◎文/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年科 侯清濤

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年科主任醫(yī)師 肖謙

哪些情況需要使用他汀類藥物?

血脂水平隨年齡增長而升高，老年人群中血脂異常的患病率明顯高于年輕人群。他汀類藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的經(jīng)典調(diào)脂藥，他汀類藥物能降低“壞膽固醇”的水平，升高“好膽固醇”的水平。“壞膽固醇”就是化驗(yàn)單上的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），血液中“壞膽固醇”增多，在動(dòng)脈血管壁形成斑塊，使動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，進(jìn)而引起動(dòng)脈管腔狹窄，造成相應(yīng)器官的缺血缺氧，斑塊脫落可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的完全堵塞，造成相應(yīng)臟器的缺血梗死。他汀類藥物能降低“壞膽固醇”的合成，加速其清除，預(yù)防動(dòng)脈斑塊的形成，穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的斑塊，從而減少缺血性心腦血管疾病的發(fā)生。因此，血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病或腦梗死的患者，在無明顯禁忌時(shí)均推薦長期使用他汀類藥物。

他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?

一般情況下，大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好，但隨著他汀類藥物的廣泛應(yīng)用，其潛在的不良反應(yīng)也漸漸浮出水面。

肝功能異常：他汀類藥物引起的肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，通常為谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的升高，其發(fā)生率大約在1%～3%。轉(zhuǎn)氨酶升高的程度和他汀類藥物的使用劑量相關(guān)，大劑量他汀類藥物更容易發(fā)生，減量或者停藥后轉(zhuǎn)氨酶一般能恢復(fù)至用藥前水平。輕度轉(zhuǎn)氨酶升高可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥，而中重度轉(zhuǎn)氨酶升高（通常大于正常參考值上限的3倍）常需停用他汀類藥物，并隨訪肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下重啟他汀類藥物治療。

肌?。杭〔∈撬☆愃幬镒畛Ｒ姷膰?yán)重不良反應(yīng)，單用他汀類藥物時(shí)肌病的發(fā)生率約為0.1%～0.5%，他汀類藥物聯(lián)用其他藥物時(shí)肌病的發(fā)生率上升至0.5%～2.5%。他汀類藥物相關(guān)肌病一般出現(xiàn)在開始他汀類藥物治療后的1個(gè)月內(nèi)，很少超過3個(gè)月。他汀類藥物相關(guān)肌病可表現(xiàn)為：①無癥狀的肌酸激酶（CK）升高：通常不超過正常上限的5倍，可嚴(yán)密觀察或?qū)⑺☆愃幬餃p量，如果肌酸激酶升高超過正常上限的5倍，則應(yīng)停藥；②肌肉疼痛但肌酸激酶正常：肌肉疼痛是他汀類藥物相關(guān)肌病最常見的表現(xiàn)形式，提示肌肉損傷的可能，一旦出現(xiàn)應(yīng)停用他汀類藥物，并密切隨訪癥狀和肌酸激酶的變化；③肌肉癥狀同時(shí)伴有肌酸激酶升高：肌肉癥狀可表現(xiàn)為肌肉的無力、沉重、僵硬、痙攣、疼痛等，累及部位一般為雙下肢或全身的大肌群，包括大腿、臀部、小腿以及背部的肌肉，伴有肌酸激酶升高的肌肉癥狀往往提示肌肉炎癥，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停用他汀類藥物，并密切隨訪；④橫紋肌溶解癥：發(fā)生率低，但此為他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常表現(xiàn)為肌肉癥狀伴隨肌酸激酶的明顯升高（通常超過正常上限的10倍），可出現(xiàn)褐色尿和急性腎功能損害，一旦懷疑應(yīng)立即停藥就醫(yī)。

其他不良反應(yīng)：有研究表明，大劑量他汀類藥物可能會(huì)引起糖尿病患者血糖升高，增加糖尿病的發(fā)生率。另有研究表明，長期使用他汀類藥物可能會(huì)導(dǎo)致記憶和認(rèn)知功能障礙，但整體發(fā)生率較低，癥狀通常也比較輕微。綜合來講，他汀類藥物所帶來的心腦血管獲益遠(yuǎn)大于其潛在的高血糖和認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)，事實(shí)上他汀類藥物對于血管性癡呆還有一定的保護(hù)作用。

他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素有哪些?

治療相關(guān)危險(xiǎn)因素：大劑量他汀類藥物、圍手術(shù)期、多重用藥（貝特類降脂藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、華法林、氯吡格雷、地高辛、胺碘酮、茶堿、質(zhì)子泵抑制劑、免疫抑制劑等）。

個(gè)體相關(guān)危險(xiǎn)因素：包括高齡、女性、低體重、亞裔人種、個(gè)人及家族肌病史、基因易感性、多系統(tǒng)疾?。ǜ文I功能不全、神經(jīng)肌肉病變、維生素D缺乏、甲狀腺功能減退）。

生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素：服用他汀類藥物期間酗酒、過度運(yùn)動(dòng)、飲用西柚汁等。

如何防治他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)?

在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，用藥前需詳細(xì)告知醫(yī)生自身的疾病狀況和用藥情況，盡量減少藥物間的相互作用；老年患者使用他汀類藥物應(yīng)從小劑量開始，以后根據(jù)藥物療效逐漸調(diào)整至合適劑量；對于存在他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的患者，可選用經(jīng)肝臟代謝較少或者水溶性的他汀類藥物，比如瑞舒伐他汀和普伐他汀。

用藥期間不得擅自改變他汀類藥物劑量或更換他汀類藥物類型；使用他汀類藥物期間應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)，盡量避免飲酒和飲用西柚汁，宜低鹽低脂清淡飲食，適度運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)多攝入谷薯類、新鮮蔬菜水果，增加富含多不飽和脂肪酸的食物如深海魚、植物油、魚油等，減少富含飽和脂肪酸的食物如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等。

首次使用他汀類藥物4～6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、肝功能和肌酸激酶，情況穩(wěn)定后可每3～6個(gè)月或1年隨訪一次，當(dāng)出現(xiàn)肌肉癥狀、褐色尿等不良反應(yīng)時(shí)立即就醫(yī)。

一旦出現(xiàn)他汀類藥物不耐受時(shí)，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行處理：第一，換用安全性相對較高的他汀類藥物，比如氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀；第二，減少現(xiàn)用他汀類藥物的劑量或者采用隔天給藥的方式，比如阿托伐他汀隔天一次；第三，換用其他類型的降脂藥物，比如膽汁酸螯合劑考來烯胺、膽固醇吸收抑制劑依折麥布、中成降脂藥血脂康等；第四，適當(dāng)選擇輔助治療，比如補(bǔ)充輔酶Q10、補(bǔ)充維生素D等。同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測和定期隨訪相關(guān)癥狀和相應(yīng)指標(biāo)。

老年人是心腦血管疾病的高危人群，他汀類藥物在老年人群中的心腦血管獲益被越來越多的研究證實(shí)，年齡不應(yīng)成為使用他汀類藥物的障礙，而充分了解他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的表現(xiàn)形式、危險(xiǎn)因素和防治措施有助于他汀類藥物的合理使用。