(中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃微創(chuàng)等離子手術(shù)體系及云規(guī)劃解決方案項(xiàng)目組)

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居癌性疾病第12位，其中男性發(fā)病率居第6位。膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率在男性為9.6/10萬(wàn)，女性2.4/10萬(wàn)，死亡率分別為3.2/10萬(wàn)和0.9/10萬(wàn)[1]。病理學(xué)上，膀胱癌包括移行細(xì)胞(尿路上皮)癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，以及較少見(jiàn)的小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等，其中移行細(xì)胞癌最常見(jiàn)，占膀胱癌的90%以上。膀胱癌按浸潤(rùn)程度可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)。近75%的膀胱癌患者初診時(shí)病變局限于黏膜層(Ta，Tis)或黏膜下層(T1)，即所謂的NMIBC[2]。

1910年，EDWIN BEER首次報(bào)道了通過(guò)內(nèi)鏡下電灼替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)處理膀胱乳頭狀腫瘤。1931年，STERN和MCCARTHY推出了臨床實(shí)用的電切鏡，使得膀胱腫瘤的內(nèi)鏡下診斷和治療成為可能。由此，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)成為了膀胱腫瘤處理的基礎(chǔ)，腫瘤的確切病理分期、分級(jí)都需要依據(jù)TURBT術(shù)結(jié)果確定。對(duì)于NMIBC，TURBT既是重要的診斷方法，更是主要的治療手段。相較于傳統(tǒng)單極電切，等離子雙極電切具備手術(shù)效果好、并發(fā)癥較少的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用漸趨廣泛。

作為早期膀胱癌診治的標(biāo)準(zhǔn)手段，TURBT在臨床上得到了廣泛開展和應(yīng)用，并已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)院泌尿外科的常規(guī)手術(shù)。但隨之而來(lái)的問(wèn)題是，一些手術(shù)相關(guān)的不規(guī)范也逐漸暴露了出來(lái)，成為了制約患者從該手術(shù)中臨床獲益的絆腳石。膀胱癌的診治過(guò)程具有系統(tǒng)性和規(guī)范性，TURBT術(shù)的開展亦有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，其中涉及諸多要點(diǎn)，如腫瘤切除方法、切割深度與范圍、閉孔神經(jīng)反射的預(yù)防、特殊部位(如輸尿管口、憩室內(nèi)、電切鏡難以到達(dá)部位)腫瘤的切除、可疑原位癌的活檢、前列腺增生合并膀胱腫瘤的處理、新型顯像技術(shù)的應(yīng)用、腫瘤重復(fù)電切、以及術(shù)后管理等。這些要點(diǎn)的處置與手術(shù)效果、患者安全和預(yù)后緊密相關(guān)。

本共識(shí)將從醫(yī)院及科室條件保障、實(shí)施操作、臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制等方面對(duì)采用等離子雙極電切TURBT術(shù)的規(guī)范開展提供參考，以推動(dòng)該技術(shù)的發(fā)展與安全控制，惠及患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1 醫(yī)院及科室條件保障

1.1醫(yī)院保障TURBT的開展涉及各科室間協(xié)作，醫(yī)院層面應(yīng)有相應(yīng)學(xué)科設(shè)置，并有完善的學(xué)科間合作機(jī)制。從患者的篩選、診斷、治療、隨訪等各方面綜合考慮，醫(yī)院應(yīng)配置基本學(xué)科或部門，并至少包括：門急診、影像科(放射、超聲、核醫(yī)學(xué)、介入等)、檢驗(yàn)科、輸血科、泌尿外科、手術(shù)室、麻醉科等,必要時(shí)咨詢企業(yè)設(shè)備安全專家。重癥監(jiān)護(hù)中心、放化療科、病理科等的設(shè)置有助于患者的綜合管理與治療。普通外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎病內(nèi)科、感染科等其他臨床學(xué)科的設(shè)置則有助于進(jìn)一步保障患者的圍手術(shù)期安全。科室間流暢有效的會(huì)診、轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制能夠保證TURBT的順利開展。

專家共識(shí)推薦:泌尿外科、麻醉手術(shù)科、病理科等基本學(xué)科設(shè)置是TURBT開展的基礎(chǔ)，有條件的單位可進(jìn)一步完善其他相關(guān)科室的配置，以保證患者圍手術(shù)期安全與綜合管理。

1.2科室管理作為技術(shù)開展的主體，泌尿外科要有基本的門診、病房條件和診治基礎(chǔ)，以及專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)?？剖覒?yīng)配備有常規(guī)門診、膀胱鏡檢查室、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)條件。病房?jī)?nèi)有固定及可周轉(zhuǎn)床位、常規(guī)換藥室/配藥室、基本操作器械(如換藥碗、拆線盤、無(wú)菌單及敷料、一次性導(dǎo)尿包、膀胱灌注包、不同型號(hào)導(dǎo)尿管、尿道擴(kuò)張器、膀胱沖洗設(shè)備等)、常規(guī)吸氧、監(jiān)護(hù)設(shè)備以及急救設(shè)施、機(jī)制和藥品。

1.3人員配備醫(yī)療、護(hù)理、麻醉、病理檢驗(yàn)等專業(yè)團(tuán)隊(duì)的存在是TURBT開展的基礎(chǔ)。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)具備充分的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，熟知患者圍手術(shù)期管理、手術(shù)操作、器械基本維護(hù)與應(yīng)用、意外情況處置，以及術(shù)后隨訪方法。護(hù)理團(tuán)隊(duì)具備基本的理論儲(chǔ)備，并知曉手術(shù)方式、圍手術(shù)期護(hù)理和患者管理方法。手術(shù)室配備?？坡樽?、護(hù)理團(tuán)隊(duì)，熟悉TURBT流程，并具備閉孔神經(jīng)阻滯、特殊情況管理等專業(yè)技術(shù)能力。

專家共識(shí)推薦:專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理、麻醉，以及檢驗(yàn)、影像、病理等團(tuán)隊(duì)的存在與相互配合是TURBT順利開展的基礎(chǔ)與保障。

1.4設(shè)備匹配醫(yī)院應(yīng)配備有常規(guī)膀胱鏡檢和等離子電切設(shè)備。等離子雙極電切系統(tǒng)包括等離子體能量控制器、攝像系統(tǒng)、疝氣冷光源，以及工作套件，后者包括電切鏡外鞘、電切鏡內(nèi)鞘、鞘芯、操作鞘、工作手件、內(nèi)窺鏡、電切環(huán)，以及負(fù)壓沖洗器。

條件許可單位亦可配備熒光膀胱鏡或窄譜光成像(narrow band imaging，NBI)系統(tǒng)等。

1.5患者管理入院時(shí)注意對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理告知及入院宣教，入院后應(yīng)有基本醫(yī)師管理和查房、溝通機(jī)制或渠道。科室定期開展相應(yīng)講座，加強(qiáng)患者疾病認(rèn)識(shí)和自身管理。術(shù)后應(yīng)有基本監(jiān)護(hù)措施，建立隨訪本或隨訪檔案，進(jìn)行后續(xù)隨訪。

專家共識(shí)推薦:患者及其家屬對(duì)病情的知悉，對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的信任與配合是TURBT順利開展的前提，醫(yī)療單位應(yīng)具備完善的患者管理機(jī)制，從入院、手術(shù)、隨訪等各階段對(duì)患者進(jìn)行全方面管理。

2 實(shí)施操作

2.1患者選擇與評(píng)估

2.1.1手術(shù)適應(yīng)證 ①影像學(xué)或膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)的膀胱內(nèi)腫瘤樣病變，用于明確腫瘤的病理診斷和分級(jí)、分期，同時(shí)切除腫瘤；②NMIBC的外科手術(shù)治療；③MIBC患者保留膀胱綜合治療的外科治療手段；④中、晚期膀胱癌的保守或姑息性治療。

2.1.2手術(shù)禁忌證 TURBT并無(wú)絕對(duì)禁忌證，但在遇到以下情況時(shí)，應(yīng)在患者一般情況調(diào)整好或病情基本穩(wěn)定后手術(shù)：①系統(tǒng)疾病。如嚴(yán)重的高血壓、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、近期發(fā)生腦血管意外者；嚴(yán)重的支氣管哮喘、肺氣腫合并肺部感染、肺功能顯著減退者；嚴(yán)重的肝、腎功能異常；全身出血性疾??；嚴(yán)重糖尿病，血糖未能有效控制者；精神障礙、不能配合手術(shù)者。②局部或?qū)？萍膊　Ｈ缂毙悦谀蛏诚到y(tǒng)感染；嚴(yán)重的尿道狹窄或尿道閉鎖，經(jīng)尿道擴(kuò)張或尿道內(nèi)切開術(shù)仍不能置入電切鏡鞘者；髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不能采取截石位者。

專家共識(shí)推薦:TURBT無(wú)絕對(duì)禁忌證，應(yīng)在控制好患者伴隨疾病的基礎(chǔ)之上限期手術(shù)，對(duì)于因體位等原因無(wú)法行電切手術(shù)者，可考慮采用其他手術(shù)方法(如膀胱部分切除術(shù)等)進(jìn)行治療。

2.1.3術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的身體狀況和腫瘤進(jìn)行全面評(píng)估，確保圍手術(shù)期安全和手術(shù)效果。①身體狀況評(píng)估：常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功能電解質(zhì)、血糖、凝血功能、手術(shù)/輸血前全套，以及心電圖等檢查。對(duì)項(xiàng)目異?；蚝喜⒒A(chǔ)疾病者視情況選擇其他檢查。②腫瘤評(píng)估：影像學(xué)檢查。超聲檢查可用于初步診斷；CT尿路造影術(shù)(CTU)或靜脈尿路造影術(shù)(IVU)有助于排查上尿路腫瘤；CT/MRI對(duì)于腫瘤的診斷，特別是臨床分期有較高價(jià)值；對(duì)懷疑骨轉(zhuǎn)移患者可行骨掃描；如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、骨相關(guān)癥狀或膀胱腫瘤為某些特殊病理類型患者，可考慮行頭部CT/MRI或骨掃描；術(shù)前常規(guī)行胸腹部CT/MRI檢查以了解有無(wú)肺、肝及其他軟組織轉(zhuǎn)移；尿細(xì)胞學(xué)、尿膀胱癌標(biāo)志物(NMP22、BTA、FISH等)檢測(cè)是膀胱癌的主要診斷方法之一；膀胱鏡檢/活檢獲得足夠組織標(biāo)本為診斷膀胱癌最可靠的方法，特別是腫瘤較小(如<1 cm)時(shí)也可直接電切，達(dá)到診斷和治療的雙重目的。

對(duì)存在系統(tǒng)疾病者術(shù)前應(yīng)予以糾正，術(shù)前7～10 d停用阿司匹林等抗凝藥物。術(shù)前常規(guī)備血，預(yù)防性使用抗生素。

專家共識(shí)推薦:完善的術(shù)前檢查與準(zhǔn)備是保障手術(shù)安全和效果的前提，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者身體狀況、伴隨疾病，并明確腫瘤的部位、大小、臨床分期，以及有無(wú)上尿路腫瘤等并發(fā)疾病的存在。

2.1.4術(shù)前談話與患者管理 由主管醫(yī)師或主刀醫(yī)師對(duì)患者及家屬進(jìn)行病情介紹和手術(shù)講解，重點(diǎn)告知病情、手術(shù)方式、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期手術(shù)和麻醉相關(guān)并發(fā)癥及處理、可能后續(xù)治療，以及疾病預(yù)后等信息，并簽署手術(shù)知情同意書。外科醫(yī)師應(yīng)將最壞的潛在并發(fā)癥告知患者，但也應(yīng)強(qiáng)調(diào)其發(fā)生率不高。術(shù)中及術(shù)后的心血管并發(fā)癥亦需提及。

通過(guò)治療過(guò)程中與患者及家屬的充分溝通，使患者了解膀胱腫瘤的疾病特征、外科手術(shù)的必要性、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及后續(xù)系統(tǒng)化治療的重要性，從而最大限度地建立醫(yī)患雙方診療信任度及患者治療的良好依從性，最終保證患者治療過(guò)程的系統(tǒng)化、規(guī)范化和全程化。

專家共識(shí)推薦:術(shù)前談話與簽字是手術(shù)前準(zhǔn)備的重要一環(huán)，應(yīng)由主管或主刀醫(yī)師親自進(jìn)行，其目的在于患者的知情同意，也在于醫(yī)師的自我保護(hù)。談話時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，但不可過(guò)度夸大，使患者喪失信心。

2.2手術(shù)操作

2.2.1手術(shù)目的與流程 TURBT術(shù)的目的在于切除腫瘤并確定病理診斷甚至明確腫瘤病理分期，手術(shù)應(yīng)當(dāng)分步驟、規(guī)范系統(tǒng)性地完成：①麻醉；②擺放截石位，手術(shù)區(qū)域消毒、鋪單；③置入電切鏡，觀察全尿道；④全膀胱鏡檢；⑤對(duì)有指征的患者進(jìn)行選擇性或隨機(jī)活檢；⑥切除膀胱腫瘤；⑦詳細(xì)描述術(shù)中所見(jiàn)及標(biāo)本情況，送病檢；⑧完成手術(shù)過(guò)程記錄。

2.2.2等離子雙極電切設(shè)備 常用4 mm 30°內(nèi)窺鏡，配合F24～F27電切鏡鞘及電切環(huán)可用于多數(shù)膀胱腫瘤的切除。灌洗液使用生理鹽水。相對(duì)于傳統(tǒng)單極電切，等離子雙極電切被認(rèn)為可減少手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(如由于閉孔神經(jīng)反射所致的膀胱穿孔)，并提供更好的組織標(biāo)本，但結(jié)果尚有爭(zhēng)議[4]。對(duì)于過(guò)度肥胖患者，有可能需要使用加長(zhǎng)電切鏡。

2.2.3體位擺放 取截石位，兩下肢盡量分開并妥善固定，便于手術(shù)操作。擺放體位時(shí)，注意將患者雙腿同時(shí)緩慢抬起，以避免背部緊繃或髖關(guān)節(jié)脫位。腿架高度應(yīng)參考患者股骨長(zhǎng)度適當(dāng)調(diào)整，腳架底部鋪襯墊防止壓瘡和周圍神經(jīng)損傷，避免過(guò)度外展膝、髖關(guān)節(jié)而造成損傷。

2.2.4腹部雙合診 盡管作用有限，腹部雙合診被推薦為腫瘤臨床評(píng)估的一環(huán)，除非腫瘤很小或明顯為非侵襲性[5]。雙合診通常在麻醉下、患者準(zhǔn)備前進(jìn)行，并在電切結(jié)束后重復(fù)。電切后固定或持續(xù)存在的腫塊提示腫瘤局部進(jìn)展可能。電切后腹圍增大或飽滿則提示腹膜內(nèi)膀胱穿孔可能。

2.2.5進(jìn)鏡與膀胱鏡檢 視頻監(jiān)視下置入電切鏡，觀察全尿道。進(jìn)入膀胱后進(jìn)行細(xì)致、全面的膀胱鏡檢，評(píng)估腫瘤及可疑病變的數(shù)目、大小、位置、可能浸潤(rùn)深度及其與膀胱內(nèi)標(biāo)志，尤其是與輸尿管口、膀胱頸口或膀胱憩室的毗鄰關(guān)系。恥骨上膀胱按壓與適當(dāng)程度的膀胱充盈有助于觀察膀胱前壁。

2.2.6膀胱多點(diǎn)活檢與前列腺部尿道活檢 原位癌可表現(xiàn)為類似炎癥的淡紅色絨毛樣黏膜改變，也可表現(xiàn)為完全正常的膀胱黏膜。低危膀胱腫瘤并發(fā)原位癌檢出率很低(<2%)，但對(duì)于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤或尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性患者則需要重視原位癌的檢出[6]，在進(jìn)行TURBT術(shù)時(shí)，應(yīng)該考慮選擇性或隨機(jī)多點(diǎn)活檢。

建議對(duì)外觀異常的膀胱黏膜進(jìn)行選擇性活檢。當(dāng)尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，或存在高風(fēng)險(xiǎn)外生性(非乳頭狀)腫瘤時(shí)，建議對(duì)外觀正常的膀胱黏膜進(jìn)行隨機(jī)多點(diǎn)活檢，活檢部位包括膀胱三角區(qū)、膀胱頂以及膀胱各壁。若條件允許，建議在熒光膀胱鏡或NBI引導(dǎo)下完成多點(diǎn)活檢。

推薦在以下情況下對(duì)前列腺部尿道進(jìn)行活檢：①腫瘤位于膀胱頸部或三角區(qū)；②存在或可疑存在膀胱原位癌；③多發(fā)癌；④尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性而無(wú)膀胱腫瘤證據(jù)；⑤前列腺部尿道黏膜異常。使用電切環(huán)對(duì)精阜前端前列腺部尿道異常區(qū)域(5點(diǎn)至7點(diǎn)間)進(jìn)行活檢。若初次電切時(shí)未活檢，二次電切時(shí)應(yīng)進(jìn)行。

專家共識(shí)推薦:原位癌的存在與否對(duì)疾病的預(yù)后及后續(xù)治療有直接影響，同時(shí)基于膀胱腫瘤的多中心性及易復(fù)發(fā)性，建議電切時(shí)對(duì)符合條件的患者行膀胱或前列腺部尿道多點(diǎn)活檢。

2.2.7腫瘤可視化新方法 ①熒光膀胱鏡。相比于普通膀胱鏡，熒光引導(dǎo)下活檢和電切檢出惡性病變尤其是原位癌的敏感性更高[7]。但在熒光膀胱鏡下行TURBT能否降低腫瘤復(fù)發(fā)率尚無(wú)定論，其對(duì)腫瘤進(jìn)展率和患者生存率的改善亦有待證實(shí)。②窄譜光成像(narrow-band imaging，NBI)。NBI顯示黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和黏膜下血管較傳統(tǒng)的白光模式清楚，立體感更強(qiáng)，有助于微小病灶的早期發(fā)現(xiàn)與診斷。初步研究表明NBI引導(dǎo)下活檢和電切能夠改善腫瘤檢出率[8,9]。亦有文獻(xiàn)證明NBI引導(dǎo)下電切能降低低危NMIBC的術(shù)后復(fù)發(fā)率[10]。

專家共識(shí)推薦:熒光膀胱鏡和NBI技術(shù)的應(yīng)用有助于提高膀胱癌的檢出率，建議有條件單位可以在熒光或NBI引導(dǎo)下行TURBT。

2.2.8TURBT腫瘤切除要點(diǎn) 根據(jù)腫瘤大小，可以采用整體切除(腫瘤<1 cm)或分步驟切除兩種方法來(lái)進(jìn)行切除，切除范圍包括腫瘤及其周邊1～2 cm正常組織，深度達(dá)深肌層。術(shù)中盡可能避免使用電灼以減少對(duì)組織標(biāo)本的破壞[11]。分層切除腫瘤時(shí)，需分開送檢。電切時(shí)液體灌注要緩慢，避免膀胱內(nèi)壓力變化過(guò)快或膀胱壁過(guò)薄引發(fā)穿孔。灌注量可控制在150～200 mL，以膀胱黏膜皺襞剛剛展開為宜。

腫瘤體積較小且有蒂時(shí)可從基底部直接切除。如瘤體較大，即使蒂較小，也不宜直接從基底切除，以避免膀胱穿孔。應(yīng)從腫瘤頂部開始，依次切除。如腫瘤較大且基底較寬，估計(jì)血供較為豐富，可先切除瘤體邊緣基底部，阻斷腫瘤血供，再?gòu)捻敳恳来吻谐Ｇ懈钸^(guò)程中遇組織粘刀應(yīng)及時(shí)予以清除。

專家共識(shí)推薦:建議視情況采用不同的切除方式，除TaG1/LG(低級(jí)別)腫瘤外，所有標(biāo)本中都要求有逼尿肌組織。

2.2.9特殊部位腫瘤切割技巧 ①膀胱前壁腫瘤。可用手在恥骨聯(lián)合上方向下壓迫腹壁，使腫瘤下移靠近電切鏡而便于切除。調(diào)整手術(shù)臺(tái)的高低與傾斜度亦有助于完成手術(shù)；②輸尿管口周圍腫瘤。腫瘤位于輸尿管口時(shí)也可電切腫瘤和輸尿管壁內(nèi)段，以達(dá)到完整切除，但切除的輸尿管壁內(nèi)段不應(yīng)超過(guò)總長(zhǎng)度的1/3，且應(yīng)盡量避免燒灼，以免引起輸尿管口狹窄。必要時(shí)，術(shù)后留置輸尿管支架管引流，防止輸尿管水腫致同側(cè)上尿路積水；③膀胱頂壁腫瘤?？蓪㈦娗协h(huán)折為鈍角，采用垂直電切法進(jìn)行切割。頂壁損傷可導(dǎo)致腹膜內(nèi)膀胱穿孔，切割時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；④多發(fā)腫瘤。先切除小的或電切環(huán)不易到達(dá)部位的腫瘤，再切除大的腫瘤，最后切除容易切除部位(如膀胱底部和三角區(qū))的腫瘤。側(cè)壁腫瘤也可留至最后切除，以避免因閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔而影響其他部位腫瘤切除；⑤憩室內(nèi)腫瘤。低級(jí)別腫瘤可行腫瘤電切與基底部電灼，若病理結(jié)果提示高級(jí)別腫瘤，可行二次電切。高級(jí)別腫瘤要求有足夠的基底部標(biāo)本，即使膀胱穿孔可能性高。憩室開口狹窄可行切開。對(duì)于切除困難者，也可以考慮采用其他手術(shù)方法，如膀胱部分切除或根治性切除。

2.2.10止血方法 小的腫瘤可在切除后進(jìn)行止血。大的腫瘤或表面松脆的乳頭狀瘤有時(shí)電凝止血比較困難，可通過(guò)調(diào)節(jié)灌洗液的流量與電切鏡的位置，在直視下止血，或盡快將腫瘤切至基底部再止血。對(duì)于多發(fā)腫瘤，切除一處后應(yīng)徹底止血，再切另一處。腫瘤切緣及腫瘤基底創(chuàng)面組織均需要仔細(xì)全面止血。在切割完成并回收標(biāo)本后，應(yīng)重新檢查電切創(chuàng)面并充分止血。注意排空膀胱，低壓下鏡檢，確保膀胱內(nèi)無(wú)出血點(diǎn)。

專家共識(shí)推薦:膀胱腫瘤電切術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，保持視野清晰，腫瘤切割完成取出標(biāo)本后應(yīng)再次鏡檢，重復(fù)止血，以減少術(shù)后出血幾率。

2.2.11手術(shù)記錄 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后及時(shí)完成，重點(diǎn)描述腫瘤外觀、大小、部位，以及電切程度和完整性等。

2.2.12病理報(bào)告 不同部位的活檢組織和電切組織應(yīng)分別裝袋并標(biāo)記。病檢申請(qǐng)單中應(yīng)詳細(xì)描述患者病史、前期治療、臨床檢查結(jié)果和術(shù)中所見(jiàn)。病理報(bào)告中應(yīng)寫明腫瘤部位、分級(jí)、浸潤(rùn)深度，是否存在原位癌，標(biāo)本中是否有逼尿肌組織，以及有無(wú)淋巴血管侵犯和組織變異。對(duì)于診斷困難的病例，可咨詢有經(jīng)驗(yàn)病理科專家[12]。

2.3術(shù)后處理

2.3.1一般處理 術(shù)后常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管。若術(shù)中止血良好，術(shù)后不需要持續(xù)膀胱沖洗。導(dǎo)尿管可在術(shù)后3～7 d拔除，但術(shù)中有穿孔的患者引流時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，可留置7～10 d。術(shù)后全身使用抗生素預(yù)防感染，酌情使用止血藥物。

2.3.2膀胱灌注化療和免疫治療 TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高，小部分NMIBC患者會(huì)進(jìn)展為MIBC。原位癌患者單純行TURBT不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)率和疾病進(jìn)展問(wèn)題[11]。推薦所有NMIBC患者進(jìn)行術(shù)后輔助性膀胱灌注治療。

①術(shù)后即刻膀胱灌注化療。目的為預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，殺滅腫瘤基底可能殘留的腫瘤細(xì)胞以及肉眼不可見(jiàn)的膀胱黏膜面微小腫瘤病灶。推薦術(shù)后盡早進(jìn)行(<2 h)，最遲24 h內(nèi)完成[13]。除非存在膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿，所有NMIBC患者均應(yīng)行術(shù)后即刻灌注；

②術(shù)后早期和維持膀胱灌注治療。中、高危NMIBC患者(表1)在即刻灌注后應(yīng)接受維持灌注治療，其中中危腫瘤推薦膀胱灌注化療，高危腫瘤建議行BCG灌注免疫治療。維持灌注化療時(shí)間在1年以內(nèi)，BCG免疫治療則需維持2～3年[14]。

表1非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)危險(xiǎn)程度分組

危險(xiǎn)度分組定 義低危同時(shí)滿足原發(fā)、單發(fā)、TaG1/LG、直徑<3 cm,且沒(méi)有原位癌中危所有不包含在低危和高危分類中的NMIBC高危以下任何一項(xiàng):T1、G3/HG(高級(jí)別)、原位癌,或同時(shí)滿足多發(fā)、復(fù)發(fā)、直徑>3 cm的TaG1 G2/LG腫瘤

專家共識(shí)推薦:NMIBC患者行電切術(shù)后應(yīng)常規(guī)行膀胱灌注化療或免疫治療，以減少腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的幾率。即刻灌注則僅能使用化療藥物，并在沒(méi)有膀胱穿孔或嚴(yán)重出血的前提下，術(shù)后盡早完成。

2.3.3二次電切 TURBT術(shù)后腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)已被證實(shí)[11]。二次電切能夠檢測(cè)腫瘤殘留和分期偏低，提高腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)生存率，改善BCG灌注結(jié)果和提供預(yù)后信息[15-16]。推薦對(duì)符合以下情況者行二次電切：①首次電切不充分；②首次電切標(biāo)本中沒(méi)有肌層組織，TaGl/LG腫瘤和單純?cè)话┏?；③T1期腫瘤。

回顧性研究表明，首次電切后14～42 d行二次電切相比于43～90 d可提供更長(zhǎng)時(shí)間的腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)生存率和無(wú)進(jìn)展生存率[17]。建議首次電切后2～6周行二次電切。

專家共識(shí)推薦:對(duì)符合條件的患者均應(yīng)進(jìn)行二次電切，以保障治療效果，改善患者預(yù)后。推薦首次電切后2～6周行二次電切，手術(shù)中對(duì)原腫瘤部位需要再次切除。

2.4療效評(píng)估

2.4.1電切質(zhì)量評(píng)估 標(biāo)本中逼尿肌組織的存在與否可作為電切質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(TaG1/LG腫瘤除外)。二次電切能夠反映初次電切的質(zhì)量。

2.4.2術(shù)后隨訪 TURBT術(shù)后應(yīng)規(guī)律隨訪，膀胱鏡檢為NMIBC患者隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常均應(yīng)取活檢。推薦術(shù)后3個(gè)月時(shí)行第1次膀胱鏡檢，高危患者前2年每3個(gè)月1次，第3年開始每6個(gè)月1次，第5年開始每年1次直至終身。低?；颊呷绲?次鏡檢陰性，可于術(shù)后1年行第2次鏡檢，之后每年1次直至第5年。中?；颊呓橛趦烧咧g。隨訪過(guò)程中一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療后的隨訪方案按上述方案重新開始。

專家共識(shí)推薦:應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后進(jìn)行規(guī)范隨訪的重要性，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)采用以膀胱鏡檢查為基礎(chǔ)的個(gè)體化隨訪方案。

3 臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制

3.1手術(shù)并發(fā)癥及處理

3.1.1出血 術(shù)中大的出血應(yīng)立即電凝止血。如切破膀胱壁，損傷盆腔大血管，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)止血。

術(shù)后出血通過(guò)導(dǎo)尿管引流、牽拉及膀胱沖洗多可處理，少數(shù)患者需要再次手術(shù)止血或清除膀胱內(nèi)血凝塊。對(duì)于動(dòng)脈出血，電凝止血效果不佳者也可采用介入栓塞治療。必要時(shí)輸血以維持生命體征穩(wěn)定。

3.1.2膀胱穿孔 膀胱穿孔是TURBT需要特別警惕的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT/MRI掃描，了解腫瘤浸潤(rùn)深度和基底大小。電切過(guò)深、膀胱過(guò)度充盈及閉孔反射是穿孔的主要原因，電切時(shí)膀胱灌入液體不能太多，以免膀胱過(guò)度膨脹，使膀胱壁變得太薄而容易穿孔；電切側(cè)壁腫瘤時(shí)需警惕閉孔反射發(fā)生，切除側(cè)壁腫瘤前，可適當(dāng)加深麻醉予以肌松劑甚至閉孔神經(jīng)阻滯，適當(dāng)充盈膀胱，甚至請(qǐng)手術(shù)助手適當(dāng)固定同側(cè)下肢，電切時(shí)盡量采取間歇式觸發(fā)電切模式，均可能降低由于閉孔反射導(dǎo)致的膀胱穿孔發(fā)生。此外，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，一旦切除組織底部見(jiàn)到脂肪組織時(shí)，提示已經(jīng)穿孔，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切。

膀胱穿孔分為腹膜內(nèi)穿孔與腹膜外穿孔。腹膜內(nèi)穿孔多發(fā)生在膀胱頂壁腫瘤切除時(shí)。穿孔時(shí)如腫瘤已切除干凈，且穿孔小，確認(rèn)無(wú)腸道損傷，可立即停止手術(shù)，放置導(dǎo)尿管，充分引流，一般可自行愈合。如電切鏡毫無(wú)阻力進(jìn)入腹腔，并見(jiàn)到腸管，應(yīng)立即停止手術(shù)，中轉(zhuǎn)開放。腹膜外穿孔一般不需要特殊處理，放置粗口徑導(dǎo)尿管，保證引流通暢。

專家共識(shí)推薦:膀胱穿孔預(yù)防措施包括：①防止膀胱過(guò)度充盈；②有序切除腫瘤，仔細(xì)止血，保持視野清晰；③切除側(cè)壁腫瘤時(shí)，采取適當(dāng)措施注意預(yù)防閉孔神經(jīng)反射；④對(duì)于體積較大或有肌層侵犯可能的腫瘤可甚至考慮采用分期手術(shù)。

3.1.3容量負(fù)荷過(guò)重 雙極電切術(shù)中幾乎無(wú)電切綜合征發(fā)生，但在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或膀胱穿孔時(shí)，由于沖洗液大量吸收，亦可導(dǎo)致血容量過(guò)多。對(duì)于基礎(chǔ)心肺功能或腎功能不全的患者，可能引發(fā)急性心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，并導(dǎo)致死亡。對(duì)于此類患者，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)與管理，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間。必要時(shí)，可適當(dāng)考慮使用利尿劑或濃氯化鈉溶液。

3.1.4輸尿管開口損傷 輸尿管開口附近腫瘤電切時(shí)應(yīng)避免電灼。如腫瘤較大、血供豐富或切除困難，可放置輸尿管導(dǎo)管或雙J管引流，以避免狹窄。對(duì)出現(xiàn)輸尿管梗阻者行球囊擴(kuò)張或內(nèi)鏡下切開有助于緩解癥狀。

3.1.5膀胱內(nèi)氣體爆炸 爆炸需要可燃性氣體與氧氣按一定比例混合，可燃性氣體產(chǎn)生于電切或電凝組織過(guò)程，通常聚集在膀胱頂部，氧氣則主要在負(fù)壓沖洗時(shí)由空氣中帶入。臨床報(bào)道中爆炸多發(fā)生于負(fù)壓沖洗后或可見(jiàn)膀胱內(nèi)氣泡而未排出，直接誘因多為對(duì)膀胱頸口或前壁腫瘤(接近膀胱頂部氣體)進(jìn)行的切割或止血操作[18]。

膀胱爆炸損傷程度可由黏膜損傷至膀胱破裂，黏膜損傷者留置尿管即可。膀胱破裂者，如鏡下見(jiàn)裂口通向腹腔或裂口較大伴活動(dòng)性出血，應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)，并檢查鄰近腸道有無(wú)損傷。如為腹膜外損傷，破口較小且無(wú)活動(dòng)性出血，可行保守治療，保證尿液引流通暢。爆炸所致膀胱裂口常不規(guī)則且多發(fā)，修補(bǔ)時(shí)應(yīng)仔細(xì)。

為預(yù)防爆炸發(fā)生，術(shù)中應(yīng)注意：①電切或電凝電流適中，不要過(guò)大；②盡量減少組織切割時(shí)間；③盡量減少空氣進(jìn)入膀胱，并及時(shí)排出空氣。電切前將灌洗管道中空氣排出，灌洗液用完時(shí)及時(shí)更換，保持灌洗管道密閉。術(shù)中經(jīng)常排空膀胱，在排出灌洗液時(shí)可將電切鏡頭端輕微翹起，便于氣泡排出。負(fù)壓沖洗器充滿后再進(jìn)行沖吸操作，減少?zèng)_洗時(shí)空氣的進(jìn)入。如果見(jiàn)到大的氣泡，應(yīng)將氣泡排空后再繼續(xù)手術(shù)；④近膀胱頂部氣泡處腫瘤切除時(shí)，可改變手術(shù)臺(tái)傾斜度，使氣泡離開切割區(qū)域。

3.2特殊人群或情況處置

3.2.1膀胱腫瘤合并前列腺增生 對(duì)于前列腺電切術(shù)中膀胱鏡檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的膀胱腫瘤，若腫瘤較小、呈乳頭狀且非多發(fā)，可以考慮在前列腺電切前行膀胱腫瘤電切，但目前針對(duì)該問(wèn)題只有有限的回顧性分析數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚未明確[19]。對(duì)于更大的或浸潤(rùn)性病灶則盡量避免同期手術(shù)。

專家共識(shí)推薦:前列腺電切術(shù)中發(fā)現(xiàn)的小乳頭狀膀胱腫瘤可同期切除，體積較大的或浸潤(rùn)性腫瘤則盡量避免同期手術(shù)。對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)的膀胱腫瘤，除非必要，盡量避免同期行前列腺電切術(shù)。

3.2.2尿道狹窄 對(duì)尿道狹窄患者可試行尿道擴(kuò)張，若擴(kuò)張不滿意，可行尿道內(nèi)切開術(shù)；若狹窄嚴(yán)重，可考慮行暫時(shí)性經(jīng)會(huì)陰尿道造口。

3.2.3單純活檢 如果TURBT術(shù)中觀察見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)肌層可能性大，也可考慮單純行腫瘤邊緣和基底部活檢。但若病檢結(jié)果未能證實(shí)浸潤(rùn)，則需行二次電切，除非有其他因素促使行膀胱癌根治術(shù)。

編寫指導(dǎo)專家(按姓氏筆劃排序)

王行環(huán) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

齊 琳 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科

賀大林 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

黃翼然 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

魏 強(qiáng) 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

編寫專家(按姓氏筆劃排序)

王懷雄 武漢唐濟(jì)科技有限公司

劉同族 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

楊中華 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

楊 琨 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

張衛(wèi)兵 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

張 茨 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

張銀高 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

張新華 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

羅 儀 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

鄭 航 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

趙亞楠 武漢唐濟(jì)科技有限公司

胡萬(wàn)里 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

徐 松 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

郭中強(qiáng) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

熊 晶 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

討論專家(按姓氏筆劃排序)

王 沐 廣東合好工貿(mào)有限公司

王劍松 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

石洪波 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院泌尿外科

莊乾元 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

劉同族 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

劉忠禮 廣東合好工貿(mào)有限公司

卻 暉 黃岡市中心醫(yī)院泌尿外科

杜 丹 宜昌市第二人民醫(yī)院泌尿外科

李 政 成都美創(chuàng)電子科技有限公司

李 清 北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科

李雪英 成都美創(chuàng)電子科技有限公司

邱建新 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科

何成東 成都美創(chuàng)電子科技有限公司

張大虎 襄樊市第一人民醫(yī)院泌尿外科

張 志 宜昌市第二人民醫(yī)院泌尿外科

張新華 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

范晉海 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

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羅 儀 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

周家杰 荊州市中心醫(yī)院泌尿外科

鄭 江 荊州第一人民醫(yī)院泌尿外科

胡萬(wàn)里 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

柯昌興 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

種 鐵 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

姚啟盛 十堰太和醫(yī)院泌尿外科

聶 勇 宜昌市第一人民醫(yī)院泌尿外科

徐 松 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

郭中強(qiáng) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

郭永連 武漢市中心醫(yī)院泌尿外科

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董自強(qiáng) 宜昌市中心人民醫(yī)院泌尿外科

喻俊峰 宜昌市第一人民醫(yī)院泌尿外科

熊 晶 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

顏克鈞 宜昌市第一人民醫(yī)院泌尿外科

薛 蔚 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科