàn)及建議角度對(duì)患者滿意度進(jìn)行測(cè)量；北京順義區(qū)醫(yī)院及北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部和澳大利亞蒙納仕大學(xué)醫(yī)學(xué)部學(xué)者合作，共同開(kāi)發(fā)中國(guó)本土化患者體驗(yàn)和滿意調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷主要從滿意度、服務(wù)有效性、住院時(shí)長(zhǎng)評(píng)價(jià)、總體服務(wù)質(zhì)量指數(shù)和入院、治療、投訴、物理環(huán)境等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[21]。

3 研究現(xiàn)狀

3.1 患者滿意度第三方評(píng)價(jià)的國(guó)際現(xiàn)狀

3.1.1 美國(guó)美國(guó)最早進(jìn)行患者滿意度第三方評(píng)價(jià)工作。其評(píng)價(jià)體系包括美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合鑒定委員會(huì)、醫(yī)院評(píng)價(jià)、國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量體系、美國(guó)最佳醫(yī)院、湯森路透百佳醫(yī)院在內(nèi)的評(píng)價(jià)體系等[22]。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，以質(zhì)量安全為目標(biāo)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)包括以醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及以患者為中心的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，它從醫(yī)院運(yùn)行的每一個(gè)方面設(shè)定評(píng)價(jià)指標(biāo)并進(jìn)行考核[23]。2001年，美國(guó)加州100多所醫(yī)院根據(jù)Pick量表對(duì)20 000多名患者進(jìn)行第三方滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量方面、患者切身感受等；美國(guó)老年和救助醫(yī)療保險(xiǎn)中心從2006年起也正式開(kāi)始實(shí)施滿意度調(diào)查。

3.1.2 德國(guó)德國(guó)患者滿意度第三方調(diào)查進(jìn)行較早，1997年，Scheinert博士和Kolkmann教授與德國(guó)聯(lián)邦衛(wèi)生部合作，進(jìn)行了第一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審項(xiàng)目，2001年開(kāi)始正式負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)院評(píng)估工作，對(duì)德國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的管理和評(píng)審。德國(guó)于2002年起醫(yī)院透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ)開(kāi)始推行認(rèn)證管理制度，其評(píng)價(jià)模式采取政府和組織共同治理的形式[24]，“以病人為中心和公開(kāi)透明”是其評(píng)價(jià)的核心。KTQ評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)從以患者為導(dǎo)向、以員工為導(dǎo)向、安全、信息與交流、領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理這6個(gè)維度來(lái)反映醫(yī)院質(zhì)量管理[25]。

3.1.3 澳大利亞澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(Australia Council on Healthcare Standards，ACHS)是一個(gè)非營(yíng)利性、獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，于1976年開(kāi)始被政府授權(quán)負(fù)責(zé)對(duì)澳大利亞國(guó)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審。1997年，澳大利亞開(kāi)始進(jìn)入滿意度調(diào)查的研究階段，維州政府基于Picker研究公司的成果，設(shè)計(jì)了統(tǒng)一的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)在診治急性病的公立醫(yī)院試行，電話調(diào)查了4 970名已經(jīng)出院的病人[26]。至2000年，病人滿意度調(diào)查進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化階段，在維州所有公立醫(yī)院采用統(tǒng)一問(wèn)卷并委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行滿意度調(diào)查[27]。2001年，ACHS根據(jù)澳大利亞衛(wèi)生部門(mén)采用的“國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效框架”設(shè)計(jì)了“評(píng)價(jià)與質(zhì)量改善項(xiàng)目”，對(duì)醫(yī)院的臨床、支持、治理三方面進(jìn)行調(diào)查。

3.2 患者滿意度第三方評(píng)價(jià)的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

3.2.1 上海市2007年，上海市衛(wèi)生局下發(fā)《上海市綜合醫(yī)院管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(2007版)》，并委托第三方機(jī)構(gòu)依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[28]。同年，上海市南匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心通過(guò)委托第三方——上海市質(zhì)協(xié)用戶評(píng)價(jià)中心，對(duì)社區(qū)中心社會(huì)滿意度進(jìn)行了評(píng)價(jià)。2008年8月，上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。2009年12月，上海醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)(評(píng)審)中心成立，其屬于政府委托的第三方醫(yī)療評(píng)審機(jī)構(gòu)[29]。2010年8月，上海市全面啟動(dòng)由第三方組織進(jìn)行的醫(yī)院評(píng)價(jià)評(píng)審工作。

3.2.2 海南省海南醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心(簡(jiǎn)稱(chēng)為“海南省評(píng)鑒中心”)受政府委托于2008年8月成立。該評(píng)鑒中心是相對(duì)獨(dú)立的第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，其評(píng)價(jià)的核心理念為“以病人為導(dǎo)向”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，堅(jiān)持以病人為中心，結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量有機(jī)結(jié)合，突出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全的評(píng)價(jià)目標(biāo)[29]。2009年，該中心對(duì)海南省6家三級(jí)醫(yī)院和21家二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了醫(yī)療質(zhì)量第三方評(píng)價(jià)。

3.2.3 浙江省2011年3月，浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室成立，它是政府委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方監(jiān)管和評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。其評(píng)價(jià)模式是我國(guó)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)模式的延續(xù)。該辦公室從醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)、質(zhì)量信息反饋四大方面進(jìn)行全程管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督[3]。以促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)管理制度、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的全面落實(shí)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

4 國(guó)內(nèi)第三方評(píng)價(jià)在醫(yī)院患者滿意度調(diào)查應(yīng)用中的問(wèn)題

4.1 第三方評(píng)價(jià)的不足之處

目前，我國(guó)的患者滿意度第三方評(píng)價(jià)仍處于政府主導(dǎo)、摸索前進(jìn)的啟蒙階段。面臨很多問(wèn)題：首先，我國(guó)第三方滿意度調(diào)查處于起步階段，第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)資質(zhì)參差不齊，缺乏具有法律保障的監(jiān)管機(jī)制，難以保障調(diào)研結(jié)果的權(quán)威性、可靠性。其次，第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)人員多為市場(chǎng)管理及營(yíng)銷(xiāo)、統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)的人才，具有較強(qiáng)的市場(chǎng)咨詢(xún)能力和數(shù)據(jù)分析能力，但缺乏醫(yī)學(xué)以及公共衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)相關(guān)背景，無(wú)疑會(huì)影響問(wèn)卷的設(shè)計(jì)、調(diào)研過(guò)程及后期的數(shù)據(jù)分析研究，從而對(duì)最終的分析結(jié)果造成一定的偏倚。再次，我國(guó)第三方調(diào)查形式單一，未形成全國(guó)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系和模式，加之醫(yī)務(wù)人員及患者受傳統(tǒng)觀念的約束，接受度較低，限制了第三方滿意度調(diào)查研究的推廣及發(fā)展。

4.2 患者滿意度調(diào)查研究存在的問(wèn)題

由于患者滿意度測(cè)評(píng)起步較晚，目前國(guó)內(nèi)尚未形成全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的滿意度第三方測(cè)評(píng)量表，多數(shù)醫(yī)院要么借用國(guó)外經(jīng)典問(wèn)卷要么在國(guó)外問(wèn)卷或者相關(guān)政策的基礎(chǔ)上自編問(wèn)卷，致使問(wèn)卷質(zhì)量粗糙缺乏科學(xué)性，問(wèn)卷內(nèi)容不一、形式多樣、標(biāo)準(zhǔn)各異，難以進(jìn)行地區(qū)區(qū)域之間、醫(yī)院之間的相互比較，導(dǎo)致衛(wèi)生主管部門(mén)無(wú)法進(jìn)行整體醫(yī)療大數(shù)據(jù)方面的整合、管控和評(píng)價(jià)。且問(wèn)卷一般是從專(zhuān)業(yè)人員的立場(chǎng)進(jìn)行設(shè)計(jì)，致使問(wèn)卷內(nèi)容專(zhuān)業(yè)化，鑒于患者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和認(rèn)知能力的限制，并不能客觀、準(zhǔn)確、全面地反映醫(yī)院實(shí)際存在的問(wèn)題。另外，目前患者滿意度評(píng)價(jià)還停留在“只查不改”階段，對(duì)醫(yī)院服務(wù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)幫助不大，這需要引起重視。

5 對(duì)策與建議

5.1 大力改善“第三方”服務(wù)

首先政府應(yīng)放開(kāi)權(quán)責(zé)，借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)國(guó)內(nèi)成立合法獨(dú)立的、專(zhuān)業(yè)專(zhuān)職的、社會(huì)化的患者滿意度第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，并完善相關(guān)配套制度建設(shè)。其次，建立健全法律法規(guī)政策，嚴(yán)格監(jiān)管第三方機(jī)構(gòu)工作運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)也要保證其合法權(quán)益，為第三方評(píng)價(jià)的開(kāi)展?fàn)I造良好的宏觀環(huán)境。再次，要加大科普宣傳使得醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員以及患者開(kāi)闊思想，了解第三方調(diào)查的優(yōu)越性，建立科學(xué)的認(rèn)識(shí)觀，以提高對(duì)第三方患者滿意度調(diào)查的積極性、認(rèn)可度和配合度。鑒于第三方調(diào)查需要跨學(xué)科合作，要大力加強(qiáng)復(fù)合型專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)和投入。

5.2 患者滿意度調(diào)查的改進(jìn)

在理論研究上，應(yīng)主要體現(xiàn)在滿意度調(diào)查問(wèn)卷的研發(fā)和利用方面：首先，要進(jìn)行科學(xué)的選擇和開(kāi)發(fā)。既要保證問(wèn)卷的信度和效度，也要兼顧問(wèn)卷的實(shí)用性和適用性。其次，問(wèn)卷要建立區(qū)域或全國(guó)的基準(zhǔn)，使其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，便于衛(wèi)生管理者進(jìn)行醫(yī)院之間的比較，通過(guò)與基準(zhǔn)的比較，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。在滿意度調(diào)查實(shí)踐中，首先，要完善患者滿意度調(diào)查的主體及調(diào)查對(duì)象的選擇，建立規(guī)范的納入標(biāo)準(zhǔn)。建議調(diào)查主體為第三方，調(diào)查對(duì)象的選擇可以隨機(jī)抽取已接受醫(yī)療服務(wù)的門(mén)診和住院患者，避免一些混雜因素的影響。其次，調(diào)查地點(diǎn)的選擇方面，可選擇所提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，或者在醫(yī)院外部(病人出院后)，采用電話、網(wǎng)絡(luò)或者郵寄方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果應(yīng)用方面，首先，調(diào)查結(jié)果不能僅停留在“內(nèi)部通報(bào)”上，還應(yīng)向社會(huì)公眾公開(kāi)，利于社會(huì)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督。其次，第三方患者滿意度調(diào)查僅是一種測(cè)評(píng)手段，最終落腳點(diǎn)是提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的發(fā)展。這需要建立內(nèi)、外激勵(lì)機(jī)制，外部激勵(lì)要將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保支付、政府資金扶持、榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤。醫(yī)院內(nèi)部也要追蹤滿意度調(diào)查結(jié)果的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并將其納入到績(jī)效考評(píng)分配、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制之中。