蔣靜 邵靜

作者單位：1.450000 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

冠脈微循環(huán)障礙不同于傳統(tǒng)意義上的心外膜冠脈大血管病變，冠脈微血管是構(gòu)成冠脈循環(huán)的主要阻力和容量血管部分，它包括微小動(dòng)脈、微毛細(xì)血管、微小靜脈等部分，心肌血供的90%來自于冠脈，通過冠脈微血管的舒張、收縮來調(diào)節(jié)心肌灌注[1]。冠脈微循環(huán)障礙致病因素廣泛，它可發(fā)生于存在動(dòng)脈粥樣硬化的冠脈疾病，也可存在于不合并阻塞的冠脈疾病。隨著冠脈介入治療逐漸成為冠心病患者臨床常規(guī)治療，越來越多冠脈介入術(shù)后開通心外膜冠脈血供仍存在心肌缺血臨床癥狀的患者被發(fā)現(xiàn)，并逐漸引起臨床的重視[2]。目前研究認(rèn)為，冠脈微循環(huán)障礙的機(jī)制可能有缺血再灌注損傷、微血栓形成、微血管內(nèi)皮損傷等方面[3-4]。2013年歐洲心臟病協(xié)會重新定義了穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病(SCAD)的發(fā)病機(jī)制，指出冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙或痙攣是SCAD發(fā)病的重要原因，冠脈微循環(huán)障礙患者出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心肌梗死、猝死的風(fēng)險(xiǎn)均較一般的冠心病患者高出數(shù)倍。隨著冠脈介入術(shù)的廣泛開展和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，能夠從心肌的微循環(huán)層面了解冠脈微血管情況，使冠脈微循環(huán)對于冠心病患者治療與預(yù)后的指導(dǎo)意義逐漸為大家所熟知。對于冠心病的治療也由原來單純的恢復(fù)冠脈大血管灌注轉(zhuǎn)移到對冠脈微循環(huán)的改善方面。中醫(yī)學(xué)對冠脈微循環(huán)的認(rèn)識是基于絡(luò)病理論、氣血理論、伏邪理論不斷發(fā)展，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相互補(bǔ)充，相互印證。

1 中醫(yī)對冠脈微循環(huán)障礙的認(rèn)識

1.1 絡(luò)病理論絡(luò)病理論認(rèn)為冠脈微循環(huán)障礙屬于中醫(yī)“心絡(luò)病”范疇，冠脈的微血管可歸于中醫(yī)學(xué)的心之絡(luò)脈，絡(luò)脈由正經(jīng)分出，逐級細(xì)分，不計(jì)其數(shù)。故《針經(jīng)指南》有云：“絡(luò)有一十五，有橫絡(luò)三百余，有絲絡(luò)一萬八千，有孫絡(luò)不知其紀(jì)”。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的心肌的微循環(huán)系統(tǒng)這一概念有異曲同工之處。另外，有研究提出“絡(luò)脈-血管系統(tǒng)病”理論，認(rèn)為人體之絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，經(jīng)脈之別出為絡(luò)，脈為血之通路，人體絡(luò)脈可補(bǔ)充十二正經(jīng)之不足，加強(qiáng)五臟六腑之間的聯(lián)系，并認(rèn)為絡(luò)氣瘀滯或虛氣留滯是絡(luò)脈疾病的啟動(dòng)因素，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的冠脈微循環(huán)為內(nèi)皮損傷的這一發(fā)病機(jī)制存在相似之處[5-6]。

1.2 氣血理論氣血理論起源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，氣與血爾”“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。中醫(yī)氣血理論認(rèn)為，氣血沖和，萬病不生。氣血是一切生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，疾病產(chǎn)生的根本原因是氣血不和?；谥嗅t(yī)的整體觀念，人體本身是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體，氣血運(yùn)行順暢，則臟腑各司其職。氣血理論認(rèn)為，冠脈微循環(huán)障礙即是人體這個(gè)整體的氣血失和，引發(fā)的臟腑功能失司，其本質(zhì)是氣血失和，治療上當(dāng)以整體論治，方能標(biāo)本兼顧[7-8]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的氣體生物學(xué)角度看待微循環(huán)障礙的觀點(diǎn)不謀而合。

1.3 伏邪理論伏邪理論源于《內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)伏邪理論指出，疾病的發(fā)生即正虛邪進(jìn)，正盛邪退過程，當(dāng)機(jī)體正氣不足，不能驅(qū)邪外出，或邪氣伏于正虛之所，伺機(jī)而作，即為伏邪。伏邪可是內(nèi)生之病理產(chǎn)物，如痰飲、瘀血等，同時(shí)冠脈介入治療所用支架本身也屬于伏邪范疇，支架植入雖然緩解了患者的癥狀，但是支架本身作為異物置于體內(nèi)，中醫(yī)將之視為“瘀毒”“內(nèi)生之毒”伏藏于體內(nèi)，當(dāng)有外邪引發(fā)或患者本身機(jī)能下降時(shí)而發(fā)病[9]。臨床常見冠脈介入治療術(shù)后患者仍有心肌缺血癥狀，說明術(shù)后“伏邪”仍然藏于體內(nèi)，此時(shí)患者體虛，為伏邪致病提供了條件，故病情多遷延難愈。中醫(yī)伏邪理論很好地解釋了冠心病“逾時(shí)發(fā)病”這一現(xiàn)象，并道出了冠脈微循環(huán)障礙患者介入術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的原因。

2 中醫(yī)對冠脈微循環(huán)的診斷

2.1 舌象《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“有諸內(nèi)者，必形諸外”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，舌象可以反映人體血液流變學(xué)、電解質(zhì)水平、血?dú)獾戎笜?biāo)的變化。有學(xué)者基于中醫(yī)臟象理論，通過舌分光定量及舌淺血流量測定來比較冠心病患者與健康人的舌像，觀察兩者的舌菌狀乳頭形態(tài)、舌乳頭內(nèi)微血管數(shù)目，發(fā)現(xiàn)冠心病患者舌質(zhì)多偏暗淡，舌體有齒痕，舌下絡(luò)脈以迂曲、紫暗、擴(kuò)張為主，證實(shí)了冠心病患者與健康人舌象存在顯著差異[10]?，F(xiàn)臨床廣泛應(yīng)用的舌下絡(luò)脈檢測即是基于此原理，來反映微血管的情況。

2.2 面色《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，且“心主血脈，其華在面”，對冠心病患者面色的觀察也是中醫(yī)學(xué)常用的辨病辯證指標(biāo)之一。谷萬里等[11]通過對心血管疾病患者的面色變化進(jìn)行對比，證實(shí)心血管疾病患者的面色、面部血管容積的變化與其心功能、血液流變學(xué)變化是同步的。董夢青等[12]運(yùn)用中醫(yī)面診數(shù)字化檢測儀通過對128例冠心病患者的面色信息采集，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的面色以紅黃隱隱和紅色為常見。這種檢測手段較傳統(tǒng)的面診更為客觀，可靠性強(qiáng)，可對冠脈微循環(huán)障礙的診斷提供參考依據(jù)，也體現(xiàn)了中醫(yī)診療手段的與時(shí)俱進(jìn)。

2.3 甲襞甲襞是人體末梢的毛細(xì)血管，甲襞微循環(huán)檢測能顯示微血管的形態(tài)、流速及其周圍狀態(tài)，是臨床常用的反映冠脈微循環(huán)動(dòng)態(tài)的窗口，可以較直觀反映人體微循環(huán)灌注情況。研究發(fā)現(xiàn)，甲襞微循環(huán)的演變與冠心病患者的病情進(jìn)展存在一致性，甲襞可作為客觀指標(biāo)反映冠心病患者的心肌微循環(huán)情況。冠脈慢血流的患者甲襞微循環(huán)檢查異常的發(fā)生率明顯高于正常人。有研究通過對冠心病患者進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢測，發(fā)現(xiàn)冠脈微循環(huán)障礙的患者甲襞微血管管襻模糊，數(shù)目減少，長度縮短，管襻畸形數(shù)增加，襻頂瘀血，乳頭下靜脈叢顯露[13]。甲襞微循環(huán)檢測屬于中醫(yī)微觀辨證的范疇，研究已經(jīng)證實(shí)了其在冠脈微循環(huán)診斷上的價(jià)值。

3 中醫(yī)藥治療冠脈微循環(huán)障礙療效的相關(guān)研究

3.1 單味中藥制劑改善微循環(huán)療效研究中藥制劑苦碟子注射液為中藥滿天星的提取物，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其具有抗血小板、抗血栓、擴(kuò)血管，增加心、腦血流量，改善心、腦微循環(huán)的作用。伍良知等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)，苦碟子注射液可以改善微血管袢形態(tài)、增加微血管血流速度、降低血漿黏稠度，具有防止動(dòng)脈硬化及改善微循環(huán)的作用，且觀察50例患者用藥情況后，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。川芎嗪注射液為中藥川芎的提取物，川芎性擅走竄，辛溫入肝，具有行氣疏肝，活血通絡(luò)之功，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)川芎具有擴(kuò)張血管，增加組織器官血流灌注，改善微循環(huán)的作用。石淼[15]通過探究川芎嗪注射液對改善心肌微循環(huán)的療效及機(jī)制發(fā)現(xiàn)，川芎嗪注射液聯(lián)合西藥常規(guī)治療對于改善心肌微循環(huán)的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，同時(shí)可顯著改善患者血液黏滯度，降低微血管血栓的發(fā)生率，改善心肌灌注。研究提示，中西醫(yī)聯(lián)合治療方案在改善冠脈微循環(huán)，降低藥物毒副作用方面有一定優(yōu)勢。除此之外，中藥丹參注射液、黃芪注射液、紅花黃色素注射液等亦被證實(shí)具有改善冠脈微循環(huán)的作用，臨床應(yīng)用廣泛。總而言之，單味中藥制劑在改善冠脈微循環(huán)障礙方面取得了良好的療效，與西藥聯(lián)合應(yīng)用可減少西藥用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)用前景廣闊。

3.2 中藥復(fù)方制劑改善冠脈微循環(huán)療效研究程義貴[16]研究發(fā)現(xiàn)，中藥制劑復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合西藥阿司匹林治療心臟X綜合征，可以降低患者血漿黏稠度、增加血流速度，改善患者臨床癥狀，療效明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)，復(fù)方丹參滴丸具有改善心肌梗死再灌注大鼠冠脈微循環(huán)的作用，復(fù)方丹參滴丸純中藥制劑，能抑制和解離白細(xì)胞與血管內(nèi)皮黏附，有助于血管修復(fù)損傷，能提高全身血液循環(huán)功能，使心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加，微血管灌注量增加，保護(hù)心肌細(xì)胞[17]。類維龍等[18]通過研究益心通痹湯聯(lián)合西藥治療方案對冠脈微循環(huán)障礙患者的冠脈微循環(huán)改善情況，并與單獨(dú)使用西醫(yī)治療方案進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)益心通痹湯聯(lián)合西藥治療方案在改善冠脈血流儲備方面的療效優(yōu)于西藥治療方案組，且益心通痹湯聯(lián)合西藥組在改善患者胸痹、胸悶、心悸、喘促、乏力等癥狀方面亦優(yōu)于單用西藥組。在安全性評價(jià)方面，益心通痹湯聯(lián)合西醫(yī)組較單用西藥組可降低患者大便隱血風(fēng)險(xiǎn)，故益心通痹湯聯(lián)合西藥方案可以更好地降低患者不適癥狀的發(fā)生率，降低單一治療不良反應(yīng)發(fā)生率，此研究進(jìn)一步凸顯了中醫(yī)藥對于冠脈微循環(huán)防治的優(yōu)勢。同時(shí)，越來越多的中藥制劑，如丹紅注射液、黃芪桂枝五物湯、補(bǔ)陽還五湯等，已證實(shí)在改善冠脈微循環(huán)方面的作用，得到臨床廣泛認(rèn)可。

4 小結(jié)

冠脈微循環(huán)成為冠心病后灌注時(shí)代的重中之重。中醫(yī)方面對本病的認(rèn)識淵遠(yuǎn)流長，且形成了其獨(dú)特的理論體系，本文從中醫(yī)學(xué)絡(luò)病理論、氣血理論、伏邪理論三個(gè)方面淺析中醫(yī)對冠脈微循環(huán)障礙疾病認(rèn)識，在傳統(tǒng)中醫(yī)四診基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代診療手段淺析中醫(yī)對本病的診斷，并整理了部分中醫(yī)藥對于改善冠脈微循環(huán)的療效反饋。雖然，實(shí)驗(yàn)研究及臨床療效觀察，反映中醫(yī)藥在改善冠脈微循環(huán)方面療效顯著，存在多靶點(diǎn)起效、毒副作用小、標(biāo)本兼顧等優(yōu)勢，但其作用機(jī)制尚未明確，同時(shí)也存在辨病辯證依據(jù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)欠統(tǒng)一的問題，在此，筆者認(rèn)為，應(yīng)充分運(yùn)用中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，致力于尋找中醫(yī)學(xué)預(yù)防、改善冠脈微循環(huán)障礙的時(shí)機(jī)，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，結(jié)合西醫(yī)的先進(jìn)診療手段和臨床研究進(jìn)展，拓寬思路，牢牢把握冠心病后灌注時(shí)代研究新方向。