鄭揚康 詹杰 侯蕾 鐘廣玲 楊海韻

1 廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山中醫(yī)院（廣東佛山528000）

2 廣州中醫(yī)藥大學（廣東廣州510000）

3 廣東省中醫(yī)院（廣東廣州510000）

肌腱病是臨床常見和多發(fā)的運動損傷性疾病，該病在長期從事體育運動、過度勞作和中老年人群中常見[1-3]。肌腱病引起的反復持續(xù)性疼痛和活動受限使患者不僅承擔較大醫(yī)療負擔，而且喪失工作與體育鍛煉機會，給家庭和社會帶來極大負擔[4]。

中醫(yī)藥治療肌腱病具有簡、便、廉、驗的優(yōu)勢。本課題組基于“筋骨理論”探索，從肌腱與肌腱病的基本概念、肌腱病與慢性筋骨病的病因病機理論淵源，論證肌腱病屬于中醫(yī)學“慢性筋骨病”范疇，認為肌腱病的病理基礎是“氣虛血瘀，本虛標實”，治當以“氣血兼顧、臟腑同治、筋骨并重”為原則，并確立了肌腱病的三期治則與治法，以饗讀者。

1 肌腱病屬于慢性筋骨病的理論構架

1.1 肌腱、肌腱病的基本概念

肌腱起源于中胚層，是一種高度分化的致密結(jié)締組織，主要由腱纖維構成。其色白、強韌而無收縮能力，位于肌腹的兩端，把骨骼肌附著于骨骼并能傳導骨骼與肌肉組織間強大的作用力以引起關節(jié)活動?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌P節(jié)”，《素問·五藏生成論》云：“諸筋者屬于節(jié)”，說明與骨節(jié)部位緊密連接的肌腱屬于“筋”的范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，……筋為剛”，生理狀態(tài)下“筋”“骨”緊密相連，關系極為密切。筋束骨，骨張筋，各歸其位，維系骨關節(jié)及其周圍組織的解剖結(jié)構關系，二者處于動態(tài)平衡，完成人體正常的運動功能，即“筋骨和合”。

肌腱病，又稱肌腱炎或末端病，是以肌腱處疼痛、腫脹伴活動受限為主的退行性骨骼肌肉系統(tǒng)疾病[5，6]，肩袖、髕腱和跟腱是該病最常受累的三個部位[7]。肌腱病屬于中醫(yī)“筋痹”、“筋傷病”的范疇。《素問·長刺節(jié)論》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！闭f明傷筋會傷骨，引起“筋骨失衡”，促發(fā)氣血運行不暢導致骨關節(jié)局部腫痛和活動不利，如肌腱周圍組織炎癥、粘連、斷裂會引起關節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生[8]。

1.2 肌腱病與慢性筋骨病的病因病機理論淵源

慢性筋骨病是由于人體自然退變，并因創(chuàng)傷、勞損、感受外邪、代謝障礙等因素加速其退變，造成脊柱、骨與關節(jié)、骨骼肌等部位筋骨動靜力平衡失調(diào)，出現(xiàn)全身和局部的疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮、活動受限等癥狀體征的綜合征[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學主要將慢性筋骨病分為脊柱退行性疾病、骨代謝相關疾病以及骨關節(jié)疾病三大類[9]。

Kaux 等總結(jié)和分析有關肌腱病病因、發(fā)病機制的文獻，認為創(chuàng)傷、勞損、代謝障礙等因素，會加速肌腱處筋骨動靜力平衡失調(diào)導致肌腱病[1，10]?！端貑枴ば魑鍤馄诽岢觥拔鍎谒鶄?，即久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。筋骨相連，五勞相關。肌腱病同慢性筋骨病具有相同病因病機，整個疾病在發(fā)生發(fā)展中也累及氣血、肝腎、經(jīng)絡。

1.2.1 肌腱病的氣血病機

《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充全身?！薄端貑枴の宀厣善芬嘣疲骸案问苎芤暎闶苎懿?，掌受血而能握，指受血而能攝。”說明筋的正常生理依賴氣以煦之，血以濡之，則筋體強勁。老年人本身因機體老化，正氣損耗，臟腑機能減退而存在氣虛體質(zhì)的傾向，如《靈樞· 天年篇》中有載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄……百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”。倘若長時間過度勞累會加重耗氣，如《素問·舉痛論》云：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣。”因此，身體一旦在應力較大部位受外邪侵襲，則經(jīng)絡閉塞，氣血運行受阻，導致局部氣滯血瘀引起不通則痛。若反復勞損刺激，或新傷久患不愈，則瘀血不除，新血不生，氣虛無援，血運不暢，導致榮養(yǎng)失職引起不榮則痛，久成痿證。所以氣虛血瘀是肌腱病勞損內(nèi)傷、本虛標實的病理基礎。

1.2.2 肌腱病的臟腑病機

《內(nèi)經(jīng)》指出五臟各有所主，肝腎二臟與肌腱病關系最為密切。肝主筋，藏血，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“其華在爪，其充在筋”，說明肝臟精血與全身筋肉的運動能力密切相關。《素問·上古天真論》曰： 丈夫“七八肝氣衰，筋不能動，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。由此可見，隨著年齡增長會出現(xiàn)衰老狀態(tài)，肝臟精血虛弱，血不養(yǎng)筋，出現(xiàn)肢體拘攣、麻木、屈伸不利等癥，成為肌腱病發(fā)病的潛在高危因素。

腎藏精生髓，主骨，所以骨的生長、發(fā)育、修復均須依賴腎臟精氣所提供的營養(yǎng)和推動。若腎精不足，骨髓空虛，可致腿足痿弱而行動不便。肝腎同源，分主筋骨，筋骨相連，所以傷筋必動骨，損骨必傷筋。因此，在肌腱病的治療中，必須要有整體觀點，注意肝腎兩臟的聯(lián)系，養(yǎng)肝壯筋藥里常須配伍補腎壯骨藥物以增強療效。

1.2.3 肌腱病的經(jīng)絡病機

經(jīng)絡內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡支節(jié)，布滿全身，是營衛(wèi)氣血循行的通路?！鹅`樞·本臟》所言：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也”，即經(jīng)絡有營運陰陽，濡養(yǎng)筋骨，滑利關節(jié)的作用?！峨s病源流犀燭·跌撲閃挫源流》中說：“損傷之患，必由外侵內(nèi)，而經(jīng)絡臟腑并與俱傷”，“亦必于臟腑經(jīng)絡間求之”，說明經(jīng)絡受損就會使營衛(wèi)氣血的通路受到阻滯，病變既可內(nèi)傳臟腑，反之也可由臟腑外傳受損筋骨。

綜上所述，肌腱病屬于中醫(yī)學“慢性筋骨病”范疇，其病理基礎是“氣虛血瘀，本虛標實”，治當以“氣血兼顧、臟腑同治、筋骨并重”為原則，防治的關鍵是“調(diào)和氣血，補肝益腎，平衡筋骨”。

2 基于“筋骨理論”診治肌腱病的思路與方法

上海中醫(yī)藥大學脊柱病研究所施杞和王擁軍教授帶領的團隊長期開展慢性筋骨病的研究工作，并由此創(chuàng)立了“益氣化瘀補腎法防治慢性筋骨病”的學術觀點[9］，為慢性筋骨病從氣血、臟腑、經(jīng)絡、筋骨論治提供指導意義，也給我們臨床診治肌腱病提供了一些思路與方法。

肌腱的修復分為三個階段[11]：炎癥期，重建期，重塑期，不同生長因子與細胞在肌腱修復的不同階段互相作用，綜合調(diào)節(jié)肌腱愈合的微環(huán)境。本課題組基于多年的臨床經(jīng)驗與理論挖掘，確立肌腱病的三期治則與治法如下。

2.1 初期治則與治法

肌腱病初期，是肌腱修復的炎癥期，一般在傷后1周以內(nèi)。此期血管通透性增加，局部炎癥細胞進入血管內(nèi)，包括血小板、巨噬細胞、單核細胞和中性粒細胞，它們釋放趨化因子以募集血管、成纖維細胞和固有腱細胞。臨床以肌腱處疼痛腫脹伴活動受限為主要表現(xiàn)，偶見皮膚有瘀血和紅腫發(fā)熱。中醫(yī)病機為氣虛血瘀，治宜益氣化瘀，消腫止痛。肌腱病初期治療以包扎固定為主，配合內(nèi)服和外用活血化瘀、消腫止痛藥物，常用方有復元活血湯、活血止痛湯。對兼有濕熱患者，可改用黃芪四妙散配伍丹參，桃仁、川芎等活血化瘀藥物，外敷金黃散或傷柏膏。臨床根據(jù)病損部位，常加入引經(jīng)藥加強療效，如髕腱炎加牛膝引藥下行，肩袖損傷可加桑枝、姜黃、羌活，跟腱炎可加木瓜、千年健、防己，獨活。此期慎用手法，以防造成二次損傷。

2.2 中期治則與治法

肌腱病中期，是肌腱修復的增殖期，一般在傷后1周至2 月內(nèi)，損傷部位的成纖維細胞開始增殖并產(chǎn)生Ⅲ型膠原蛋白修復肌腱，此時形成的瘢痕組織脆弱，生物力學性能差。中醫(yī)學認為，在肌腱病中期，瘀血腫脹逐漸消退，氣血失和，則繼發(fā)水液代謝障礙，痰濕內(nèi)蘊，導致經(jīng)脈不暢?！端貑枴け哉摗吩疲骸氨栽谟诿}則凝而不流?！碧崾狙涣鲃t為瘀，若累及骨則為骨痹，累及筋則為筋痹，累及肌肉則為肉痹。臨床患者疼痛較前緩解，伴有麻木、酸楚、重著、屈伸不利。病機為痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡。治宜行氣化痰、活血舒筋。中期治療宜遵循動靜結(jié)合的原則，既要預防長期制動引起的肌腱粘連，又要防止過度運動造成肌腱斷裂，建議以練功和外用藥物為主。外用舒筋洗或通絡洗，根據(jù)不同損傷部位進行有步驟與針對性的鍛煉，并逐日增加活動量。

2.3 后期治則與治法

肌腱病后期，肌腱進行重塑，多在傷后2 月以后。此期合成肌腱細胞和基質(zhì)的能力減弱，成纖維細胞調(diào)節(jié)Ⅲ～Ⅰ型膠原轉(zhuǎn)變，膠原纖維交聯(lián)并定向平行于肌力的方向。因此，肌腱病后期需要加強練功，通過應力刺激肌腱重塑生物力學性能。凡外傷筋骨，長期臥床，或急于求成，持久鍛煉傷處，都易導致氣血耗傷，治宜補益肝腎，調(diào)和氣血?；颊咴诩哟蠊δ苠憻挼耐瑫r可配合內(nèi)服補益藥物促進體能的恢復。補益藥物多滋膩礙胃，素體脾胃虛弱患者易引起納呆、便溏泄或便秘，故需稍佐健脾和胃藥物為宜。

3 小結(jié)與展望

肌腱病是骨科、運動醫(yī)學、康復醫(yī)學領域的常見病。目前對肌腱病的病因、發(fā)病機制仍了解不足。西醫(yī)對肌腱病的治療主要偏向非手術治療，療效不確定，治療不徹底，常易復發(fā)，主要包括非甾體抗炎藥物、激光、沖擊波、類固醇注射、離心訓練、基因治療、生長因子等療法。中醫(yī)藥治療肌腱病取得一定療效，主要包括內(nèi)服中藥，外用針灸、針刀、推拿、熏洗和貼敷等療法，具有簡、便、廉、驗的優(yōu)勢，但也存在以下問題：1.缺乏嚴密設計的隨機對照研究；2.缺乏中醫(yī)藥治療肌腱病系統(tǒng)的機理研究；3.如何應用中醫(yī)藥縮短肌腱病的治療療程。

筆者課題組基于“筋骨理論”探析肌腱病，認為其病理基礎是“氣虛血瘀，本虛標實”，治當以“氣血兼顧、臟腑同治、筋骨并重”為原則，主張分期而治，初期以益氣化瘀、消腫止痛為要，中期以行氣化痰、活血舒筋為重，后期以補益肝腎、調(diào)和氣血為樞。

“筋骨理論”在肌腱病的臨床應用效果還有待進一步研究，建議如下：1.研究國內(nèi)外文獻，探索合適的肌腱病動物模型的建立方法，包括體外細胞模型、離體組織模型和在體模型；2.運用生物力學和組織學、細胞學、酶化學等多學科相結(jié)合的方法，進一步完善肌腱病的病因和發(fā)病機制等基礎研究；2.從生物力學、細胞、分子、基因水平闡述基于“筋骨理論”治療肌腱病的作用機理，為基于“筋骨理論”預防和治療肌腱病提供理論依據(jù)；3.結(jié)合現(xiàn)代藥學、材料學研究，開發(fā)新劑型新途徑的中藥療法，提高中醫(yī)藥治療肌腱病的臨床療效；4.基于循證醫(yī)學，設計更加科學合理的隨機對照研究證實中醫(yī)藥治療肌腱病的可靠性。