白 玉

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步，人口老齡化日益加劇，養(yǎng)老問題成為備受各界關(guān)注的重大民生問題。為滿足老年人日益增長(zhǎng)的多層次、多樣化健康養(yǎng)老需求，國(guó)家大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。特別是2019年利好政策頻發(fā)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迎來快速發(fā)展的窗口期。社區(qū)既是“老有所養(yǎng)”的重要實(shí)現(xiàn)形式，也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的“最后一公里”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的堵點(diǎn)痛點(diǎn)主要在社區(qū)。筆者以兩個(gè)老舊社區(qū)為例，實(shí)地調(diào)研河南省社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題，為今后推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從試點(diǎn)延伸至社區(qū)和家庭提供經(jīng)驗(yàn)借鑒和政策建議。

一、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基本情況

（一）黃委會(huì)水文局家屬院

黃委會(huì)水文局家屬院，屬于國(guó)家事業(yè)單位家屬院。建院較早，位于鄭州市金水區(qū)城北路8號(hào)，周邊醫(yī)療資源較為豐富，西鄰河南省中醫(yī)藥研究院，北邊相隔東里路就是黃河中心醫(yī)院，南邊距離不到2公里是鄭州第一人民醫(yī)院。家屬院內(nèi)有10棟樓，樓高五層，無(wú)電梯，共有600多戶，基本都是本單位職工及其親屬。該社區(qū)人口老齡化程度較深，居民幾乎都是離退休老人，80歲以上的高齡老人有20多位，多數(shù)老人子女不在身邊，生活基本能夠自理，僅有1位老人臥床，人均患有高血壓、糖尿病等慢性病1～2種。社區(qū)功能較為完善，內(nèi)設(shè)有警務(wù)室、老干部活動(dòng)中心、健康管理中心等便民服務(wù)組織。

黃委會(huì)職工健康管理中心水文局醫(yī)療服務(wù)站是社區(qū)內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的辦事機(jī)構(gòu)，在社區(qū)內(nèi)具有獨(dú)立的服務(wù)辦公場(chǎng)所，隸屬于本系統(tǒng)的黃河中心醫(yī)院，由醫(yī)院康復(fù)科派駐2名醫(yī)護(hù)人員，長(zhǎng)期駐點(diǎn)，主要服務(wù)于本系統(tǒng)的離退休老干部。開展的常規(guī)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)有：每月電話或者上門巡診1次，在服務(wù)站可以測(cè)血壓、血糖，領(lǐng)取慢性病藥，中醫(yī)理療等，部分肢體康復(fù)項(xiàng)目還提供上門服務(wù)。社區(qū)健康管理中心與黃河中心醫(yī)院之間，建立有較為順暢的接診、轉(zhuǎn)診制度。

（二）河南省省直工業(yè)院社區(qū)

河南省省直工業(yè)院社區(qū)，位于鄭州市緯二路6號(hào)，是20多年前河南省事務(wù)管理局負(fù)責(zé)修建的省直機(jī)關(guān)家屬院。院內(nèi)有8棟樓，樓高七層，暫無(wú)電梯，共有200多戶，多為退休人員及其共同生活的子女。社區(qū)周邊生活條件便利，東鄰經(jīng)緯廣場(chǎng)，緊靠河南省實(shí)驗(yàn)小學(xué)，西邊有緯四路農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)。周邊醫(yī)療資源同樣豐富，半徑1公里內(nèi)有5家醫(yī)院，正北是河南省人民醫(yī)院，東北方向是河南省腫瘤醫(yī)院，東南方向有河南省老干部康復(fù)醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，正西是河南省省直第一醫(yī)院。社區(qū)退休老人基本能夠生活自理，很多老人還參加一些文體娛樂活動(dòng)、老年大學(xué)的學(xué)習(xí)，也有幾位因摔倒骨折、行動(dòng)不便的老人，1位失智老人和2～3位長(zhǎng)期臥床的老人。社區(qū)內(nèi)沒有場(chǎng)地開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等便民站點(diǎn)。

鄭州市花園路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是日常為河南省省直工業(yè)院社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)，由河南省省直第一醫(yī)院領(lǐng)辦，于2007年經(jīng)鄭州市衛(wèi)生局批準(zhǔn)成立，2009年成為片醫(yī)負(fù)責(zé)制工作試點(diǎn)單位，實(shí)行“三部一室”規(guī)范化管理。該衛(wèi)生服務(wù)中心，所轄約3平方公里，共91個(gè)公共單位、10個(gè)社區(qū)、115個(gè)樓院、14823戶、45841位居民，服務(wù)辦公地點(diǎn)設(shè)在金水區(qū)政六街33號(hào)附22號(hào)，距離工業(yè)院社區(qū)有1.4公里。衛(wèi)生服務(wù)中心主要通過簽約家庭醫(yī)生制度，為轄區(qū)老年居民提供免費(fèi)體檢、養(yǎng)生保健、健康管理等服務(wù)。

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的主要問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)中呼聲最強(qiáng)烈、政府最重視、社會(huì)最關(guān)注的民生問題。在對(duì)上述兩個(gè)社區(qū)開展實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，其周邊的醫(yī)療衛(wèi)生資源非常豐富，能夠直接提升社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)的可及性、便利化，但同時(shí)也制約了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，主要存在以下三個(gè)方面的突出問題：

（一）社區(qū)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效需求不足

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效供給，源于老年人對(duì)服務(wù)的有效需求。盡管調(diào)研的兩個(gè)社區(qū)人口老齡化程度較深，但社區(qū)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效需求不足。一是對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不迫切。社區(qū)絕大多數(shù)老年人的身體狀況穩(wěn)定，生活能夠自理，子女時(shí)常看望，甚至有些老人身體硬朗，還能發(fā)揮余熱，退而不休。同時(shí)，由于社區(qū)周邊醫(yī)療資源豐富，老年人更愿意到大醫(yī)院就診，分級(jí)診療落實(shí)不到位，家庭醫(yī)生簽約制度流于形式。二是老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付能力和支付意愿不足。社區(qū)內(nèi)也有個(gè)別失能失智老人，或因支付能力受限而很難入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或因不能享受醫(yī)保待遇不愿自費(fèi)購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

（二）社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都缺乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的載體

從調(diào)研情況來看，社區(qū)沒有開設(shè)日間照料中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也沒有建設(shè)老年病房，缺乏整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的物理空間。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老過程中，半失能老人、長(zhǎng)期臥床以及術(shù)后出院需要康復(fù)治療的老人無(wú)法獲得生活照料、家政、康復(fù)保健、精神慰藉等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。對(duì)絕大多數(shù)患慢性病的老人，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)也僅限于簡(jiǎn)單地量血壓、測(cè)血糖等一般性健康查體，服務(wù)項(xiàng)目少、時(shí)間短且層次低。同時(shí)，社區(qū)養(yǎng)老智慧化、信息化滯后，甚至居民樓加裝電梯這類適老化改造，住戶們都不能達(dá)成一致意見，而無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

（三）基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員配備不足

從社區(qū)延伸到家庭是未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的重點(diǎn)，能夠滿足社區(qū)居民的健康需求，使其在家就可以獲得醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，最大的問題在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺口大，醫(yī)務(wù)人員開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)重。調(diào)研的兩個(gè)社區(qū)，只配備了1名醫(yī)生和1名護(hù)士，要兼顧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作有困難。不僅如此，基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員多為聘用制，流動(dòng)性大，崗位歷練和薪酬待遇都與臨床醫(yī)務(wù)人員有較大差距，尚未建立行之有效的激勵(lì)機(jī)制。

三、政策建議

基于對(duì)河南省社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題的初步判斷，提出如下應(yīng)對(duì)思路：即人口的老齡化與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求并非同步增長(zhǎng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作需要因時(shí)因地進(jìn)行細(xì)化研究、有序推進(jìn)；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉不完全是“近水樓臺(tái)先得月”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度安排仍需進(jìn)一步落實(shí)落地；解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題需要統(tǒng)籌兼顧老年人的經(jīng)濟(jì)問題與健康問題。

（一）因勢(shì)利導(dǎo)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作

推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是順應(yīng)老年人日益增長(zhǎng)的美好生活需要，解決養(yǎng)老與醫(yī)療、事業(yè)與產(chǎn)業(yè)、服務(wù)與保障發(fā)展不平衡不充分問題的重要突破口。因勢(shì)利導(dǎo)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，一是明晰推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的根本出發(fā)點(diǎn)。作為與醫(yī)療服務(wù)具有相似屬性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的成效，應(yīng)該以服務(wù)的合理率、老年人的滿意度為衡量標(biāo)準(zhǔn)，而不是單純地強(qiáng)調(diào)覆蓋率、簽約率等工作指標(biāo)。二是明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對(duì)象。近年來，人口老齡化加速，與之相應(yīng)的老年人口養(yǎng)老和醫(yī)療需求并沒有同步增加，尤其是在大健康理念指引下，老年人口的健康水平也在提升。國(guó)家開始設(shè)定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對(duì)象進(jìn)行科學(xué)的鑒別。三是有序推進(jìn)試點(diǎn)工作。2018年，河南省已確立245家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)試點(diǎn)。應(yīng)進(jìn)一步開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)督導(dǎo)評(píng)估，及時(shí)掌握試點(diǎn)工作進(jìn)展，總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，找準(zhǔn)試點(diǎn)問題，為有序推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供實(shí)踐支撐。

（二）創(chuàng)新載體平臺(tái)打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)鏈

積極創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合載體平臺(tái)是“醫(yī)”與“養(yǎng)”有效銜接的關(guān)鍵。一是重視和統(tǒng)籌社區(qū)及周邊老年護(hù)理服務(wù)資源。支持在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)、閑置的場(chǎng)館場(chǎng)地等原有基礎(chǔ)上擴(kuò)充、改造和建設(shè)老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理中心等醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)體。政府部門應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)型所需要的土地、設(shè)備設(shè)施給予優(yōu)惠政策。二是加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老的智能化、信息化建設(shè)，搭建能夠?yàn)獒t(yī)療康養(yǎng)行業(yè)從業(yè)者和居民受眾提供全方位支持和契合的網(wǎng)上平臺(tái)。比如，通過互聯(lián)網(wǎng)智慧分級(jí)診療協(xié)同平臺(tái)，創(chuàng)新開展家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)及特定人群和特殊疾病健康管理等，打通社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)鏈。三是將社區(qū)志愿服務(wù)引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。積極發(fā)展“社區(qū)時(shí)間銀行”“互助性養(yǎng)老”等服務(wù)模式，探索社區(qū)、社工機(jī)構(gòu)、社區(qū)志愿組織、社區(qū)志愿者良性互動(dòng)的社區(qū)照顧支持體系。

（三）深化綜合配套改革提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平

深化改革促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，既需要新一輪醫(yī)改的有力配合，也需要適時(shí)調(diào)整應(yīng)對(duì)人口老齡化的基本生活制度安排和人才支撐建設(shè)。一是推進(jìn)醫(yī)保制度改革。發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)患者有序流動(dòng)，進(jìn)一步發(fā)揮推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的杠桿作用。進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付和轉(zhuǎn)診政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，促進(jìn)患者有序流動(dòng)。二是積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是應(yīng)對(duì)人口老齡化、適當(dāng)降低參保人員長(zhǎng)期護(hù)理負(fù)擔(dān)的重要措施。借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，例如日本、荷蘭、德國(guó)、以色列、韓國(guó)等已經(jīng)建立了不同形式的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，美國(guó)則形成了長(zhǎng)期護(hù)理的商業(yè)保險(xiǎn)模式。我國(guó)正在探索為長(zhǎng)期失能人員基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理，提供保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度，河南省也應(yīng)積極爭(zhēng)取，推進(jìn)試點(diǎn)工作。三是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)教育改革與發(fā)展。加快落實(shí)河南省出臺(tái)的相關(guān)實(shí)施意見，通過在高等院校開設(shè)老年護(hù)理專業(yè)、老年護(hù)理相關(guān)課程等方式，重點(diǎn)培養(yǎng)該領(lǐng)域的高級(jí)專業(yè)人才，為河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的快速、高質(zhì)量發(fā)展提供人才支撐；通過在職業(yè)技術(shù)院校實(shí)施全程就業(yè)指導(dǎo)、定向培養(yǎng)、與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)訓(xùn)基地等方式，加大老年護(hù)理專業(yè)技能型人才的培養(yǎng)。