王云鳳
關(guān)鍵詞:秋水仙堿中毒;吉蘭巴雷綜合征;肌病
1臨床資料
患者,女,81歲,因“雙下肢肌肉疼痛10天,無(wú)力5天”于2018年12月13日于湖北省武漢市長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院入院?;颊?2月3日自覺(jué)關(guān)節(jié)疼痛,主要位于股股外側(cè)、雙膝關(guān)節(jié),自認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作遂口服秋水仙堿0.5 mg及別嘌醇0.1 g,早晚各一次,12月8日出現(xiàn)雙下肢無(wú)力并伴有雙側(cè)腓腸肌疼痛,且出現(xiàn)腹瀉,自行停止服用秋水仙堿及別嘌醇片。于12月13日于我院就診。既往有腎功能不全、痛風(fēng)病史,間斷服用秋水仙堿片。查體:身高160 cm,體重55 kg,神志清楚,脈搏70次/min,呼吸18次/min,血壓140/80 mmHg,心率70次/min,律齊,雙肺呼吸音清,雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng):神清,語(yǔ)晰,雙側(cè)瞳孔等大等圓,D=3.0 mm,光反射靈敏,口角對(duì)稱(chēng),伸舌居中,雙上肢肌力5級(jí),雙下肢近端肌力3級(jí),遠(yuǎn)端肌力2級(jí),雙側(cè)病理征(-),腹壁反射存在,雙側(cè)膝跳反射(-)頸軟,克氏征(-),雙下肢共濟(jì)不能合作,雙下肢膝下10 cm以下痛覺(jué)過(guò)敏,雙側(cè)腓腸肌疼痛。12月13日行輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞2.56×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.70×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.55×109/L,紅細(xì)胞3.38×109/L,血紅蛋白濃度106 g/L,紅細(xì)胞壓積34.4%,血小板計(jì)數(shù)102×109/L;生化全套:天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶59.00 U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38.00 U/L,血清堿性磷酸酶測(cè)定172.00 U/L,甘油三酯1.76 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇2.45 mmol/L,尿素8.88 mmol/L,肌酐196.00 μmol/L,血清尿酸493.00 μmol/L,血清胱抑素3.33 mg/L,乳酸脫氫酶270.00 U/L,血清肌酸激酶622.00 U/L,血清白蛋白44.8 g/L。甘膽酸5.80 g/L,隨機(jī)葡萄糖6.56 mmol/L;心梗三項(xiàng):超敏肌鈣蛋白T 41.80 ng/L,肌紅蛋白2867.00 ng/ml,肌酸激酶同工酶11.44 ng/ml;12月14日尿常規(guī):蛋白質(zhì)1+,尿比重1.003。影像學(xué)檢查:腰椎MR平掃,診斷:①腰椎退行性病變;②腰3/4-腰5/骶1椎間盤(pán)膨出,椎管相對(duì)狹窄;③考慮腰1、3、4椎體血管瘤。胸椎MR平掃,MR004428,診斷:①胸椎退行性病變;②考慮胸11椎體血管瘤。頭部MR平掃+DWI+MRA+ASL,診斷:①多發(fā)腔隙性腦梗死,腦白質(zhì)病變(1級(jí))、腦萎縮;②MRA:右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈,右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì),椎基底動(dòng)脈迂曲;③左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5段小丘狀凸起可疑,建議CTA檢查。心電圖提示:竇性心律,P-R間期延長(zhǎng),不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,肢導(dǎo)低電壓;肌電圖檢查:雙上肢正中神經(jīng)損害(符合腕管綜合征);雙下肢周?chē)窠?jīng)源性損害(感覺(jué)纖維受累);雙下肢神經(jīng)源性損害,以軸索損害為主;針極肌電圖靜息狀態(tài)下可見(jiàn)肌強(qiáng)直電位,肌源性損害不除外;未見(jiàn)F波延遲或消失;重復(fù)神經(jīng)電刺激:低頻未見(jiàn)遞減,高頻未見(jiàn)遞增及遞減。12月15日腦脊液生化大套:腦脊液總蛋白61.60 mg/dl;腦脊液常規(guī)未見(jiàn)異常。初診斷考慮:“吉蘭巴雷綜合征?多發(fā)性肌炎?腎功能不全 CKD分期3級(jí)”,患者家屬拒絕使用丙種球蛋白,遂于12月16日給予“甲強(qiáng)龍”500 mg沖擊治療,3 d后減量至250 mg,1次/d,后逐漸減量。12月17日復(fù)查肌酸激酶即正常。12月19日特發(fā)性炎性肌病譜全陰性。12月24日腦脊液生化大套:腦脊液總蛋白(15~45)55.6 mg/dl,常規(guī)未見(jiàn)異常。住院期間血清肌酸激酶及乳酸脫氫酶見(jiàn)表1。治療第11天,肌力恢復(fù)到左下肢肌力5-級(jí),右下肢肌力4-級(jí),肌痛明顯緩解。12月25日復(fù)查肌電圖:針極肌電圖靜息狀態(tài)未再見(jiàn)肌強(qiáng)直電位;該患者最初表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力伴腓腸肌疼痛,腱反射減低,且腦脊液表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)正常,但蛋白偏高,故最初診斷為吉蘭巴雷綜合征,不符合①肌電圖未見(jiàn)F波延遲或消失;②該患者經(jīng)激素治療后,肌無(wú)力好轉(zhuǎn)快速;③無(wú)法用一元論解釋其肌損害;修正診斷為“秋水仙堿中毒秋水仙堿相關(guān)肌病”。
2討論
秋水仙堿是從百合科植物秋水仙中提取的一種白色結(jié)晶生物堿,溶于水和酒精,廣泛應(yīng)用于治療痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎等,為高效的抗痛風(fēng)藥物??诜锼蓧A后可迅速被吸收。研究表明[1],其可在30~120 min達(dá)到血清峰值。秋水仙堿的代謝大部分是通過(guò)肝臟去乙酰化完成的,其代謝產(chǎn)物16%~40%在攝入后48 h內(nèi)通過(guò)膽汁和糞便排出,血清半衰期僅20 min。在無(wú)肝功能障礙的人群中,有10%~20%的藥物在尿液中以原型排出,而有肝病的患者代謝能力較差者,大部分藥物可在尿液中排出。此外,秋水仙堿還具有非常顯著的腸肝循環(huán)現(xiàn)象,能延長(zhǎng)腸粘膜細(xì)胞對(duì)藥物的附著,這也是秋水仙堿以胃腸道不適為最主要的不良反應(yīng)原因。秋水仙堿的治療窗較窄,其治療劑量與中毒劑量接近,因此在使用中易出現(xiàn)秋水仙堿中毒事件,尤其是在合并有腎功能障礙患者中更易出現(xiàn)。一般根據(jù)合并癥情況及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),使用低劑量秋水仙堿,最大劑量為2 mg/d[2]。
秋水仙堿不良反應(yīng)包括中毒,通常表現(xiàn)為胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐、腹部不適感)、骨髓抑制(血小板減少、中性粒細(xì)胞下降)、腎臟功能障礙(少尿、蛋白尿、血尿)、致畸及其他如心悸、發(fā)熱、脫發(fā)肝損害、皮疹等。在腎功能不全患者中可發(fā)生肌肉骨骼的不良反應(yīng),如肌病或橫紋肌溶解。秋水仙堿中毒引起的肌病的病理變化主要表現(xiàn)為空泡變性和橫紋肌溶解,其對(duì)肌肉神經(jīng)損害的機(jī)制尚不明確,目前普遍認(rèn)為微觀(guān)依賴(lài)性細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的破壞是秋水仙堿誘導(dǎo)的肌肉病變的潛在原因[3],可能從以下4個(gè)方面來(lái)發(fā)揮作用:①對(duì)肌肉的直接毒性作用,使肌纖維受損,在近端肌肉中出現(xiàn)明顯的空泡改變。相反,在遠(yuǎn)端肌肉中空泡變化較少,但可以看到去神經(jīng)化的纖維,神經(jīng)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為輕度軸索丟失和脫位;②通過(guò)影響氨基酸及營(yíng)養(yǎng)因子的代謝,導(dǎo)致神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)代謝障礙;③影響肌膜的穩(wěn)定性:秋水仙堿可直接抑制肌膜的興奮性,使終板前膜微小終板電位(MEPP)振幅降低,造成肌無(wú)力;④可組織蛋白質(zhì)合成,損害線(xiàn)粒體功能,影響肌肉正常功能。
秋水仙堿中毒患者的電生理檢查可觀(guān)察到近端肌肉針極肌電圖見(jiàn)纖顫波及正銳波,運(yùn)動(dòng)單位電位為連續(xù)多相、時(shí)限變短,振幅變小,這和多肌炎和其他壞死性肌病的典型表現(xiàn)一樣。遠(yuǎn)端肌肉也有異常的自發(fā)性活動(dòng),但運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長(zhǎng),振幅大。在大多數(shù)秋水仙堿中毒引起的肌病的患者中,其神經(jīng)傳導(dǎo)檢查都顯示運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)反應(yīng)的振幅降低,但傳導(dǎo)速度正常或緩慢[4],表明存在軸索損害[5]。如在服用秋水仙堿后出現(xiàn)亞急性下肢近端無(wú)力和或遠(yuǎn)端感覺(jué)改變的肌肉神經(jīng)病變(尤其是合并腎功能不全的老年患者中)應(yīng)進(jìn)行肌肉活檢檢查,如顯示特征性空泡肌病則需考慮秋水仙堿中毒[6,7]。
本例患者雖是正常劑量服用秋水仙堿,但因存在腎功能不全,仍然出現(xiàn)了肌肉神經(jīng)病變,因此臨床工作中如有服用秋水仙堿后出現(xiàn)近端肌無(wú)和或遠(yuǎn)端感覺(jué)改變的肌肉神經(jīng)病變,需要考慮秋水仙堿中毒,尤其是在合并腎功能不全患者中。一般來(lái)講,秋水仙堿導(dǎo)致的肌病,立即停藥可逆轉(zhuǎn)大部分臨床癥狀,如劑量過(guò)大中毒癥狀較重,應(yīng)盡早采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等清除毒物的措施,同時(shí)積極補(bǔ)液,保護(hù)心腎功能,維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。
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收稿日期:2019-02-20;修回日期:2019-03-27
編輯/杜帆