張進(jìn)珍，路枝紅

(1.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012;2.山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治046099)

隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇、糖尿病和高血壓病等疾病發(fā)病率迅速上升，中國(guó)慢性腎臟病的發(fā)病率也有升高的趨勢(shì)[1]。根據(jù)目前的資料估計(jì)，中國(guó)現(xiàn)有終末期腎臟病患者200多萬(wàn)。因腹膜透析操作簡(jiǎn)單、可以居家治療等優(yōu)點(diǎn)，以及與血液透析相比血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，不需要抗凝劑，不需要血管通路和穿刺，能更好地保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)勢(shì)，過(guò)去10年中國(guó)的腹膜透析患者增加了10倍以上[2]，同時(shí)腹膜透析患者的生活質(zhì)量和生存率越來(lái)越受到關(guān)注。

腹膜透析患者因?yàn)槟蚨舅卦隗w內(nèi)潴留、腹膜透析液長(zhǎng)期留腹、免疫功能低下等原因，常伴隨納差、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等消化功能紊亂癥狀，使透析效果下降，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、感染、心血管疾病等并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)不良在長(zhǎng)期透析患者中普遍存在，是導(dǎo)致腹膜透析患者預(yù)后惡化的獨(dú)立致病因素[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上述癥狀常用胃腸動(dòng)力藥物，筆者在臨床中應(yīng)用半夏瀉心湯加減治療，可以改善腹膜透析患者癥狀，提高其免疫力，減少腹膜炎等相關(guān)并發(fā)癥，從而延緩患者病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)概要

1.1 脾腎為先后天的關(guān)系 根據(jù)腹膜透析患者的消化系統(tǒng)癥狀，其可歸屬中醫(yī)“痞滿”“嘔吐”“腹痛”等范疇，其病雖在脾胃，實(shí)與腎關(guān)系密切，根本在于正氣不足。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》論述：“兩虛相得，乃客其形;風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”腹膜透析患者的病機(jī)可概括為正虛邪實(shí)。楊洪濤教授[4]認(rèn)為本病需從中焦考慮，顧護(hù)人體后天之本，需健脾和中、降濁扶腎。中醫(yī)認(rèn)為“腎為先天之本”“脾胃為后天之本”，所以腎與脾胃是相互資助、相互依存的。腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，脾胃轉(zhuǎn)化水谷精微則必須借助腎陽(yáng)的溫煦。故《景岳全書(shū)·脾胃》曰：“非精血無(wú)以立形體之基，非水谷無(wú)以成形體之壯?！?/p>

1.2 脾的運(yùn)化與腎精腎陽(yáng)的關(guān)系 筆者在臨床中體會(huì)到，腎精不足與脾精虧虛、腎氣虛虧與脾氣虛弱、命門(mén)火衰與脾陽(yáng)虛損常相互影響，互為因果。腹膜透析患者常表現(xiàn)為面色黧黑、畏寒肢冷、尿少浮腫、腰膝酸軟、完谷不化、舌苔白膩、脈沉弱等腎陽(yáng)不足的虛寒性病證。因?yàn)槟I陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，脾失溫煦，健運(yùn)失職，隨后才出現(xiàn)脾胃功能失常，水谷不化，因?yàn)榍鍤獠簧?、濁陰不降，在上可?jiàn)嘔吐、噯氣，在中可見(jiàn)腹痛、腹脹、痞滿，在下可見(jiàn)腸鳴下利。故《臨證指南醫(yī)案》有論述：“太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土得陰自安?！?/p>

1.3 脾腎和水液代謝的關(guān)系 腹膜透析患者必須嚴(yán)格控制出入量，以維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，如果透析患者出現(xiàn)容量超負(fù)荷，會(huì)導(dǎo)致浮腫加重、血壓升高、左心室肥大、充血性心力衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康。脾腎兩臟的病變與水腫關(guān)系密切，《景岳全書(shū)·腫脹》曰“蓋水為至陰，故其本在腎”“水唯畏土，故其制在脾”。腎主水，脾主運(yùn)化，兩者共同管理水液的代謝傳輸。腹膜透析患者脾腎嚴(yán)重受損，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)闔，以致水濕濁邪內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體，影響脾胃升降，升降失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜，從而引起痞滿。

2 辨治體會(huì)

半夏瀉心湯最早記錄于《傷寒雜病論》，主治痞證，藥物組成：半夏半升(洗)，黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，黃連一兩，大棗十二枚(擘)。煎服法：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三劑。該方配伍精妙，方中半夏苦辛溫燥，散結(jié)消痞、和胃降逆為君;臣以干姜之辛熱溫中散寒，助君藥溫胃消痞以和陰;同時(shí)黃芩、黃連苦寒泄熱，開(kāi)痞和陽(yáng);佐以人參、大棗甘溫益氣，補(bǔ)中虛;甘草調(diào)和諸藥，又兼為使藥。組方寒熱并用以調(diào)脾胃陰陽(yáng)，辛開(kāi)苦降以復(fù)脾升胃降，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)脾胃虛實(shí)，去滓再煎以使藥性和合，共奏補(bǔ)而不滯、滋而不膩、溫而不燥之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消化功能紊亂的發(fā)病機(jī)制主要為胃十二指腸動(dòng)力異常和內(nèi)臟高度敏感致胃排空延遲和受容性舒張功能下降，亦與胃酸分泌增加導(dǎo)致胃內(nèi)局部環(huán)境異常、幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)[5]。有學(xué)者研究認(rèn)為，半夏瀉心湯治療消化功能紊亂的作用機(jī)制可能是其能提高胃腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞膜電位，激發(fā)鈣離子通道產(chǎn)生起搏電流，引發(fā)平滑肌慢波電位，進(jìn)而調(diào)節(jié)胃腸肌電及胃腸動(dòng)力[6]。半夏瀉心湯中單味藥物的藥理作用也有廣泛研究，半夏具有降低胃液游離酸度和總酸度、抑制胃蛋白酶活性、促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)等作用[7];干姜可以增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，加強(qiáng)胃黏膜防御能力，促進(jìn)胃腸的消化功能[8];黨參具有調(diào)節(jié)胃收縮及抗?jié)兊茸饔肹9];黃芩、黃連具有抑制幽門(mén)螺桿菌感染的作用[10]。

筆者在臨床應(yīng)用時(shí)，如見(jiàn)患者腹脹痞滿明顯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑，考慮濕熱之邪偏重，常加藿香、佩蘭、黃柏。如見(jiàn)患者乏力，納差明顯，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉，考慮氣虛明顯，常加黃芪、山藥、白術(shù)。如見(jiàn)患者水腫明顯，伴嘔吐，口有異味，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈沉緊，考慮濁毒內(nèi)蘊(yùn)，加大黃、土茯苓、六月雪。如見(jiàn)患者面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀，考慮瘀血內(nèi)阻，加丹參、澤蘭、益母草。

3 病案舉隅

患者，男，62歲，2017年5月17日初診。胃脘脹滿嘈雜2年，加重伴腹痛3個(gè)月?；颊呒韧?型糖尿病病史10余年，糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭2年，持續(xù)不臥床腹膜透析6個(gè)月。自訴未曾發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎，腹膜透析超濾量尚可，腎功能穩(wěn)定。但近期血紅蛋白95 g/L，血漿白蛋白28 g/L(筆者認(rèn)為此為患者因納差、腹脹導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況不佳，如果長(zhǎng)此以往將會(huì)增加患者心血管疾病發(fā)生率，增加腹膜炎感染機(jī)會(huì))?；颊?年前出現(xiàn)上腹部滿悶、嘈雜，伴納呆，反復(fù)發(fā)作。1個(gè)月前患者上述癥狀加重，并出現(xiàn)腹痛，在外院行胃鏡示：反流性食管炎(Grade B)，慢性淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎?？诜蹤此崮潮乩稚⑵兔浊让钙蟀Y狀緩解不明顯?？滔掳Y：胃脘部脹滿，食后加重，進(jìn)食時(shí)偶有惡心，脘中喜暖，心中嘈雜，急躁易怒，時(shí)有腹痛，肢體浮腫，四末欠溫，少尿，大便為軟便，舌質(zhì)暗紅，苔白膩中心黃，脈沉弱。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證屬于脾腎兩虛、寒熱夾雜、升降失常導(dǎo)致的慢性胃腸功能失調(diào)。用半夏瀉心湯加減溫補(bǔ)脾腎、調(diào)和陰陽(yáng)。處方：法半夏12 g，旋覆花10 g，制附片、干姜、黃芩片各9 g，黃連3 g，生姜3片，大棗5枚，7劑，每日1劑，水煎服?！督饏T要略》記載附子粳米湯中半夏和附子能夠同用，而且歷代醫(yī)家也曾實(shí)踐過(guò)，因此筆者加生姜減半夏、附片之毒。

5月24日二診：治療后脘痛好轉(zhuǎn)，餐時(shí)無(wú)惡心，胃脘嘈雜消失，仍然乏力，肢體浮腫，四末不溫，舌脈同前，予上方去制附片、黃連，加麩炒白術(shù)、菟絲子各9 g。服法同前，服用14劑。

6月7日三診：脘腹脹滿消失，精神較前好轉(zhuǎn)，情緒好轉(zhuǎn)，納食尚可，自覺(jué)口干，大便不干，舌質(zhì)黯，苔白，脈沉細(xì)，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂各10 g，服用8劑停藥。此后患者間斷復(fù)查，精神食欲良好，腹透液色清亮，腹膜超濾正常，血漿白蛋白大于35 g/L，血肌酐穩(wěn)定在600～800μmol/L。