高楊 李盛濤 郝文偉

作者單位：112000 遼寧 鐵嶺，鐵嶺市中心醫(yī)院普通外科

膽源性胰腺炎(GP)的治療方案基本一致，而妊娠期膽源性胰腺炎(GPDP)的發(fā)病率非常低，且該疾病具有起病急驟，并發(fā)癥多，死亡率高等特點(diǎn)，會(huì)對孕婦及胎兒的生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。當(dāng)前，GPDP的治療方案上還存有爭議[2]。為此，本文對在2008年1月—2015年1月我院收治的GPDP患者進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)疾病的相關(guān)特點(diǎn)及采取有針對性的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月—2015年1月我院收治的24例妊娠期患者，年齡21～35歲，平均28.5歲；孕周＜28周2例、28～35周10例、35～40周12例；22例為單胎妊娠；3例有胎心異常，有宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)HCG檢測和超聲檢查證實(shí)為妊娠；血清淀粉酶值＞500 U/dL，尿淀粉酶也明顯升高；腹部超聲(AUS)、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)均提示不同程度的胰腺腫大及胰周滲出，并提示膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胰腺炎(AP)的診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)。輕度急性胰腺炎(MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中度急性胰腺炎(MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭，48 h內(nèi)可自行恢復(fù)。重度急性胰腺炎(SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭，持續(xù)＞48 h，伴有不能自行恢復(fù)的呼吸衰竭、心力衰竭或腎功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器。入組的24例患者依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為重度妊娠期膽源性胰腺炎(SGPDP)者10例、輕中度妊娠期膽源性胰腺炎(MTMGPDP)者14例。

1.3 臨床表現(xiàn)上腹疼痛、惡心、嘔吐是主要的三大癥狀。輕中度胰腺炎僅有部分患者合并宮縮；重度胰腺炎全部合并宮縮，同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫高于38.5 ℃，臨床表現(xiàn)可因患者的病理及生理表現(xiàn)不同而各不一樣。一般早期的臨床癥狀表現(xiàn)多不典型，因妊娠期子宮增大使腹腔及盆腔的臟器解剖位置改變；妊娠期的生理性改變，如血容量等使得臨床癥狀表現(xiàn)隱匿，需與普外科急腹癥和婦產(chǎn)科急癥相鑒別。

1.4 輔助檢查白細(xì)胞(14.5±2.81)×109/L，血清淀粉酶(860±150)U/L，尿淀粉酶(4 795±1 682)U/L；肝功酶譜、血脂及血糖均升高。B超檢查24例、CT檢查5例、磁共振(MRI)或MRCP檢查3例，影像學(xué)均提示不同程度胰腺腫大及胰周滲出，并提示膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石。

2 治療方法

患者給予禁食禁水、胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、抑酸(質(zhì)子泵抑制劑)、抑酶(生長抑素及衍生物)及維持水電解質(zhì)酸堿平衡。早期控制性液體復(fù)蘇，合理的營養(yǎng)支持，安胎并抑制子宮收縮，促進(jìn)胎兒的肺部成熟等綜合治療，應(yīng)用三代頭孢菌素抗感染治療，密切進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，出現(xiàn)血糖增高者給予胰島素等治療。同時(shí)注意內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)和凝血功能及凝血機(jī)制等；嚴(yán)密且定時(shí)監(jiān)測心、肝、肺、腎及胃腸道等臟器功能，監(jiān)測胎兒的胎心、羊水等情況。重癥患者需留置空腸營養(yǎng)管，中心靜脈壓的測定，常規(guī)補(bǔ)鈣。SGPDP患者均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

早期(＜72 h)保守治療不見效(腹痛腹脹不緩解且有加重的趨勢，胎心快而且不穩(wěn)定，宮縮加重)時(shí)，先應(yīng)用內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。應(yīng)用ENBD后仍不見效時(shí)，妊娠＜28周的患者，膽囊結(jié)石者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)同時(shí)行灌洗引流術(shù)；膽總管結(jié)石者行內(nèi)鏡下取石或腹腔鏡下行膽總管探查取石術(shù)；膽囊結(jié)石同時(shí)合并膽總管結(jié)石者行腹腔鏡下膽總管探查取石并膽囊切除術(shù)。妊娠＞28周者，均應(yīng)適時(shí)應(yīng)用地塞米松促胎兒肺部的成熟，在保守治療不能控制病情的情況下，適時(shí)選擇開腹行膽囊切除或(和)膽總管切開取石T管引流及胰腺壞死組織清除胰周引流術(shù)；或選擇在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)或(和)膽總管探查取石及胰腺壞死組織清除灌洗引流術(shù)，并終止妊娠。

3 結(jié)果

14例MTMGPDP患者中，12例(58.3%)經(jīng)保守治療后治愈；1例(妊娠＜28周)行灌洗引流術(shù)；1例(妊娠＞28周)行腹腔鏡下膽總管探查取石并膽囊切除灌洗引流術(shù)。10例SGPDP患者中，1例因多臟器功能衰竭母嬰死亡；2例經(jīng)內(nèi)鏡或介入治療后病情好轉(zhuǎn)；7例經(jīng)手術(shù)或微創(chuàng)清創(chuàng)引流后治愈，包括腹腔鏡下膽總管探查取石并膽囊切除灌洗引流術(shù)2例，腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)、膽總管探查取石及胰腺壞死組織清除灌洗引流流術(shù)4例，操作困難中轉(zhuǎn)開腹1例。胎兒共死亡2例。

4 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的婦女在妊娠期，尤其是妊娠中晚期，活動(dòng)量較少，加之親屬對其過分的照顧和營養(yǎng)補(bǔ)充，膽石癥的孕婦越來越多，如在妊娠期出現(xiàn)GP，患者全身的病理和生理反應(yīng)較非妊娠期急驟，對母親和胎兒有極大的危害，易出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的病死率[3]。

妊娠期患者體內(nèi)易受孕激素、雌激素、胰島素、催乳素等激素的影響，容易出現(xiàn)膽石癥。這主要是由于妊娠期餐后膽囊較非孕期明顯增大，膽囊的平滑肌受到增加的孕激素的影響而導(dǎo)致松弛，同時(shí)因膽道張力的下降致使膽汁排空時(shí)間延長，在妊娠中晚期膽固醇的分泌較多，使膽汁處于飽和狀態(tài)甚至過飽和狀態(tài)，過飽和膽汁在膽囊中大量存留易形成結(jié)晶或結(jié)石[4]。關(guān)于GP的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)在普遍認(rèn)為是“膽汁反流共同通道學(xué)說”和“膽石移動(dòng)學(xué)說”，即膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石下滑嵌頓在乳頭壺腹或通過終末膽總管造成乳頭或oddi括約肌水腫和痙攣而引發(fā)，導(dǎo)致膽汁胰液排出不暢，胰酶被異常激活從而產(chǎn)生一系列序貫的炎癥反應(yīng)。

目前，我院把孕婦的生命安全作為選擇治療GP方式的首要目的，同時(shí)還要兼顧藥物及治療方式對胎兒的影響。由重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)科、消化科、麻醉科、普通外科、放射科和介入科醫(yī)師組成的一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)。治療GPDP的關(guān)鍵是在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，盡早地解除膽胰腸結(jié)合部梗阻，使膽胰液引流通暢，降低膽胰內(nèi)壓力。

在影像學(xué)檢查中，超聲是GPDP患者的首選，這主要是由于超聲具有簡便、快捷、無創(chuàng)并且對胎兒發(fā)育無影響的優(yōu)點(diǎn)。CT檢查雖能準(zhǔn)確反映胰腺的病變程度及膽系結(jié)石，但因CT在妊娠早期和中期可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，因此應(yīng)盡量避免使用[5]。MRI和MRCP也是重要的檢查手段，具有無創(chuàng)性，對膽總管結(jié)石的檢出率高，可以在胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，而且不會(huì)有加重胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，但因?qū)υ缙谔旱臒釗p傷及費(fèi)用高，在妊娠晚期及合并膽總管結(jié)石的情況下應(yīng)用較多[6]。內(nèi)鏡超聲(EUS)對于膽道系統(tǒng)來說屬于半侵入性操作，即使在國外推薦作為首選檢查手段，但在我國因地方經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療水平等原因應(yīng)用較少[7]。

早期內(nèi)鏡介入能去除病因。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，對于GPDP首選內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)或ENBD[8]。EST不會(huì)加重急性胰腺炎，但EST早期并發(fā)癥包括出血、穿孔、急性膽管炎、急性胰腺炎等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括逆行性膽管炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽道末端狹窄、膽道惡變等[9]。此外，由于ERCP對胎兒可造成輻射危害，故應(yīng)盡量選擇在孕中期和孕晚期進(jìn)行ERCP。目前，普遍認(rèn)為行腹腔鏡手術(shù)治療是防止和治療GP復(fù)發(fā)的重要手段。在妊娠之前早期行腹腔鏡手術(shù)治療膽系結(jié)石是較優(yōu)選的策略，同時(shí)可以減少GPDP的發(fā)生率[10]。相關(guān)研究證實(shí)，妊娠期腹腔鏡手術(shù)治療是安全的[11]。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在妊娠的任何時(shí)期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，即使是妊娠的早期亦是安全、可靠的[12]。該方法可減少患者痛苦，對患者創(chuàng)傷小，對子宮影響小，還可以縮短住院時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用等。

綜上所述，對妊娠期膽源性胰腺炎患者做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，加強(qiáng)患者及胎兒監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情的輕重程度及是否合并膽總管結(jié)石分別采取有針對性的個(gè)體化的綜合治療，成為降低孕婦及胎兒的死亡率的關(guān)鍵。