孫美玉，劉愛連

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116011)

結(jié)腸憩室是先天性或后天性因素導(dǎo)致結(jié)腸壁黏膜層和黏膜下層通過肌層的薄弱區(qū)向外膨隆形成的囊袋狀突起，多位于系膜血管穿過腸壁處，在西方人群常見，近年來在亞洲人群的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病率隨年齡增長逐漸提高，男女發(fā)病率無明顯差異，可發(fā)生于結(jié)腸任何節(jié)段，以乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸最多[1-3]。單純結(jié)腸憩室臨床常無癥狀。約15%～25%的結(jié)腸憩室可進(jìn)展為憩室炎，是結(jié)腸憩室最常見的并發(fā)癥，20%～30%憩室炎可反復(fù)發(fā)作，占急腹癥患者的8%～10%[4-6]。目前CT已成為結(jié)腸憩室炎的首選檢查手段，診斷敏感度可達(dá)93%～97%，特異度可達(dá)100%[7]；但由于對憩室炎的CT征象認(rèn)識不足，臨床常誤診及漏診。本文對憩室炎的病理生理、分類、CT征象及鑒別診斷進(jìn)行綜述。

1 病理生理基礎(chǔ)

對結(jié)腸憩室炎的發(fā)病機(jī)制存在多種假說，相關(guān)發(fā)病因素包括慢性感染、腸道菌群失調(diào)、肥胖及飲食習(xí)慣、非甾體類抗感染藥使用等[8-9]。結(jié)腸憩室炎通常為憩室微穿孔引起，憩室收縮力減弱或憩室口阻塞，其內(nèi)黏液分泌及細(xì)菌滋生，破壞黏膜通透性，導(dǎo)致其缺血壞死，進(jìn)而引發(fā)炎癥和穿孔[8-9]。由于結(jié)腸憩室壁通常缺少肌層，故炎癥極易擴(kuò)散，形成憩室周圍炎及周圍膿腫，少數(shù)可發(fā)生急、慢性穿孔引發(fā)急性彌漫性腹膜炎或內(nèi)瘺。

2 結(jié)腸憩室炎的分類

2.1 臨床分類 根據(jù)發(fā)病部位，結(jié)腸憩室炎分為左半結(jié)腸憩室炎和右半結(jié)腸憩室炎，左半結(jié)腸憩室炎歐美人群好發(fā)，并發(fā)癥相對嚴(yán)重，手術(shù)概率較高[10-11]；而右半結(jié)腸憩室炎以亞洲人群好發(fā)，臨床癥狀相對較輕[4,12]。

根據(jù)臨床癥狀不同，結(jié)腸憩室炎分為無癥狀性憩室炎、非復(fù)雜性憩室炎和復(fù)雜性憩室炎。無癥狀性憩室炎多為偶然發(fā)現(xiàn)。非復(fù)雜性憩室炎指伴有腹痛的慢性憩室炎，炎癥常局限在腸壁，臨床呈自限性[12]。復(fù)雜性憩室炎累及腸壁和腸周脂肪間隙，同時(shí)形成腹腔內(nèi)/腹膜后膿腫、瘺管、腸梗阻和/或穿孔，嚴(yán)重者可并發(fā)彌漫性腹膜炎[13]。

2.2 CT分類 CT是結(jié)腸憩室炎的首選檢查方法，有助于制定治療方案[14]。臨床上將需要進(jìn)行外科手術(shù)治療的急性結(jié)腸憩室炎分為4期：Ⅰ期，結(jié)腸旁膿腫或蜂窩織炎；Ⅱ期，盆腔、腹腔內(nèi)或腹膜后膿腫；Ⅲ期，彌漫性化膿性腹膜炎；Ⅳ期，彌漫性糞性腹膜炎。2005年Kaiser等[15]結(jié)合CT表現(xiàn)對分期進(jìn)行了修正，將輕度結(jié)腸憩室炎納入到分類標(biāo)準(zhǔn)中，即增加了0分期，同時(shí)將Ⅰ期分為Ⅰa和Ⅰb期，可同時(shí)兼顧需要保守治療或穿刺引流治療者，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：0期，輕度憩室炎，局限于結(jié)腸壁；Ⅰ期，局限于結(jié)腸旁的憩室周圍炎癥或膿腫，Ⅰa期為局限于結(jié)腸旁的炎癥或蜂窩織炎，Ⅰb期為局限于結(jié)腸旁的小膿腫(直徑≤5 cm)；Ⅱ期，憩室周圍膿腫，達(dá)到并局限于盆腔、腹腔或腹膜后；Ⅲ期，憩室炎穿孔，表現(xiàn)為憩室周圍膿腫破潰導(dǎo)致彌漫性化膿性腹膜炎；Ⅳ期，非炎癥或非阻塞性憩室破裂，排泄物污染腹腔導(dǎo)致糞性腹膜炎、瘺管及梗阻。此標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛用于評估結(jié)腸憩室炎嚴(yán)重程度。受益于治療技術(shù)和手段的進(jìn)步，目前對于未發(fā)生彌漫性腹膜炎的結(jié)腸穿孔可通過非手術(shù)方法治療，從而對上述分類方法提出了新的挑戰(zhàn)。

Ambrosetti[16]依據(jù)結(jié)腸憩室炎的CT表現(xiàn)，將其分為輕度、中度和重度結(jié)腸憩室炎：輕度表現(xiàn)為與憩室伴隨的局部腸壁增厚≤3 mm；中度表現(xiàn)為腸壁增厚>3 mm，管腔節(jié)段性狹窄伴腸周蜂窩織炎或小膿腫；重度腸壁增厚>5 mm，并膿腫形成(直徑>5 cm)或穿孔導(dǎo)致局限性或膈下游離氣體或腸腔外對比劑滲漏。

有研究[17-18]提出對于部分合并腸壁外游離氣體和膿腫(<4 cm)的病例仍可給予保守治療。Dharmarajan等[18]基于Siewert等[17]的研究結(jié)果提出針對穿孔性憩室炎的CT分類標(biāo)準(zhǔn)，將腹腔內(nèi)腸道外氣體量和位置以及膿腫大小作為分期的參考指標(biāo)：Ⅰ期，結(jié)腸周圍局限性游離氣體，無膿腫形成；Ⅱ期，遠(yuǎn)隔部位少量氣體(直徑≤2 cm)或形成小膿腫(直徑≤4 cm)；Ⅲ期，遠(yuǎn)隔部位大量氣體(直徑>2 cm)或形成大膿腫(直徑>4 cm)；Ⅳ期，腹膜腔內(nèi)游離氣體和液體(糞性腹膜炎)。

2015年Sartelli等[19]將急性結(jié)腸憩室炎分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性急性結(jié)腸憩室炎2大類。非復(fù)雜性急性結(jié)腸憩室炎表現(xiàn)為憩室壁增厚，結(jié)腸周圍脂肪密度增高。復(fù)雜性急性結(jié)腸憩室炎分為4期：ⅠA期，結(jié)腸旁(感染腸段周圍5 cm及以內(nèi))氣體或少量積液，無膿腫形成，ⅠB期，膿腫直徑≤4 cm；ⅡA期，膿腫直徑>4 cm，ⅡB期，遠(yuǎn)隔部位游離氣體(與感染腸管距離>5 cm)；Ⅲ期，彌漫性積液，至少存在于遠(yuǎn)隔憩室的2個(gè)象限內(nèi)，無遠(yuǎn)隔部位游離氣體；Ⅳ期，彌漫性積液并遠(yuǎn)隔部位游離氣體。利用這一分類方法，臨床醫(yī)師可對急性結(jié)腸憩室炎進(jìn)行準(zhǔn)確分期，并結(jié)合其臨床表現(xiàn)選擇更為準(zhǔn)確的治療方案。

3 結(jié)腸憩室炎的CT表現(xiàn)

3.1 結(jié)腸壁增厚及結(jié)腸旁脂肪感染征象 急性結(jié)腸憩室炎引發(fā)的腸壁增厚受累結(jié)腸范圍多超過10 cm，常合并結(jié)腸周圍脂肪充血和索條影，是憩室炎的首發(fā)CT征象，可繼發(fā)結(jié)腸外側(cè)的后腹膜或腹膜皺襞增厚。結(jié)腸旁脂肪感染形成蜂窩織炎，CT表現(xiàn)為鄰近憩室炎的稍高密度腫塊，圓形或卵圓形，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化[20]。

3.2 腸道穿孔征象 CT是檢測游離氣體的最好方法。腸道穿孔繼發(fā)于感染所致腸壁壞死，多見于左半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸最常見。局限性穿孔一般較小，具有自限性，但1%～2%的急性結(jié)腸憩室炎會(huì)發(fā)生非局限性穿孔，CT表現(xiàn)為局部腸壁不連續(xù)、腸腔外(腹腔或腹膜后)氣體、腸腔外對比劑滲漏。局限性穿孔可見局限性游離氣體，而大的非局限性穿孔可見廣泛的腹腔內(nèi)游離氣體，表現(xiàn)為劍突下、前腹壁、肝周大量氣體密度影[7,20]。采用肺窗觀察有助于發(fā)現(xiàn)腸管之間的少量氣體。升結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸后部穿孔可導(dǎo)致腹膜后積氣，甚至并發(fā)縱隔、陰囊積氣[21]。部分進(jìn)展期患者的門靜脈及腸系膜靜脈內(nèi)可見氣體。穿孔導(dǎo)致糞便排入腹膜腔可在下腹部出現(xiàn)“臟腫塊”，內(nèi)見腸道排泄物影。

3.3 結(jié)腸旁和遠(yuǎn)隔部位膿腫 30%急性結(jié)腸憩室炎患者可見結(jié)腸旁膿腫，典型CT表現(xiàn)為含氣、有分隔的低密度液體積聚區(qū)，有時(shí)可見氣-液平面，明顯強(qiáng)化的膿腫壁是其特征。繼發(fā)于憩室炎的膿腫可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位，包括肝臟、肺、女性附件等，罕見于腦和脊柱，其中肝臟最常見，為細(xì)菌經(jīng)結(jié)腸黏膜破損處侵犯門靜脈而血源播散至肝臟[7,22]，大的肝膿腫可導(dǎo)致膈肌抬高、胸腔積液和肺不張等。

3.4 瘺管或竇道形成 瘺管或竇道形成是結(jié)腸憩室炎的少見并發(fā)癥，5%～15%急性復(fù)雜性憩室炎經(jīng)治療后可形成瘺管，由膿腫破壞鄰近解剖結(jié)構(gòu)所致，可累及膀胱、輸尿管、鄰近腸段、膽囊、子宮、輸卵管、陰道、皮膚和肛周等區(qū)域[23]，其中結(jié)腸膀胱瘺最常見，瘺管多位于與乙狀結(jié)腸解剖位置關(guān)系密切的膀胱左后壁[24]，CT表現(xiàn)為結(jié)腸憩室，與增厚的結(jié)腸壁相鄰的膀胱壁增厚和膀胱內(nèi)氣體，經(jīng)直腸注入對比劑可準(zhǔn)確顯示竇道的路徑。結(jié)腸子宮瘺表現(xiàn)為子宮膿腫形成，其特異性CT表現(xiàn)為子宮腔內(nèi)見氣體影[25]。

3.5 出血 5%結(jié)腸憩室炎可發(fā)生下消化道出血，CT平掃表現(xiàn)為腸腔內(nèi)高密度影，如果出血速度較快，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見對比劑外滲進(jìn)入憩室或腸腔內(nèi)。憩室活動(dòng)性出血另一個(gè)征象是腸腔內(nèi)對比劑不斷淤積[5,7]。

3.6 占位效應(yīng) 結(jié)腸憩室炎壓迫輸尿管引起尿路積水，壓迫腸管引起腸梗阻。憩室炎很少引起嚴(yán)重腸梗阻，但腸壁水腫及周圍炎癥和膿腫可能導(dǎo)致不完全性腸梗阻。10%～20%結(jié)腸憩室炎在慢性期可見由于腸壁肌肉纖維化導(dǎo)致的腸梗阻，常表現(xiàn)為不規(guī)則腸壁增厚并近側(cè)腸管擴(kuò)張[24]。

3.7 上行性感染性血栓性門靜脈炎 30%上行性感染性血栓性門靜脈炎由結(jié)腸憩室炎引起，是憩室炎腹腔內(nèi)感染的罕見并發(fā)癥，典型表現(xiàn)為門靜脈和/或?qū)僦?nèi)炎性化膿性栓子，42%見于腸系膜上靜脈，39%見于門靜脈，2%見于腸系膜下靜脈，受累靜脈一般毗鄰憩室炎所在結(jié)腸段[24]；CT增強(qiáng)掃描顯示為腸系膜和/或門靜脈腔內(nèi)充盈缺損。憩室炎亦可進(jìn)一步引發(fā)肺膿腫[24,26]，還可并發(fā)膿毒性栓塞、膿毒血癥、靜脈破裂和肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重疾病。

3.8 腹腔積液 van Dijk等[27]認(rèn)為腹腔積液是非復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎進(jìn)展為復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎的預(yù)測因素之一。腹腔積液CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)低密度區(qū)，少量積液可位于結(jié)腸周圍，積液量較大時(shí)表現(xiàn)為腹腔內(nèi)彌漫性液體密度區(qū)，形成包裹性積液時(shí)可見壁及分隔。

4 結(jié)腸憩室炎的鑒別診斷

4.1 闌尾炎 右半結(jié)腸憩室炎常被誤診為闌尾炎，CT發(fā)現(xiàn)正?；蛟龃值年@尾有助于鑒別。闌尾炎CT主要表現(xiàn)為闌尾明顯增粗，直徑>6 mm，闌尾管壁增厚，邊緣模糊，管腔內(nèi)積液或伴有糞石形成；合并闌尾周圍炎時(shí)，表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪層內(nèi)出現(xiàn)片絮狀或條紋狀密度增高影，邊界不清，可同時(shí)伴有闌尾周圍滲液，鄰近結(jié)腸壁厚度正常。單純憩室炎患者闌尾顯示正常，闌尾系膜脂肪結(jié)構(gòu)清晰[5,7]。

4.2 結(jié)腸癌 結(jié)腸憩室炎有大量纖維組織增生時(shí)，病變腸管發(fā)生狹窄、拉直、短縮，需與結(jié)腸癌鑒別。憩室炎時(shí)腸管雖窄，但黏膜尚存在，病灶范圍較大，與正常腸管之間無明確界線。而結(jié)腸癌腸壁多呈非對稱性、偏心性增厚，較憩室炎增厚明顯，與正常腸管分界清楚，增厚的結(jié)腸壁周圍淋巴結(jié)增多、增大(短徑>10 mm)，伴有遠(yuǎn)處播散(如肝、肺轉(zhuǎn)移)等。臨床鑒別困難時(shí)，建議急診癥狀緩解后(6～8周)行結(jié)腸鏡檢查，以除外結(jié)腸癌[22]。

4.3 結(jié)腸腸脂垂炎 結(jié)腸腸脂垂炎是腸脂垂自發(fā)性扭轉(zhuǎn)、缺血及炎癥的結(jié)果，乙狀結(jié)腸最多見，其次為盲腸。CT主要表現(xiàn)為位于結(jié)腸對系膜緣的類圓形或分葉狀含脂肪密度病灶，其內(nèi)可見點(diǎn)狀或線狀高密度影，周圍脂肪結(jié)構(gòu)紊亂，鄰近腸壁多正常。憩室炎以系膜緣多見，其內(nèi)含氣體、液體或糞石，無脂肪密度，此為主要鑒別點(diǎn)。

4.4 結(jié)腸炎 結(jié)腸炎的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查與結(jié)腸憩室炎相似。多數(shù)感染性結(jié)腸炎CT表現(xiàn)正常，或腸壁呈環(huán)形、對稱性增厚，范圍較長，部分可引起管腔狹窄；增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，腸腔內(nèi)可見多發(fā)氣-液平面，亦可見腹腔積液及結(jié)腸旁脂肪感染。憩室炎則表現(xiàn)為憩室鄰近管壁局部增厚，少有腸壁環(huán)形增厚，并可見突出于腸壁之外的囊袋影[4-5]。

總之，CT是評價(jià)結(jié)腸憩室炎首選檢查方法，在憩室炎診斷及分期方面準(zhǔn)確率高，隨著CT技術(shù)的進(jìn)步和對CT征象的認(rèn)知，其在結(jié)腸憩室炎全面評估方面將發(fā)揮更大作用。