姚自鳳，黨中勤，梁慕華

(1.河南省鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州450000;2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450015)

術(shù)后譫妄指發(fā)生于外科手術(shù)后24～72 h的一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征，表現(xiàn)為意識水平降低、注意力不集中等[1]。該病臨床較為常見，在老年住院患者中發(fā)生率為10%～30%，大手術(shù)后出現(xiàn)譫妄者超過50%[2]。其病理機制尚不明確，目前為止仍無較好的治療方法[1]，臨床主要采用對癥處理等綜合治療和觀察[3]，但療效不甚理想。據(jù)統(tǒng)計，譫妄患者院內(nèi)死亡率為10%～65%，其出院后1個月及6個月的死亡率分別為14%及22%[4]。筆者曾應(yīng)用調(diào)胃承氣湯合抵當(dāng)湯治療術(shù)后譫妄，效果顯著，且藥簡價廉，經(jīng)濟實用，現(xiàn)報道如下。

1 典型病例

患者，女，83歲，2018年12月1日就診?；颊咭蚬晒穷i骨折于鄭州市骨科醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后1 d出現(xiàn)胡言亂語，認知障礙，不知饑餓，睡眠障礙，神志不清，晝夜如此，無發(fā)熱。行頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦出血病變，診斷為“術(shù)后譫妄”。既往有老年癡呆病史5年，糖尿病病史5年，無高血壓病病史。專家會診無較好的治療方法及建議。予以鎮(zhèn)靜安眠藥艾司唑侖片1片口服治療無效，后改為阿普唑侖片1片口服治療后，患者連續(xù)睡眠3 d，期間不進食，醒后病情依舊。遂前來求診?？滔掳Y：平素大便干結(jié)，近日大便未排，小便正常，無發(fā)熱。舌苔黃厚?；颊咝g(shù)后譫妄，考慮其由瘀熱互結(jié)所致，治宜活血化瘀、清熱通腑。給予調(diào)胃承氣湯合抵當(dāng)湯(抵當(dāng)丸)治療。處方：大黃9 g，桃仁10 g，水蛭6 g，芒硝10 g(后下)，炙甘草6 g。服藥3劑后，胡言亂語消失，納眠可;服6劑后術(shù)后譫妄基本治愈，胡言亂語及認知障礙消失，飲食、睡眠及大便均恢復(fù)正常，老年癡呆病情較前也有好轉(zhuǎn)。

2 討論

術(shù)后譫妄發(fā)病率高，可導(dǎo)致患者死亡，老年人術(shù)后更易誘發(fā)譫妄。研究表明，高齡是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨立危險因素，＞65歲老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較年輕患者高4～10倍，＞75歲的患者較65～75歲患者高3倍。在癡呆基礎(chǔ)上發(fā)生術(shù)后譫妄的患者預(yù)后更差，認知功能下降更快，住院時間更長，死亡率增加[1]。本例患者屬于在老年癡呆基礎(chǔ)上發(fā)生的術(shù)后譫妄。張仲景在《傷寒雜病論》中對此類疾病進行辨證論治，對病因病機及治療方法給出了明確解釋，現(xiàn)筆者將其應(yīng)用于臨床，仍效如桴鼓，讓人嘆為觀止，敬之、仰止。

本案患者股骨頸骨折術(shù)后1 d出現(xiàn)胡言亂語，不大便，手術(shù)后有離經(jīng)之瘀血，瘀血與腸中糟粕無法排出體外，二者在體內(nèi)互結(jié)，成瘀熱互結(jié)之局。瘀熱互結(jié)，擾亂神明，神明無主故出現(xiàn)譫妄，治療宜活血化瘀、清熱通腑?！秱s病論》第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”[5]桃核承氣湯為調(diào)胃承氣湯(大黃、芒硝、甘草)加桃仁、桂枝而成。郝萬山老師講解桃核承氣湯時曾言：“方中用調(diào)胃承氣湯泄熱通腑兼活血化瘀，桃仁活血化瘀兼通大便，桂枝辛溫開瘀結(jié)。既祛熱又通腑就要用調(diào)胃承氣湯?！薄秱s病論》第124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！盵5]《傷寒雜病論》第126條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！盵5]抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸兩方皆由桃仁、大黃、水蛭、虻蟲4味藥物組成，僅藥量、藥物劑型不同而已。《傷寒雜病論》中治療瘀熱互結(jié)的處方有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸，皆用于治療感染表邪，表邪入里化熱，與體內(nèi)瘀血互結(jié)所致的瘀熱互結(jié)之證。本例患者無外感，不發(fā)熱，但舌苔黃厚、大便干結(jié)、不大便為有熱之象;又因為股骨頸骨折手術(shù)后必伴有瘀血，故術(shù)后出現(xiàn)譫妄，屬瘀熱互結(jié)證?；颊邔俑啐g，且有老年癡呆病史，機體免疫力差，對感染的反應(yīng)性較差，雖臨床無發(fā)熱癥狀，也不完全排除術(shù)后感染的可能?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后譫妄與感染有密切關(guān)系，如姜昕等[4]認為，易感染患者與各種危險因素相互作用，易導(dǎo)致老年患者發(fā)生譫妄。薛占霞等[6]指出，炎性因子對腦組織的作用與術(shù)后譫妄的發(fā)生應(yīng)受到關(guān)注，術(shù)后譫妄通常發(fā)生于術(shù)后1～4 d，這也是術(shù)后炎癥發(fā)作的高峰期，提示譫妄發(fā)生與炎性因子的作用有關(guān)。本例患者病機為瘀熱互結(jié)，根據(jù)異病同治的原則，故可采用調(diào)胃承氣湯合抵當(dāng)湯(抵當(dāng)丸)治療。桃核承氣湯中有桂枝，患者舌苔黃厚，恐其助熱;抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸祛瘀有余，恐其清熱不足，遂用調(diào)胃承氣湯祛熱通腑，抵當(dāng)湯破血逐瘀，兩方合用共奏祛瘀熱互結(jié)之效?？紤]患者年齡大，藥物代謝能力差，所開藥物劑量均偏小，水蛭、虻蟲均為3 g，桃仁10 g，大黃9 g，芒硝10 g(后下)，炙甘草6 g。后因藥店無虻蟲，恐其祛瘀力量不足，將水蛭增加至6 g?；颊叻幒蟑熜э@著。該方可以看作由桃核承氣湯去桂枝加水蛭組成，考慮患者舌苔黃厚，故去桂枝不用，與導(dǎo)師黨中勤教授談及此病例，他認為也可加桂枝，以加強祛瘀效果。文獻顯示，桃核承氣湯治療術(shù)后譫妄具有確切療效[7-8]，證實了導(dǎo)師黨中勤教授的觀點。調(diào)胃承氣湯合抵當(dāng)湯加減及桃核承氣湯加減治療術(shù)后譫妄，都是根據(jù)患者臨床病情隨癥加減，其病機皆為瘀熱互結(jié)，治療原則為清熱通腑、活血化瘀。本法治療術(shù)后譫妄，可在臨床推廣應(yīng)用。