龐勇峰

肩胛骨由于位置較深，而且周圍有豐富的肌肉、筋膜等組織圍繞，因此骨折較為少見，絕大多數(shù)是由于高能量損傷所致。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肩胛骨骨折在肩部骨折中僅占3%～5%，而在全身骨折中僅占0.5%～1%[1]。然而，除了肌肉和筋膜外，肩胛骨周圍也分布較多血管和神經(jīng)，還有肺臟及肋骨，因此肩胛骨骨折常合并其他損傷，如肺挫傷、肋骨骨折、同側(cè)肢體損傷等[2]。為了減少手術(shù)的創(chuàng)傷及對肩胛骨周圍組織的影響，近年來我院采用改良經(jīng)后方入路切開復位治療肩胛骨骨折41例，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月—2017年1月收治的肩胛骨骨折患者41例，全部患者均經(jīng)X線證實為單純骨折，骨折部位無病理性骨破壞。其中，男29例、女12例；年齡27～58歲，平均(43.8±11.6)歲；就診時間1～7 h，平均(3.1±1.4)h。受傷原因：運動創(chuàng)傷12例、車禍傷19例、跌落傷8例、砸傷2例。Hardegger分型：骨體部骨折25例、肩盂骨折16例。全部患者均具備以下≥1個肩關(guān)節(jié)手術(shù)治療指征：肩胛骨骨體成角＞40°或盂極角≤22°；骨體骨折移位距離＞1 cm或肩盂骨折移位距離＞5 mm；形成關(guān)節(jié)面臺階＞4 mm；合并≥2個部位的肩關(guān)節(jié)上方懸吊復合體損傷[3]。本研究在患者知情同意基礎(chǔ)上，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后開展。

1.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾。手術(shù)采用常規(guī)Judet切口，整體呈倒立“L”形狀。切口范圍起于肩胛岡外側(cè)1/3處；然后沿肩胛岡走行，向上至肩胛骨上角；之后切口沿脊柱緣向下走行，至肩胛骨下角。切口完成后首先分離淺層組織，沿深筋膜掀起皮瓣；之后銳性游離三角肌后緣，依次分離三角肌、岡下肌、小圓?。蝗缓笄虚_三角肌止點，向外翻開并牽引三角肌。翻開三角肌過程中要避免同時翻開岡下肌。淺層組織分離之后，進一步分離深層組織。首先，找到岡下肌與小圓肌之間空隙，進行鈍性分離，分離過程中注意保護肩胛上動脈和肩胛上神經(jīng)。之后結(jié)扎旋肩胛動脈升支，暴露肩盂、肩胛頸及肩胛骨腋下區(qū)域。以肩盂為中心，從周邊向中心進行手法復位，復位之后給予臨時固定。然后，根據(jù)具體骨折部位及碎骨特征，以重建鋼板或者鎖定鋼板進行內(nèi)固定。固定完成后以C行臂進行被動運動透視，效果滿意后逐層縫合，關(guān)閉切口[4]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預防性應用抗生素3～5 d，術(shù)后2周內(nèi)給予患側(cè)肢體頸腕吊帶保護，術(shù)后2周可拆除縫線。之后根據(jù)具體恢復情況，盡早接受肩關(guān)節(jié)功能訓練。術(shù)后2周可以進行肩關(guān)節(jié)被動訓練或者半主動的關(guān)節(jié)運動范圍練習；術(shù)后3周可進行肩關(guān)節(jié)主動外展功能訓練[5]。

1.4 研究方法 對患者的手術(shù)情況進行分析，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、手術(shù)并發(fā)癥及治療轉(zhuǎn)歸情況。其中，肩關(guān)節(jié)功能評估采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分法。Neer評分是目前廣泛采用的評分法，其評分內(nèi)容包括解剖結(jié)構(gòu)重建因素，評分條目包括疼痛(0～35分)、功能(0～30分)、運動限制(0～25分)、解剖復位(0～10分)；總分0～100分，其中≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差[6]。骨折愈合判定標準：骨折區(qū)域局部無壓痛、叩擊痛及異常活動；X線下骨折線消失或有連續(xù)性骨小梁通過骨折線[7]。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過程中肩胛骨復位并固定良好；術(shù)后功能恢復鍛煉正常，未出現(xiàn)再次損傷，達到骨折結(jié)構(gòu)和功能復位。本組41例患者均一期愈合，手術(shù)時間80～150 min，平均(107.8±23.0)min；術(shù)中出血量120～330 mL，平均(210.3±80.4)mL；骨折愈合時間8～20周，平均(15.3±6.7)周。其中，1例患者術(shù)前合并臂叢神經(jīng)損傷，術(shù)后9個月恢復；1例患者術(shù)前合并腋神經(jīng)損傷，術(shù)后7個月恢復；13例術(shù)前合并肋骨骨折，術(shù)中經(jīng)妥善固定處理后恢復良好。術(shù)后1年，患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)23例、良15例、可2例、差1例，優(yōu)良率為92.68%。其中，1例患者遺留肩關(guān)節(jié)活動受限，4例患者遺留不同程度肩關(guān)節(jié)疼痛。

3 討論

從解剖學來說，肩胛骨位于上背部，形狀為扁三角形，但結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，分為兩面、三緣、三角、兩突，因此肩胛骨骨折可分為體部骨折、盂緣骨折、肩窩骨折、解剖頸骨折、外科頸骨折、肩峰骨折、肩胛岡骨折和喙突骨折。肩胛骨通過肩盂，與喙突、肩峰、喙鎖韌帶、喙肩韌等組成結(jié)構(gòu)復雜的懸吊復合體，并與肱骨、鎖骨相連，是人體運動功能最復雜的關(guān)節(jié)。從肌肉分布角度來說，肩胛骨外緣和肩峰附著的肌肉最多，該處骨質(zhì)強度最大；而肩胛頸部最為狹窄且骨折薄弱，因此關(guān)節(jié)盂受到撞擊后多造成肩胛頸部骨折。當肩胛骨骨折發(fā)生后，如果移位明顯，則關(guān)節(jié)盂正常角度和位置發(fā)生變化，會導致肩袖肌杠桿力臂和壓力異常，影響運動功能，而且此時復位不佳會遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[8-9]。

肩胛骨骨折主要治療方法為手術(shù)治療，較為常見的手術(shù)入路包括經(jīng)典Judet入路、改良Judet入路。Judet入路皮膚切口始于肩峰后角，沿肩胛岡下緣至肩胛骨內(nèi)緣，轉(zhuǎn)彎后沿肩胛骨內(nèi)緣向下直達肩胛骨下角。改良Judet入路皮膚切口與經(jīng)典Judet入路相同，區(qū)別在于不將岡下肌及小圓肌完全從肩胛骨掀起，而是其間隙顯露肩胛骨外側(cè)緣，借此來處理骨折[10]。改良Judet入路可同時顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸、肩盂關(guān)節(jié)面和肩胛岡及肩胛骨脊柱緣；而且在游離過程中，軟組織剝離面較經(jīng)典Judet入路減少了83%，不僅保留了岡下肌起點，還利用岡下肌-小圓肌神經(jīng)界面，直視下探查肩胛上神經(jīng)走行，避免神經(jīng)鈍性損傷[11]。

本研究中，我們收集了肩胛骨骨折患者41例，旨在探討改良經(jīng)肩后方入路手術(shù)的應用情況。經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，本組患者手術(shù)過程中肩胛骨復位并固定良好；術(shù)后功能恢復鍛煉正常，未出現(xiàn)再次損傷，達到骨折結(jié)構(gòu)和功能復位，僅個別患者遺留肩關(guān)節(jié)活動受限和疼痛，整體效果良好。我們的手術(shù)體會是：要注意骨折復位順序，應該是肩盂-肩胛骨體-肩胛頸。復位過程中，注意防止旋轉(zhuǎn)成角，中央?yún)^(qū)粉碎性骨塊手法大體功能復位平整即可，無需完全暴露解剖復位，以減少手術(shù)創(chuàng)傷。內(nèi)固定方式選擇建議：關(guān)節(jié)盂采取空心螺釘固定；肩胛岡及肩胛骨內(nèi)、外側(cè)緣選擇微型鎖定鋼板或鎖定重建鋼板固定。外側(cè)肌間隙敞口要辨認清楚，要在岡下肌與小圓肌間進行，避免誤入小圓肌與大圓肌間隙，由內(nèi)上向外下骨膜下剝離。術(shù)后康復鍛煉應盡早，防止瘢痕粘連，影響肩關(guān)節(jié)功能[12]。

綜上所述，我們推薦采用改良經(jīng)肩后方入路治療肩胛骨骨折，以期減少對患者的損傷，最大程度恢復患者運動功能，即便是復雜肩胛骨骨折效果也有所保障。