毛哲淵 周 中

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京210028）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被譽(yù)為20世紀(jì)的 “世紀(jì)性手術(shù)”，成功實(shí)現(xiàn)了髖部病變、髖部骨折的患者解除關(guān)節(jié)疼痛，重獲良好關(guān)節(jié)功能，顯著提高生活質(zhì)量的愿望［1］。肢體腫脹是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，可造成患者傷肢疼痛，影響手術(shù)切口愈合，加大切口感染及深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［2］。嚴(yán)重影響患者早期功能恢復(fù)和康復(fù)鍛煉。因其發(fā)病機(jī)理目前尚不完全明確，且患者間個(gè)體差異較大，治療手段繁多錯(cuò)雜、效果各異，尚未有系統(tǒng)治療的規(guī)范及指南。目前仍是阻礙患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的一大難題。柴苓湯是中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典名方，由小柴胡湯和五苓散合方而成，具有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、利水滲濕的功效。距今近兩千年的歷史，一直為古今中外學(xué)者所沿用，隨著對(duì)其適用范圍、用藥經(jīng)驗(yàn)的不斷探索，柴苓湯已被廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、腫瘤等多個(gè)領(lǐng)域［3］。現(xiàn)通過(guò)查詢相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐和理論，探討其治療下肢腫脹的機(jī)理及對(duì)預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢腫脹及深靜脈血栓形成的重要意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹的認(rèn)識(shí)

目前臨床上對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹一般認(rèn)識(shí)以下幾點(diǎn)：1）創(chuàng)傷及手術(shù)引起的周圍軟組織血管破裂、術(shù)中滑膜囊切除、骨膜破壞、髓腔出血等［4］；2）創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)引起局部毛細(xì)血管通透性升高，造成第三間隙液體潴留形成腫脹［5-6］；3）老年患者因自身基礎(chǔ)疾病等因素血液處于高凝狀態(tài)，血流滯緩，靜脈回流不暢，血循環(huán)回流受阻［7］；4）淋巴管的損傷，淋巴吸收和回流減少，引起血漿膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管滲透壓梯度改變，液體進(jìn)入組織間導(dǎo)致組織間液增加［8-9］；5）患者術(shù)后因疼痛抗拒功能鍛煉，肌肉不能有效收縮，靜脈回流減少，加重腫脹；6）術(shù)中操作過(guò)程中牽拉復(fù)位等動(dòng)作造成對(duì)下肢血管及肌肉組織的牽拉，引起腫脹。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)骨傷科相關(guān)術(shù)后下肢腫脹早有研究?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》認(rèn)為“凡腫，是血作”?！秲?nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》即有“形傷腫”之說(shuō)?！堆C論》有“血積既久，也能化為水”“瘀血既久，化為痰水”“血病不離水，水病不離血”之說(shuō)［10］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”。闡述了津血同源、血與水相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。骨科術(shù)后腫脹既能造成局限性水腫，又可造成全身性水腫。離經(jīng)之血，透過(guò)撕裂的肌膜與深筋膜，溢于皮下，血行之道不得宣通，一時(shí)不能消散，形成局限性瘀腫?！夺t(yī)碥·腫脹》認(rèn)為“氣、血、水三者病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病血結(jié)而水隨蓄者，須求其本而治之”。水腫、氣滯、血瘀互為因果。水停內(nèi)阻，調(diào)暢氣機(jī)功能紊亂，氣不能行血而致血瘀。血瘀可直接阻遏氣機(jī)，又可化而為水，導(dǎo)致全身水腫?！夺t(yī)宗金鑒》中“傷損瘀血泛注之證，乃跌仆血滯所致，蓋氣流而注，血注而凝，或注于四肢關(guān)節(jié)，或留于胸腹腰臀，或漫腫或結(jié)塊”［10］再次強(qiáng)調(diào)了瘀血可致局限性水腫和全身性水腫。

3 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的病因病機(jī)分析

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹屬于中醫(yī)學(xué) “骨折筋傷”的范疇。接受關(guān)節(jié)置換的患者多為65歲以上的老人，素體虛弱或關(guān)節(jié)功能喪失日久而長(zhǎng)期臥床，氣血兩虛，氣虛本已推動(dòng)血行無(wú)力，加之手術(shù)創(chuàng)傷又至全身氣機(jī)受阻，津液代謝失常，血行停滯化為血瘀。血液不循常道，滲出于骨骼、肌肉脈絡(luò)之間，積聚局部，化為水濕，加重腫脹?；颊邭庋?，脾虛不運(yùn)，運(yùn)化水液失司則水濕難去，運(yùn)化水谷失司則形神萎靡，肢體活動(dòng)無(wú)力。長(zhǎng)期臥床，肺氣不宣，水液無(wú)以布散周身則口眼干澀、皮毛肌腠枯槁。肺失肅降，水液、水谷無(wú)法下傳濡潤(rùn)他臟，尿液生成無(wú)源，則小便不利、大便難解。所以筆者認(rèn)為，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的病因并不是簡(jiǎn)單的“氣滯血瘀”，而是局部的創(chuàng)傷所造成的全身氣血津液代謝失常，加上老年患者羸弱的身體條件，造成了血瘀、氣滯、水腫環(huán)環(huán)相扣的惡性循環(huán)。

4 柴苓湯治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的機(jī)制及優(yōu)勢(shì)

柴苓湯是小柴胡湯和五苓散的合方，主要組成為柴胡、澤瀉、制半夏、生姜、豬苓、茯苓、蒼術(shù)、黨參、黃芩、桂枝、大棗、生甘草。小柴胡湯和五苓散均出自東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》，柴苓湯方名出自南宋楊士瀛《仁齋直指方論》［11］。小柴胡湯是和解少陽(yáng)的代表方，功能疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、解少陽(yáng)之郁。方中柴胡疏肝解郁、和解退熱、升舉陽(yáng)氣，黃芩瀉實(shí)火、除濕熱；生姜、半夏配伍，二者辛散，可疏通氣郁，助柴胡以解郁，又可化痰消飲去水，同時(shí)還有和胃降逆止嘔之效；人參、甘草、大棗三者助少陽(yáng)正氣以祛邪，同時(shí)補(bǔ)太陰脾土，防止少陽(yáng)之邪內(nèi)傳太陰?！堆C論》［12］認(rèn)為“瘀血在腠理，則榮衛(wèi)不和，發(fā)熱惡寒，腠理在半表半里之間，為氣血往來(lái)之路，瘀血在此，傷榮氣則惡寒，傷衛(wèi)氣則惡熱，是以寒熱如瘧之狀，小柴胡湯，加桃仁紅花當(dāng)歸荊芥治之”。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹，病在關(guān)節(jié)，外不在表，內(nèi)不在臟，當(dāng)屬半表半里之地。瘀血水濕侵犯少陽(yáng)三焦，樞機(jī)不利，三焦氣化升降失司，致水道不通，肢體腫脹。小柴胡湯一可調(diào)達(dá)肝氣，使氣機(jī)通暢，氣能行血、攝血，氣助液行，腫脹自消。又可提升清陽(yáng)，降瀉濁火，透邪外出，而營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，預(yù)防術(shù)后發(fā)熱。此外患者術(shù)后脾胃虛弱，小柴胡湯調(diào)達(dá)肝氣，肝胃調(diào)和，脾氣得升，胃氣得降，則水谷乃化，正氣存內(nèi)。五苓散具有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功效，原治太陽(yáng)經(jīng)腑同病之蓄水證。方中重用澤瀉，輔以茯苓、豬苓，利水滲濕；白術(shù)益氣健脾、燥濕利水；桂枝助陽(yáng)化氣、宣通三焦、津液四布。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多年老體衰，加之手術(shù)創(chuàng)傷，氣血虛弱，氣機(jī)不利，無(wú)力輸布津液。多易出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、皮膚干燥、食欲不振、小便不利、大便難解等癥狀。五苓散利水、滲濕、瀉熱、通暢三焦，使津液上承于口而解煩渴，津液輸布肌膚而周身濡潤(rùn)，健脾祛濕而得胃氣，膀胱氣化開合有度、水道通暢、濕熱之邪從水而出則二便調(diào)。三焦通利、脾得健運(yùn)、氣騰津化、二便通調(diào)則水腫得消。

柴苓湯結(jié)合二者之長(zhǎng)，將疏利三焦、調(diào)暢氣機(jī)與化氣利水并重，以達(dá)恢復(fù)整體水液代謝平衡的目的。從生活中的角度出發(fā)，我們可以把治療血瘀引起的下肢水腫比作清理河中淤泥。水流充足有力，河道堵塞，流水愈積愈多無(wú)法沖走淤泥；河道通暢，水流綿綿無(wú)力，則沖擊淤泥無(wú)力。柴苓湯善治水液代謝障礙性疾病［11］，其將“疏通河道”與“利水排水”相結(jié)合，使瘀邪有所出路，打破了血瘀、氣滯、水腫的惡性循環(huán)，又從側(cè)面解決了老年患者長(zhǎng)期臥床、身體虛弱所致的諸多窘迫，使整體的氣血津液代謝恢復(fù)正常。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，73歲，因“跌仆致右髖關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限1 d”于2018年7月16日于我院住院治療。診斷為：右股骨頸骨折（GardenⅢ型）。查體：右髖關(guān)節(jié)外觀無(wú)明顯腫脹，局部皮膚完好，皮下無(wú)明顯瘀斑。右股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)叩擊痛、腹股溝處壓痛，右下肢縱軸叩擊痛陽(yáng)性。右髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。右小腿無(wú)明顯腫脹、Homans征陰性，Neuhof征陰性。雙下肢長(zhǎng)度：右71 cm左72 cm。右下肢股四頭肌、拇趾背伸、足背伸及跖屈肌力Ⅴ級(jí)。術(shù)前測(cè)量右下肢髕骨上10 cm、小腿肌腹最粗處、內(nèi)外踝水平周長(zhǎng)、跖跗關(guān)節(jié)周徑分別為31 cm、28 cm、23 cm、23 cm。雙下肢動(dòng)靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)血栓形成，血常規(guī)、血生化等檢查未見明顯異常。排除手術(shù)禁忌，于2018年7月19日在本院行“右人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后第2日拔除引流管?？淘\示：患者神清，精神萎，訴右髖部脹痛，口渴，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)胸悶心慌，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，食納差，夜寐欠佳，小便量少，大便未解，舌淡紫，苔白膩，脈弦滑。查體：右髖關(guān)節(jié)外觀較健側(cè)明顯腫脹，延伸至右膝關(guān)節(jié)。右髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口血性滲出明顯，切口稍紅，壓痛明顯，切口周圍及臀部皮下紫色瘀斑，皮膚光亮，壓之即起，右小腿稍腫脹，脛前未觸及凹陷性水腫，Homans征陰性，Neuhof征陰性。予柴苓湯，14劑水煎服分早晚各1次服用，方藥如下：柴胡 9 g，澤瀉 15 g，制半夏 9 g，生姜 9 g，豬苓 15 g，茯苓 15 g，蒼術(shù) 15 g，黨參 15 g，黃芩 9 g，桂枝15 g，大棗20 g，生甘草6 g。術(shù)后第7日，患者訴右髖關(guān)節(jié)脹痛、口渴癥狀較前緩解，食納欠佳，夜寐尚可，小便正常，大便兩日一行。查體：右髖關(guān)節(jié)腫脹較前稍緩解，右髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口未見明顯滲出，切口稍紅，周圍輕壓痛，切口周圍及臀部皮下紫色瘀斑較前范圍縮小，皮膚彈性正常，右小腿腫脹不顯，脛前未觸及凹陷性水腫，Homans征陰性，Neuhof征陰性。術(shù)后第14日，患者訴右髖關(guān)節(jié)脹痛較前明顯緩解、口渴不顯，食納可，夜寐安，小便正常，大便兩日一行。查體：右髖關(guān)節(jié)腫脹較前明顯緩解，右髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口愈合良好，干燥無(wú)滲出，周圍輕壓痛，切口周圍及臀部皮下紫色瘀斑范圍較前縮小，皮膚可見皺紋，右小腿腫脹不顯，脛前未觸及凹陷性水腫，Homans征陰性，Neuhof征陰性。復(fù)查雙下肢靜脈彩超未見深靜脈血栓形成。按：患者術(shù)后精神萎靡，右髖部脹痛，口渴納差，小便量少，大便難解，舌淡紫，苔白膩，脈弦滑。此為耗傷氣血，血瘀脈絡(luò)，脾虛有濕之象。查體：右側(cè)大腿周徑較術(shù)前明顯增粗，手術(shù)切口周圍及臀部皮下紫色瘀斑，皮膚光亮，壓之即起。此為局部瘀腫之象。此證不管全身還是局部的表現(xiàn)，均為水液代謝失常所致。治療的關(guān)鍵是要疏通三焦、調(diào)理氣機(jī)，輔以利水滲濕。方選柴苓湯加減，方中小柴胡湯調(diào)達(dá)肝氣，通暢氣機(jī)，又升清陽(yáng)，降瀉濁火，透邪外出。五苓散健脾利濕，利水消腫，逐瘀而出。此患者跌仆外傷后即刻入院手術(shù)，成瘀未久。如對(duì)于臥床日久，瘀血黏稠難排者，可加土鱉蟲、三七、益母草等活血利水；兼見氣滯者，加乳香、沒(méi)藥等行氣活血；兼見肺氣不宣者，可加薄荷、陳皮等疏風(fēng)宣肺；如患者脾虛痰濕較重，可加黃芪、扁豆等益氣健脾。

6 討 論

現(xiàn)對(duì)于骨科術(shù)后水腫的中醫(yī)藥治療，仍以活血化瘀、消腫止痛為主流，往往輕視了通暢三焦、調(diào)達(dá)氣機(jī)的重要性。柴苓湯以小柴胡湯和五苓散合用，將疏利三焦，調(diào)達(dá)上下與利水滲濕相結(jié)合，在疏通水道的基礎(chǔ)上利水行水，使離經(jīng)之血及時(shí)排出，不留瘀為患。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)［13-14］，小柴胡湯具有解熱抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃排空、抗肝損害、免疫調(diào)節(jié)的作用，既對(duì)癥于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血腫吸收所產(chǎn)生的吸收熱，又能預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，預(yù)防切口感染，提高患者免疫力。而五苓散具有利尿、保肝、防治泌尿系結(jié)石、防治腎功能不全、抑菌等作用［15-16］，解決了高齡體弱患者術(shù)后易尿路感染、小便難解的癥狀，且對(duì)于肝腎功能欠佳的患者亦能放心服用。綜上，柴苓湯用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹，應(yīng)是安全、有效的。