張曉艷，呂國泰

(山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原030024)

呂國泰教授為首批山西省名老中醫(yī)，首批山西省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。呂老1966年畢業(yè)于南京中醫(yī)學(xué)院，曾師從于丁光迪、干祖望、徐景藩等教授，從事中醫(yī)內(nèi)科疾病的臨床醫(yī)療和研究工作50余載，在應(yīng)用中醫(yī)藥治療腎系疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診1年余，獲益匪淺，茲將呂老應(yīng)用六味地黃湯加減治療腎系疾病驗案4則總結(jié)如下，以饗同道。

1 陽痿

患者，男，34歲，2018年12月28日初診。主訴：玉莖舉而不堅3年?；颊哂?年前出現(xiàn)玉莖舉而不堅，伴早泄，曾服用偉哥類藥品，可解一時之快，但易反復(fù)發(fā)作，今欲生二胎遂來就診?？滔掳Y：玉莖舉而不堅，伴早泄，易疲乏，腰困，陰囊潮濕，納可，眠中易醒，醒后可再入眠，小便調(diào)，大便干，2日1行。舌紅，苔薄黃膩，左脈尺沉，右脈沉細。西醫(yī)診斷：陽痿;中醫(yī)診斷：陽痿，辨證屬腎陰虧虛、濕熱下注。治宜滋陰補腎、清利濕熱。給予六味地黃湯合四妙散加味治療，處方：熟地黃10 g，山藥15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝10 g，車前子15 g(包煎)，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，沙苑子15 g，菟絲子15 g，葛根10 g，10劑。水煎服，每日1劑。囑服藥期間清心寡欲，戒絕手淫，節(jié)制房事。2018年1月7日二診：藥后諸癥悉減，上方改用丸劑，淡鹽水送服，緩緩圖治2個月有余，臨房堅實而愈。半年后隨訪，其妻有孕在身。

按語：陽痿即陽事不舉，或臨房舉而不堅之病證，屬于男性性功能障礙?！额愖C治裁·陽痿》言：“陽密則固，精旺則強，傷于內(nèi)則不起，故陽之痿?！北景富颊唔榭v欲，腎陰不足，水不涵木，陽亢于上，擾亂心神而眠差;陽亢于上不能下納于腎，腎陽之氣鼓動無力則陽物舉而不堅，且平素喜酒貪涼，傷及脾胃，釀濕生熱，濕熱阻滯，影響腎陽之氣鼓動而致宗筋弛縱成痿;舌紅、苔黃膩、便干、脈細皆為陰虛夾濕熱之象。故方用六味地黃湯滋養(yǎng)腎陰，四妙散清利濕熱，加葛根解經(jīng)氣之壅遏，女貞子、墨旱蓮滋陰補腎以復(fù)其損，車前子清熱利濕以防瘥復(fù)，沙苑子、菟絲子溫補腎陽以振其痿，并有陽中求陰之意。

2 隱匿性泌尿系結(jié)石

患者，男，30歲，2018年1月4日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作肉眼血尿3年。患者平素嗜食辛辣肥甘，3年來每于運動后發(fā)作肉眼血尿，無排尿頻急澀痛，休息或多飲水后2～3日可自止。2017年12月中旬于運動后再次出現(xiàn)肉眼血尿，遂來就診?？滔掳Y：肉眼血尿，伴右腰困痛，口干欲飲，納眠可，大便調(diào)。舌紅，有齒痕，苔薄黃膩，脈沉細。尿液分析+紅細胞位相：潛血(+++)，紅細胞378個/μL，鏡檢紅細胞滿視野/HP，紅細胞變形率30%。泌尿系彩超：雙腎、膀胱、前列腺未見明顯異常，膀胱殘余尿量正常。左腎靜脈“胡桃夾”綜合征檢查：左腎靜脈未見明顯“胡桃夾”現(xiàn)象。泌尿系CT平掃未見明顯異常。西醫(yī)診斷：泌尿系結(jié)石(隱匿性);中醫(yī)診斷：尿血，辨證屬腎陰虧虛、濕熱下注。治宜滋陰補腎、清熱利濕、化瘀止血。方予六味地黃湯合四金湯加減。處方：熟地黃15 g，生地黃15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，土茯苓30 g，郁金10 g，雞內(nèi)金10 g，金錢草15 g，海金沙15 g(包煎)，丹參30 g，地榆30 g，仙鶴草15 g，三七粉4 g(沖服)，紫河車4 g(研末吞服)，5劑。水煎服，每日1劑。囑清淡飲食，多飲水，多活動。2018年1月9日二診：藥后諸癥均減，并于服藥第4日排出細沙樣結(jié)石，予原方守服，5劑，水煎服。2018年1月15日三診：藥后無不適癥狀，服藥期間于運動后未見肉眼血尿。舌紅，有齒痕，苔薄黃，脈沉細。查尿液分析：潛血(-)，紅細胞0個/μL。予上方去丹參、地榆、仙鶴草、三七粉、土茯苓，加茯苓10 g，5劑，水煎服。隨訪3個月，于運動后未復(fù)發(fā)肉眼血尿。

按語：泌尿系結(jié)石指泌尿系統(tǒng)內(nèi)因尿液濃縮沉淀形成顆?；虺蓧K樣聚集物，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿路結(jié)石，好發(fā)于青壯年男性，是泌尿外科最常見的疾病之一?！吨T病源候論》云：“腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石?！被颊邥r值壯年，欲望過度，耗傷腎陰，又嗜辛辣肥甘，釀濕生熱，濕熱互結(jié)，蓄于下焦，煎熬尿液，濁質(zhì)凝結(jié)，阻于腎絡(luò)，發(fā)為尿血。右腰困痛為濁質(zhì)凝結(jié)于腎絡(luò)、不通則痛所致，口干欲飲為陰虛津虧之征;舌紅、有齒痕、苔薄黃、脈沉細為陰虛兼濕熱之象。故用六味地黃湯滋陰補腎，四金湯清熱利濕，去山藥，加生地黃、紫河車滋陰養(yǎng)血，加丹參、地榆、仙鶴草、三七粉以化瘀止血。全方共奏滋陰補腎、清熱利濕、化瘀止血之效。

3 功能性水腫

患者，男，36歲，2018年7月26日初診。主訴：間斷雙下肢浮腫3年。患者于3年前夏無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，午后甚，晨起減輕，未行診治，水腫自行消失。今年夏天又出現(xiàn)上述癥狀，右下肢腫甚，遂來就診。刻下癥：雙下肢浮腫，右下肢腫甚，腰困，陰囊有濕冷、緊縮感，排尿頻數(shù)、淋瀝不盡，有灼熱感，小便色黃，夜尿3～4次，大便時干時溏，溏時多，每日1次。舌淡紫，有齒痕，舌苔薄黃，脈細弦尺沉。既往有哮喘病史15年，前列腺炎病史11年。尿液分析正常。血生化：肝功能、腎功能、心肌酶、血脂、血糖均正常。甲狀腺功能正常。腹部彩超：肝、膽、脾、雙腎均未見明顯異常。心臟彩超+左心功能測定：心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常，心功能正常。下肢血管彩超：未見明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性水腫;中醫(yī)診斷：水腫，辨證屬肺、脾、腎三臟虧虛，濕瘀阻絡(luò)。治宜補肺健脾益腎、化瘀利水以消腫。方予六味地黃湯合五皮飲加減。處方：熟地黃10 g，山藥15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓皮20 g，大腹皮10 g，陳皮10 g，生姜皮10 g，五加皮10 g，黃芪30 g，肉桂10 g，川牛膝10 g，車前子15 g(包煎)，生薏苡仁30 g，砂仁10 g(后下)，5劑。水煎服，每日1劑。2018年8月2日二診：下肢浮腫較前減輕。舌淡紫，有齒痕，舌苔薄黃，脈滑。在原方基礎(chǔ)上加桃仁10 g，紅花、防己10 g，5劑，水煎服。2018年8月9日三診：下肢浮腫明顯減輕，排尿頻數(shù)、淋瀝不盡及灼熱感減輕，夜尿2～3次，陰囊濕冷、緊縮感緩解，大便基本成形。舌淡紫，有齒痕，舌苔薄黃，脈滑。予上方守服，5劑，水煎服。2018年8月14日四診：下肢水腫消失，排尿頻數(shù)、淋瀝不盡及灼熱感明顯減輕，夜尿1～2次，大便成形。舌淡紅，有齒痕，舌苔薄黃，脈滑。予原方加生地黃15 g，去茯苓皮、生姜皮、肉桂，加淫羊藿10 g，仙茅10 g，5劑，水煎服。2個月后隨訪，水腫未再發(fā)，排尿異常盡消。

按語：功能性水腫又稱特發(fā)性水腫，是以水腫為主要表現(xiàn)的一種原因不明的綜合征。《景岳全書》云：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標在肺;水唯畏土，故其制在脾;今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！被颊邽樨涇囁緳C，飲食不規(guī)律，勞倦有余，肺脾腎虧虛，通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、氣化失權(quán)，致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚而發(fā)為水腫。腰困為腎虛腰府失養(yǎng)所致;夜尿次多、排尿淋瀝，陰囊有濕冷、緊縮感，為下元虛冷之征;排尿頻數(shù)、灼熱及小便色黃為濕郁日久化熱下注所致;大便時干時溏為脾虛濕滯之象;舌紫為久病入絡(luò)成瘀之征。故予六味地黃湯加味(加黃芪、肉桂、砂仁、生薏苡仁)以補肺健脾益腎，五皮飲行氣化濕、利水消腫，川牛膝、車前子化瘀利水。

4 跖筋膜炎

患者，男，25歲，2018年8月2日初診。主訴：雙足跟疼痛1個月?；颊哂?個月前吹空調(diào)睡覺后出現(xiàn)雙足跟疼痛，得溫痛減。刻下癥：雙足跟疼痛，起步時明顯，影響行走，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，有齒痕，舌苔薄黃膩，脈沉細。雙足X線片示未見骨刺及軟組織腫脹。西醫(yī)診斷：跖筋膜炎;中醫(yī)診斷：足跟痛，辨證屬肝腎不足，寒濕阻絡(luò)。治宜滋補肝腎、散寒除濕、通絡(luò)止痛。方用六味地黃湯合萆薢化毒湯加減。處方：熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，丹參30 g，澤瀉10 g，土茯苓30 g，桂枝10 g，細辛3 g，川牛膝10 g，車前子15 g(包煎)，防己10 g，生薏苡仁30 g，木瓜10 g，萆薢15 g，醋延胡索30 g，川楝子15 g，徐長卿10 g(后下)，5劑。水煎服，每日1劑。隨訪5劑后痛止，行走如常，未再發(fā)。

按語：跖筋膜炎又稱足底筋膜炎，是足底肌腱或筋膜的無菌性炎癥反應(yīng)。肝主筋，藏血，腎主骨，藏精，肝腎二經(jīng)及其分支別絡(luò)均繞足跟部行走?；颊吒文I不足，精血虧虛，筋骨失養(yǎng)，暑天貪涼，復(fù)感寒濕，致經(jīng)絡(luò)被阻，氣血凝滯，不通而痛。故予熟地黃、山藥、山萸肉滋補肝腎，桂枝、細辛溫經(jīng)散寒，土茯苓、澤瀉、車前子、防己、生薏苡仁、木瓜、萆薢祛風(fēng)除濕，丹參、川牛膝、醋延胡索、川楝子、徐長卿行氣活血。全方共奏滋肝益腎、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、行氣活血、通絡(luò)止痛之效。

5 討論

古有同病異治、異病同治之法。大凡中醫(yī)臨床以辨證施治為要，病名不同，證機相同，其治法相同;病名相同而證機二途，則治法迥異。四病雖各有其名，但其病機均為腎虛邪侵，故采用六味地黃湯加減治療，故得患者好評。四病均采用六味地黃湯加減治療，其湯何來?六味地黃丸(原名地黃丸)亦可作煎劑，名六味地黃湯，出自兒科專著《小兒藥證直訣》，因小兒為純陽之體，具有陽常有余、陰常不足之特點，南宋錢乙去金匱腎氣丸中的附子、桂枝而化裁為地黃丸，治小兒肝腎陰虧引起的腎怯失音、囟開不合、神不足、目中白睛多、面色白等。后世醫(yī)家將其范圍不斷擴大，通治一切肝腎不足引起的腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、視物昏花、耳鳴耳聾、盜汗、遺精、消渴、骨蒸潮熱、手足心熱、舌燥咽痛、足跟作痛等。原方由熟地黃(炒)八錢，山萸肉、干山藥各四錢，澤瀉、牡丹皮、白茯苓(去皮)各三錢組成。方中熟地黃滋腎填精為君藥;山萸肉養(yǎng)肝腎而澀精，山藥補益脾腎而固精，共為臣藥;三藥同用，共達三陰并補之效。配茯苓淡滲脾濕，助山藥益脾，防山藥斂邪;牡丹皮清泄肝熱，制山萸肉之溫，防酸澀斂邪;澤瀉清泄腎濁，防熟地黃之滋膩斂邪，共為佐使藥。六味合用，三補三瀉，補不留邪，瀉不傷正，乃補中有瀉、寓瀉于補、相輔相成之劑。因此，臨床中凡由腎陰虧虛引起的各種病證，呂老皆用六味地黃湯治療，同時強調(diào)臨證時隨癥加減，方可獲得良效。陰血虧虛甚者，治療應(yīng)加強滋陰養(yǎng)血力度，多加用生地黃、當歸、女貞子、旱蓮草、紫河車;瘀血重者，治療應(yīng)加大活血力度，減牡丹皮，加丹參、延胡索、桃仁、紅花、川牛膝;濕濁重者，治療可減茯苓，加土茯苓、防己、車前子、薏苡仁、木瓜、萆薢或合用五苓散或合用五皮飲。呂老教導(dǎo)臨證時要遵守古法，深通古法，唯其通，才可不拘泥于古法，才能有所創(chuàng)造。蓋臨床治病，病有千變，藥貴相得，遵古法、守其規(guī)矩而變，才能提高療效，非刻舟求劍所能也。