馬亞 王崢嶸 劉琴 張薇薇 任紅雁

首都兒科研究所超聲科，北京 100020

目前，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)決策仍然是臨床難題。 當(dāng)NEC 進(jìn)入進(jìn)展期，醫(yī)生需要在早期干預(yù)治療、挽救缺血腸管和避免過度醫(yī)療之間進(jìn)行權(quán)衡。超聲檢查對(duì)于NEC 的診斷價(jià)值自20 世紀(jì)80 年代首次報(bào)道以來，經(jīng)過多年實(shí)踐，其診斷優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)［1-2］。 有專家提出將超聲檢查作為NEC 的首選影像學(xué)檢查手段［3］。 亦有專家認(rèn)為，超聲檢查適用于輔助診斷臨床可疑而X 線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的NEC 病例［4］。 但目前我國超聲醫(yī)師對(duì)于NEC 的診斷水平參差不齊，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的NEC 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，且即使在醫(yī)療技術(shù)相對(duì)發(fā)達(dá)的歐美國家，也僅有58%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過超聲檢查來評(píng)估NEC［4］。本中心多年開展NEC 超聲檢查，在超聲診斷NEC方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，目前已將超聲作為一種常規(guī)手段用于NEC 的早期診斷和輔助決策手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，本研究旨在探討NEC 患兒的腹部超聲聲像圖特征，以及超聲對(duì)于早期識(shí)別NEC 重癥患兒和手術(shù)決策的指導(dǎo)意義。

材料與方法

一、一般資料

選取2017 年9 月至2020 年3 月首都兒科研究所收治并接受超聲檢查的45 例NEC 患兒為研究對(duì)象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：NEC 診斷明確，Bell 分期Ⅱ期及以上。 排除合并先天性消化道畸形，如腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸患兒。 收集患兒超聲聲像描述及臨床資料（包括一般臨床信息、母親孕期合并癥、出生史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）。 將患兒按照治療方式分為保守治療組和手術(shù)治療組，保守治療組以首次超聲檢查結(jié)果分析，手術(shù)治療組以手術(shù)前超聲檢查結(jié)果分析。 本研究已通過首都兒科研究所倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：SHERRLLM2022001），并簽署患兒監(jiān)護(hù)人知情同意書。

二、超聲掃查和圖像分析方法

所用儀器為Philips iU22 型彩色多普勒超聲診斷儀：C5-1 凸陣探頭，頻率1 ～5 MHz；L12-5 線陣探頭，頻率5 ～12 MHz；GE Logic E9 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-6 凸陣探頭，頻率1 ～6 MHz；ML6-15 線陣探頭，頻率6 ～15 MHz。

超聲征象（圖1）判斷依據(jù)： ①腸壁增厚：腸壁厚度≥2. 7 mm［5］； ②腸 壁 變 ?。耗c 壁 厚 度≤1 mm［5］； ③腸壁積氣：腸壁內(nèi)有點(diǎn)狀或簇狀氣體強(qiáng)回聲； ④腸壁血供評(píng)估：使用線陣探頭，速度量程設(shè)置為8.6 cm／s，如血流信號(hào)＞9 個(gè)血流信號(hào)／cm2，定義為血流信號(hào)豐富；如未探及血流信號(hào)，則將速度量程降低至2.9 cm／s，如仍未探及血流信號(hào)，則定義為血流信號(hào)消失［3］； ⑤門脈積氣：門脈主干及分支管腔內(nèi)點(diǎn)狀或線狀分布強(qiáng)回聲； ⑥腸管蠕動(dòng)：動(dòng)態(tài)觀察1 min，記錄腸管有無蠕動(dòng)； ⑦透聲差的積液：腹腔積液伴有較多絮狀或點(diǎn)狀沉積物或伴有分隔。 超聲醫(yī)師在檢查過程中對(duì)NEC 患兒的臨床分期均不知情。

圖1 壞死性小腸結(jié)腸炎超聲征象示例 A：腸壁增厚（測量鍵之間）； B：腸壁變?。^）； C：腸壁積氣（箭頭）； D：腸壁血流信號(hào)增多； E：腸壁血流信號(hào)消失； F：門脈積氣； G：透聲差的積液（箭頭）Fig.1 Ultrasonic signs of NEC

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

45例患兒中，男27例（27／45，60%），女18例（18／45，40%）；年齡（17 ±12）d（1 ～45 d）；早產(chǎn)兒38 例（38／45，84.4%），足月兒7 例（7／45，15.6%）；體重（1 677 ±500）g（1 090 ～3 850 g）。 保守治療組30 例（66.7%），手術(shù)治療組15 例（33.3%）。 手術(shù)治療組患兒C-反應(yīng)蛋白較保守治療組高［（69.76 ±63.02 mg／L vs.（31.85 ±38.45）mg／L）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.045）。 兩組在性別、年齡、體重、白細(xì)胞最高值、白細(xì)胞最低值、血小板最低值、血紅蛋白最低值、生后窒息史以及母孕期合并癥方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），詳見表1。

表1 新生兒NEC 保守治療組與手術(shù)治療組一般比較資料Table 1 Clinical characteristics of non-surgical and surgical groups

二、兩組超聲聲像特征比較

手術(shù)治療組超聲聲像中，腸壁變?。?3.3%比0%）、腸壁分層消失（100%比16.7%）、腸壁血流信號(hào)消失（73.3%比0%）、腸管蠕動(dòng)消失（93.3%比33.3%）、腸管擴(kuò)張（46.7%比3.3%）、透聲差的積液（80%比0%）陽性率高于保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而兩組腸壁增厚（86.7%比60%）、腸壁積氣（73.3%比70%）、腸壁血流信號(hào)豐富（20%比13.3%）、門脈積氣（13.3%比20%）、腸管狹窄（20%比0%）的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 組間結(jié)果比較詳見表2，表3。

表2 新生兒NEC 保守治療組與手術(shù)治療組超聲特點(diǎn)分析（例，%）Table 2 Sonographic features of non-surgical and surgical groups（n，%）

表3 超聲檢查征像對(duì)壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)治療的判斷價(jià)值（%）Table 3 The diagnostic value of sonographic features in surgical decision making（%）

對(duì)26 例患兒進(jìn)行診斷性腹腔穿刺以間接判斷腸管活力。 將診斷性腹腔穿刺評(píng)判結(jié)果與超聲聲像評(píng)判結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，超聲聲像中透聲差的積液（Kappa 值＝0.69，P ＜0.001）、腸壁血流信號(hào)消失（Kappa 值＝0.62，P ＝0.01）與診斷性腹腔穿刺結(jié)果有較好的一致性。

對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲征象如腸壁變薄、腸壁分層消失、腸壁血流信號(hào)消失、病變腸管蠕動(dòng)消失、腸管擴(kuò)張、透聲差的積液，進(jìn)行兩兩組合分析，發(fā)現(xiàn)腸管蠕動(dòng)消失與腸壁分層消失組合對(duì)NEC危重癥患兒的識(shí)別可獲得較高的敏感度（93.3%）和特異度（93.3%）。 典型病例超聲圖像見圖2。

圖2 1 例孕31 周早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎超聲聲像圖 A：門脈積氣；B：腸壁增厚，分層不清（箭頭）； C：局部腸壁變薄伴點(diǎn)狀腸壁積氣（箭頭）； D：局部腸管擴(kuò)張（測量鍵）； E：腸壁血流信號(hào)消失； F：透聲差的積液（測量鍵）Fig.2 A preterm boy of Gestational Week 31 presented with abdominal distention and feeding intolerance at Day 12 after admission

討 論

NEC 是威脅新生兒生命的常見疾病之一，約1／3 的患兒需要接受手術(shù)治療。 一項(xiàng)涉及26 個(gè)國家、由173 名內(nèi)科及外科醫(yī)生開展的調(diào)查顯示，臨床醫(yī)生對(duì)于NEC 診斷和治療的認(rèn)識(shí)尚存在較大差異，目前尚無準(zhǔn)確、客觀、可量化的診治標(biāo)準(zhǔn)［6］。 評(píng)估NEC 病情的常用指標(biāo)包括：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等［7］。 X 線片提示氣腹是目前公認(rèn)的NEC 絕對(duì)手術(shù)指征，但臨床上有50%以上的患兒發(fā)生腸穿孔或壞死，而X 線檢查無氣腹征象，這給手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷帶來困難［8］。 其他非特異性相對(duì)手術(shù)指征包括持續(xù)腹脹、非滲出性腹水、腹部可捫及包塊、低血壓、腹部X 線提示固定腸袢等［9］。

一、腸壁積氣與門脈積氣對(duì)于NEC 病情判斷的價(jià)值

腸壁積氣和門脈積氣與腸黏膜損傷相關(guān)，腸內(nèi)氣體或產(chǎn)氣微生物產(chǎn)生的氣體通過受損黏膜進(jìn)入腸壁靜脈系統(tǒng)，再進(jìn)入門靜脈，導(dǎo)致腸壁積氣和門脈積氣，但二者并非NEC 的獨(dú)有征象，還可出現(xiàn)于食物蛋白性小腸結(jié)腸炎綜合征、十二指腸梗阻、紫紺型先心?。?0-12］。 不少學(xué)者研究了腸壁積氣與門脈積氣對(duì)于NEC 病情判斷的價(jià)值，但結(jié)果差異較大，結(jié)論尚存在爭議。 有研究提示，腸壁積氣（OR：1.265，95% CI：1. 172 ～2. 778）和門脈積氣（OR：1.824，95%CI：1.472 ～3.394）的出現(xiàn)均與不良預(yù)后相關(guān)［13］。 而另一些學(xué)者認(rèn)為，是否存在腸壁積氣和門脈積氣以及積氣的程度與臨床嚴(yán)重程度不一定相關(guān)，門脈積氣的消失也不代表病情好轉(zhuǎn)［14-15］。 一項(xiàng)納入了11 篇文獻(xiàn)、748 例NEC 患兒的Meta 分析表明，腸壁積氣、門脈積氣與不良預(yù)后不相關(guān)［16］。本研究也發(fā)現(xiàn)腸壁積氣與門脈積氣還常出現(xiàn)在輕型病例中，并未發(fā)現(xiàn)腸壁積氣、門脈積氣與病情嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)。 因此，門脈積氣和腸壁積氣的臨床意義需要重新審視，對(duì)存在門脈積氣與腸壁積氣的患兒在判斷病情和手術(shù)指征時(shí)需要謹(jǐn)慎，防止過度檢查或過早手術(shù)干預(yù)。

二、NEC 不同病程中超聲聲像特點(diǎn)

NEC 不同病程中的腸道改變可表現(xiàn)在聲像圖上［17］。 早期腸壁充血、水腫、滲出，聲像圖表現(xiàn)為腸壁增厚，黏膜及黏膜下水腫，腸壁血流信號(hào)增多。隨著病情進(jìn)展，腸壁發(fā)生缺血、壞死、脫落，腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加，聲像圖表現(xiàn)為腸壁血流信號(hào)減少、腸壁分層消失、腸壁變薄。 當(dāng)病情進(jìn)展至缺血壞死階段時(shí)，腸管蠕動(dòng)可消失，腹部X 線片出現(xiàn)固定腸袢，而超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查是評(píng)估腸管蠕動(dòng)情況的較便利手段。

NEC 病理過程與超聲聲像圖關(guān)聯(lián)的分析為超聲檢查識(shí)別危重患兒、指導(dǎo)手術(shù)決策提供了理論基礎(chǔ)。 本研究也為這一過程提供了佐證，手術(shù)治療組腸壁變薄、分層消失、腸壁血流信號(hào)消失和腸蠕動(dòng)消失的比例較保守治療組更高，而手術(shù)治療組與保守治療組在腸壁增厚、血流信號(hào)豐富2 項(xiàng)聲像特征上比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 一項(xiàng)Meta 分析顯示，腸管蠕動(dòng)消失、腸壁血流信號(hào)消失與手術(shù)治療相關(guān)，而腸壁增厚、腸壁變薄、腸壁的高灌注與手術(shù)治療不相關(guān)［18］。 另一項(xiàng)Meta 分析表明，腸管蠕動(dòng)消失、腸壁增厚、腸壁變薄與不良預(yù)后相關(guān)，其中腸蠕動(dòng)消失是腸管直接征象中相關(guān)性最強(qiáng)的征象（OR：10.68，95%CI：1.65 ～69.02），而腸壁血供增多與不良預(yù)后不相關(guān)［16］。 本研究中，手術(shù)治療組腸壁增厚的陽性比例較保守治療組稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 臨床各項(xiàng)研究結(jié)果的差異可能和疾病分期、檢查時(shí)機(jī)和病例數(shù)有關(guān)，一項(xiàng)單中心研究中，內(nèi)科治療組和手術(shù)治療組的腸壁增厚陽性率分別為41.3%、71.4%（P ＝0.048），此研究選用了起病7 d 和8 ～14 d 的超聲結(jié)果［19］。 為了反映醫(yī)生對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)判斷的診斷思路（手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷多是基于手術(shù)前超聲檢查結(jié)果），本研究中保守治療組選用首次超聲檢查結(jié)果，手術(shù)治療組選用術(shù)前超聲結(jié)果，檢查時(shí)機(jī)的差異可能造成了結(jié)果的不一致。 因此，腸壁增厚的臨床提示意義還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。以往鮮有研究將腸壁分層不清這一征象納入分析，本研究發(fā)現(xiàn)所有手術(shù)患兒均出現(xiàn)了腸壁分層不清的特征，提示腸壁分層能反映病理過程的進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)腸壁分層不清時(shí)，需要進(jìn)一步收集其他參數(shù)綜合判斷是否有手術(shù)干預(yù)指征。 盡管腸壁變薄、血流信號(hào)消失對(duì)不良預(yù)后的判斷有較高的特異度（均為100%），但敏感度略低（分別為53.3%、73.3%），原因可能在于NEC 患兒常伴有腸管脹氣，因腸氣干擾使病變嚴(yán)重段腸壁難以清晰顯示；也可能是由于在缺血早期使用現(xiàn)有設(shè)備條件無法探測出病變腸道血液循環(huán)的細(xì)微改變。 鑒于此，有學(xué)者提出應(yīng)用超聲造影技術(shù)提供的細(xì)微血流識(shí)別能力和可量化參數(shù)，可以減少設(shè)備和技術(shù)因素導(dǎo)致的誤判，提高診斷的準(zhǔn)確性［20］。

腸壁增厚或變薄、腸壁積氣、腸壁分層、腸壁血供、腸管擴(kuò)張、腸管蠕動(dòng)、腹腔積液、門脈積氣等單一征象的出現(xiàn)都不足以對(duì)病情的輕重進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。 影像學(xué)檢查手段對(duì)于腸管活力的判斷往往基于對(duì)許多征象的綜合分析。 本研究表明，腸管蠕動(dòng)消失和腸壁分層消失組合對(duì)于提示腸壁缺血的敏感度和特異度較高。 前者提示腸管活力變化，后者反映腸管結(jié)構(gòu)破壞。 雖然蠕動(dòng)對(duì)腸管活力有提示意義，但針對(duì)蠕動(dòng)本來就偏弱的結(jié)腸而言，僅僅依靠蠕動(dòng)這一指標(biāo)容易造成假陽性，因此需要納入腸壁結(jié)構(gòu)等其他參數(shù)來提高診斷的準(zhǔn)確性。

三、研究的局限性

本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，限制了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能，例如腹腔游離氣體、腸管狹窄均為手術(shù)指征，但由于例數(shù)太少而導(dǎo)致組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，其結(jié)論還需要后續(xù)更多樣本量的前瞻性研究來驗(yàn)證。

綜上所述，超聲檢查操作簡便、無輻射、可以床邊反復(fù)使用。 運(yùn)用超聲檢查綜合評(píng)估NEC 患兒腸道形態(tài)、血流分布、腸蠕動(dòng)情況等以及腸外間接征象，對(duì)NEC 患兒手術(shù)時(shí)機(jī)的評(píng)估有一定的參考價(jià)值。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為馬亞、劉琴，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為馬亞、王崢嶸、張薇薇、任紅雁，數(shù)據(jù)收集與分析為馬亞、劉琴、張薇薇、任紅雁，論文結(jié)果撰寫為馬亞，論文討論分析為馬亞、王崢嶸