王秋元，陳瑞軍，吳范武，梁貴廷

(1.華北理工大學(xué)，河北 唐山063210;2.石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊050000)

梁貴廷教授，石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌臨床、科研與教學(xué)工作近40年，對2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)及其急慢性并發(fā)癥的辨治頗有心得，被評為河北省優(yōu)秀科技工作者、首屆石家莊市十大名中醫(yī)。筆者有幸拜師跟診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將梁貴廷教授辨治T2DM及其急慢性并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 T2DM病因主要責(zé)之脾腎

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，T2DM是由多基因介入及與機體環(huán)境因素交互作用產(chǎn)生的一組異質(zhì)性疾病。梁貴廷教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，家族中有糖尿病病史的人群，如果長期高脂高熱量飲食、缺乏運動，更易罹患T2DM，且不良生活習(xí)慣還會加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。中醫(yī)對此早有論述，《靈樞·本臟》曰“心脆則善病消癉熱中”“肺脆則苦病消癉易傷”“肝脆則善病消癉易傷”“脾脆則善病消癉易傷”“腎脆則善病消癉易傷”。闡釋了先天稟賦不足，腎中精氣虧虛，陰陽水火失調(diào)，五臟六腑失于充養(yǎng)，導(dǎo)致五臟“薄脆”而易致消渴?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸胺蛭逦度肟冢赜谖?，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)?！焙筇爝^食肥甘厚味，損傷脾胃，脾臟運化不及，食積化熱生濁，耗氣傷陰，易致消渴?！夺t(yī)宗必讀》記載：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生也。故曰后天之本在脾?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》亦云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！闭f明在生理狀態(tài)下，飲食入胃，經(jīng)過胃腑腐熟水谷，產(chǎn)生精微物質(zhì)經(jīng)脾運化轉(zhuǎn)輸，灌溉四旁，充養(yǎng)五臟。因此，梁貴廷教授認為，T2DM的發(fā)生雖與多臟腑相關(guān)，但與脾、腎兩臟關(guān)系最為密切[1]。

2 T2DM病機認識

梁貴廷教授認為，氣陰兩虛是T2DM的基本病機，在不同的病程階段，病機又有所不同。正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣充盛與否，尤其脾腎功能正常與否，是決定是否發(fā)病及疾病進展的關(guān)鍵因素。脾腎乃人體先后天之本，先天稟賦不足即人體腎精虧損，精不化氣，正氣不足，氣陰兩虛，易致各種疾病。加之現(xiàn)代社會競爭激烈，人們極易產(chǎn)生急躁、焦慮、緊張等不良情緒，郁久化火，亦愈耗氣傷陰，以及長期高熱量飲食、久坐少動等不良生活習(xí)慣，極易傷及后天脾胃受盛運化之能，終致脾腎兩虛，從而誘發(fā)糖尿病。T2DM早期病機偏燥熱陰虛，五志過極、飲食失節(jié)及妄作勞役，皆令元氣不行，氣化為火，火邪上犯肺津，中灼胃液，下耗腎水，表現(xiàn)為口干多飲、消谷善饑、尿頻等一派燥熱之象，熱毒傷陰耗氣，發(fā)為消渴?！杜R證指南醫(yī)案》言：“三消一癥，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”熱邪日久傷陰耗氣，漸成陰虛偏重，陰損日久耗傷陽氣，陰損及陽，最終形成陰陽兩虛。

病久日深，營衛(wèi)之行澀，久病入絡(luò)，久病必瘀，瘀血閉阻經(jīng)脈血絡(luò)，變生糖尿病的多種并發(fā)癥。梁貴廷教授認為，瘀血既是糖尿病病程的病理產(chǎn)物又是慢性并發(fā)癥的發(fā)病機制。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥的基本病理基礎(chǔ)[2]。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中言：“夫血猶舟也，津液水也?！薄敖蛞簽榛鹱平?，則血行愈滯。”T2DM初起熱盛傷津，津液不足，不能載血循經(jīng)暢行，升降之機失度，熱壅而血瘀，或陰虛，營血不充，脈道空虛，加之陰虛生內(nèi)熱，耗傷陰血，血凝成瘀。唐容川《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“運血者，氣也?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！标U明氣虛無力推動血行，血流緩慢，留而為瘀。楊士瀛《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》曰：“氣溫則血滑，氣寒則血凝?！毕嗜站茫帗p及陽，陽虛生內(nèi)寒，寒凝血脈而瘀。瘀血阻滯，氣機運行失調(diào)，阻礙脾的運化升清及灌溉四旁功能的發(fā)揮，使精血精氣無法充盈全身;肝腎陰虛，精血不能上承，目失所養(yǎng)，可出現(xiàn)兩目干澀，視物模糊，引起糖尿病視網(wǎng)膜病變，嚴重者導(dǎo)致失明;腎陰虧損，陰損耗氣，腎氣虛損，固攝無權(quán)，開闔失司，開多闔少則見尿頻尿多，開少闔多則見少尿、浮腫等糖尿病腎病癥狀;瘀血閉阻四肢經(jīng)脈，氣血不達四末，則見糖尿病周圍神經(jīng)病變的肢體麻木、竄痛、蟻行感;血瘀致四末失養(yǎng)，加之感受濕毒，郁久化熱，濕熱浸淫，熱盛肉腐，而成糖尿病足。

3 臨床治療思路

基于以上對T2DM脾腎虧虛、氣陰兩虛基本病機的認識，梁貴廷教授治療時以脾、腎為中心，以益氣養(yǎng)陰為基本治則，并在疾病不同階段配合清熱滋陰、益氣健脾、滋陰補腎、陰陽雙補、活血化瘀之法，獲得良好的臨床療效。

梁貴廷教授在祝諶予等降糖對藥(黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、丹參、葛根)基礎(chǔ)上加用熟地黃，將生蒼術(shù)改為麩炒蒼術(shù)，組成由黃芪、生地黃、熟地黃、麩炒蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參組成的降糖基本方[3]。方中黃芪補氣健脾、升提中氣、助脾升清，生地黃、熟地黃滋陰生津，二藥一涼一溫，滋陰而不助熱，養(yǎng)血而不滋膩，且熟地黃可固腎填精，補腎精之不足，三藥配伍旨在補脾氣、益腎陰，使脾腎相資，共同作用于水谷精微的輸布代謝。蒼術(shù)有斂脾精不禁，治小便漏濁不止之功，但蒼術(shù)性辛燥，恐其傷陰，因此梁貴廷教授臨床選用麩炒蒼術(shù)。麥麩味甘平，入脾、胃經(jīng)，麩炒可去蒼術(shù)辛燥之性，存其斂津之用，且麩炒炮制方法使藥用更專入脾、胃之經(jīng)，與甘涼之玄參配伍，使麩炒蒼術(shù)健脾斂脾精而燥脾，玄參滋腎精而無膩脾之弊。葛根升陽益津，丹參活血化瘀，二者配伍，使津充血滿，血脈流暢。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，葛根具有良好的降糖作用[4]，丹參可有效改善糖尿病患者的血液黏稠度[5]，二者配伍可降低血糖，改善血流變，早期預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。以上7味藥相伍，共奏益氣養(yǎng)陰、補腎健脾、降糖活血之效。

梁貴廷教授指出，臨床應(yīng)根據(jù)患者不同的證候特點靈活調(diào)整藥味配比及各藥用量，并在T2DM的不同發(fā)病階段配合使用不同的治療方法，如T2DM早期熱象偏重者需配合清熱之法。《景岳全書·三消干渴》云：“凡治消之法，最先當(dāng)辨虛實，若察其脈證，果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。”常用藥物有金銀花、連翹、桑葉、桑白皮、黃芩、黃連、石膏、蒲公英、虎杖、皂角刺、鬼箭羽、地骨皮、紫草、白花蛇舌草等。梁貴廷教授指出清熱解毒藥藥性寒涼，易損傷脾胃，治療時強調(diào)由輕到重，并時時注意顧護脾胃，臨床常用土茯苓在解毒的同時扶脾助運，麩炒白術(shù)顧護脾胃。病程較長者常表現(xiàn)為疲倦乏力、口渴多飲、形體消瘦、多尿尿頻等氣陰兩虛之證，此時應(yīng)配合應(yīng)用益氣健脾、滋陰補腎之法，常用麩炒山藥、茯苓、麩炒白術(shù)、麥冬、石斛、北沙參、黃精等藥物以益氣健脾、滋陰養(yǎng)血，知母、黃柏、女貞子、墨旱蓮、山藥、山萸肉等滋陰補腎。對晚期陰陽兩虛之證，臨床常用黃芪六味地黃湯合金匱腎氣丸加減，常用配伍藥物有金櫻子肉、覆盆子、鹽杜仲、續(xù)斷片、仙茅根、炙淫羊藿、巴戟天、菟絲子等。

糖尿病患者血糖控制不佳易出現(xiàn)高糖狀態(tài)和糖尿病酮癥，梁貴廷教授認為其屬于“糖尿病熱病”范疇，病機多為熱毒熾盛，耗氣傷陰，常在降糖基本方中加減應(yīng)用人參白虎湯、玉女煎或消渴方等治療，并加用鬼箭羽、黃連等滋陰潤燥、清熱解毒。隨著糖尿病病情的發(fā)展，常出現(xiàn)血管神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥，其病機多為陰血虧虛，脈道不充，陽氣不足，運血無力，瘀血阻滯，出現(xiàn)經(jīng)脈“不榮”和“不通”，屬本虛標(biāo)實之證。梁貴廷教授隨證靈活應(yīng)用降糖基本方以治其本，活血通絡(luò)以祛其標(biāo)，臨床療效顯著。對消渴心病常用血府逐瘀湯以活血化瘀，常用桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、郁金等。此外，梁貴廷教授強調(diào)，“氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止”“血病礙氣”“血不利則為水”。瘀血會加重水液代謝障礙，在應(yīng)用活血化瘀藥時常配伍柴胡、醋香附、麩炒枳殼、當(dāng)歸、川芎等藥物調(diào)暢氣機，常用益母草、澤蘭活血利水、氣血水并調(diào)，收效顯著。對臨床表現(xiàn)為視物昏花、模糊不清、飛蚊癥、眼底出血、滲出及血管增生等的消渴眼病者，常加用枸杞子、菊花、決明子、密蒙花、青葙子、蠶沙、谷精草、茺蔚子、木賊、蟬蛻、三七粉、路路通、制何首烏、桑寄生等以滋腎養(yǎng)肝、明目退翳。對消渴腎病，臨床常用黃芪六味地黃湯加減治療，腎虛失攝者，常用金櫻子肉、覆盆子、鹽杜仲、續(xù)斷片以補腎固澀;腎陽虧虛者，常用酒山萸肉、巴戟天、燙狗脊、肉桂、仙茅根、炙淫羊藿、黑順片以溫腎助陽;腎精虛損者，常用枸杞子、金櫻子肉、覆盆子、菟絲子、桑椹、山萸肉、紫河車、鹿角霜以滋腎填精;微量蛋白尿者，常用蓮須、海螵蛸、芡實、鹽益智仁、倒扣草、八月札、預(yù)知子以補腎固澀;大量蛋白尿者，則強調(diào)應(yīng)用大劑量(30～50 g)黃芪固澀升提，并加用醋龜甲、鹿角霜等以補腎澀精;水腫者，切忌利尿過甚，應(yīng)循序漸進，以免過利傷陰損正和加重瘀血，常用茯苓皮、冬瓜皮、豬苓、澤瀉、澤蘭等以利水活血。對肢體麻木、冷涼、竄痛、蟻行感等消渴痹病，常以中藥湯劑內(nèi)服配合藥渣加適量蜀椒煎湯局部外用熏洗治療，方劑常用四藤一仙湯、獨活寄生湯加減，選用雞血藤、絡(luò)石藤、首烏藤、鉤藤、海風(fēng)藤等藤類藥以通經(jīng)活絡(luò)，桑寄生、補骨脂、鹿角霜等以滋補肝腎，全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥以搜風(fēng)祛瘀通絡(luò)，醋延胡索、川楝子、秦艽、羌活、木瓜、桑枝、獨活、川牛膝等以通絡(luò)止痛。對消渴足病出現(xiàn)疼痛、足趾破潰、壞疽、感染，甚至整個足部的感染和壞死，常用陽和湯、四妙勇安湯、五味消毒飲等加減治療。梁貴廷教授尤其重視黃芪在糖尿病足病中的應(yīng)用，黃芪被譽為“傷家之圣藥”，具有補氣健脾、托毒生肌之效，對糖尿病足術(shù)后久不收口者臨床療效顯著。

4 小結(jié)

綜上所述，氣陰兩虛、瘀血阻滯兩大病理變化貫穿于糖尿病及其急慢性并發(fā)癥的全過程?！把跉?，氣根于血，無血則氣無以化，無氣則血無以生?！薄度数S直指方》亦記載：“氣有一息之不運，則血有一息之不行?！睙o形之氣充盛，則有形之陰血津液化源充足，氣充則津盛;氣為血之帥，氣旺則血行，補氣以行血，行氣以活血。因此，梁貴廷教授在治療糖尿病時不拘泥于傳統(tǒng)滋陰清熱之法，重視益氣養(yǎng)陰、行氣活血之法在糖尿病治療中的應(yīng)用，并綜合運用臟腑辨證與氣血津液辨證，結(jié)合疾病不同階段的不同發(fā)病特點，準(zhǔn)確把握證候特征，隨證加減用藥，治法靈活，用藥精專，可較快消除不適癥狀，增強西醫(yī)降糖藥物的療效，使預(yù)防及治療糖尿病及其并發(fā)癥臨床效果顯著。