苗慧慧　楊立明　張艷麗

[摘要]目的 探討CD64在細(xì)菌感染膿毒癥早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2015年12月～2017年10月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的76例確診膿毒癥的患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)菌培養(yǎng)結(jié)果分為細(xì)菌感染組（44例）及非細(xì)菌感染組（32例）。檢測(cè)所有患者的CD64指數(shù)水平及降鈣素原（PCT）值，繪制ROC曲線(xiàn)，比較二者對(duì)膿毒癥患者細(xì)菌感染早期診斷的敏感性與特異性。結(jié)果 細(xì)菌感染組患者的CD64及PCT水平均高于非細(xì)菌感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CD64、PCT在細(xì)菌感染組檢測(cè)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;非細(xì)菌感染組的PCT檢測(cè)陽(yáng)性率高于CD64，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線(xiàn)顯示取最佳截?cái)嘀礐D64（≥1.55）及PCT（≥0.588 ng/ml）時(shí)，診斷臨床細(xì)菌感染敏感性均為86.36%，特異性分別為72.97%和59.46%。結(jié)論 CD64在細(xì)菌感染膿毒癥患者的早期鑒別診斷中較PCT有更好的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]CD64指數(shù);降鈣素原;膿毒癥;細(xì)菌感染

[中圖分類(lèi)號(hào)] R515.3 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（c）-0077-03

Application value of CD64 for the early diagnosis in sepsis infected by bacteria

MIAO Hui-hui? ?YANG Li-ming? ?ZHANG Yan-li

Department of NICU， Taigang General Hospital Affiliated to Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan 030003， China

[Abstract] Objective To explore the application value of CD64 for the early diagnosis? in sepsis infected by bacteria. Methods From December 2015 to October 2017， 76 patients confirmed with sepsis admitted to the intensive care unit of our hospital were selected as the research objects for retrospective analysis. According to the results of bacterial culture， they were divided into bacterial infection group （44 cases） and non-bacterial infection group （32 cases）. CD64 index level and procalcitonin （PCT） value of all patients were detected， ROC curve was drawn， and the sensitivity and specificity of the two for early diagnosis of bacterial infection in septic patients were compared. Results CD64 and PCT levels in patients with bacterial infection were higher than those in patients with non-bacterial infection， the differents were statistically significant（P<0.05）. There were no differences on the positive rate of CD64 and PCT in the bacterial infection group （P>0.05）. The positive rate of PCT detection in non-bacterial infection group was higher than CD64， the difference was statistically significant （P<0.05）. ROC curve shows that when the optimal cut-off values CD64（≥1.55） and PCT（≥0.588 ng/ml） were taken， the sensitivity to diagnose clinical bacterial infection was 86.36%， and the specificity was 72.97% and 59.46%， respectively. Conclusion The detection of CD64 has a better application value in the early diagnosis in sepsis infected by bacteria.

[Key words] CD64 index; Procalcitonin; Sepsis; Bacterial infection

膿毒癥（sepsis）是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），其發(fā)病具有明顯的級(jí)聯(lián)反應(yīng)特點(diǎn)，發(fā)展迅速、治療棘手是目前危重癥患者死亡的主要原因，早診斷、早治療是提高膿毒癥救治水平的關(guān)鍵[1-2]。傳統(tǒng)診斷膿毒癥的檢測(cè)方法包括細(xì)菌培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，均因檢測(cè)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率低、靈敏度及特異性差等限制了其臨床應(yīng)用。尋求一個(gè)更敏感、更特異、更快速的感染指標(biāo)，早期明確細(xì)菌感染，從而有針對(duì)性地進(jìn)行抗感染治療，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸及醫(yī)療資源的合理分配顯得愈加重要。近年來(lái)，CD64、降鈣素原（PCT）作為新的早期感染診斷指標(biāo)逐漸應(yīng)用于臨床，本研究選取我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的76例確診膿毒癥的患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)估二者對(duì)細(xì)菌感染膿毒癥的早期診斷價(jià)值，為早期正確選擇抗生素提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2017年10月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的76例確診膿毒癥患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性，根據(jù)菌培養(yǎng)結(jié)果分為細(xì)菌感染組[44例（革蘭陽(yáng)性細(xì)菌13例、革蘭陰性細(xì)菌31例）]及非細(xì)菌感染組[32例（真菌18例、其他14例）]。細(xì)菌感染組中，男29例，女15例;平均年齡（71.22±15.93）歲;平均急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評(píng)分（16.4±3.1）分。非細(xì)菌感染組中，男20例，女12例;平均年齡（76.69±8.65）歲;平均APACHE-Ⅱ評(píng)分（15.8±4.2）分。兩組患者的性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。細(xì)菌感染膿毒癥患者納入標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)感染病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012美國(guó)危重病學(xué)會(huì)指南）者，根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性確診膿毒癥35例;細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，但有臨床癥狀，5項(xiàng)非特異性指標(biāo)達(dá)到2項(xiàng)及以上者[3]，即臨床膿毒癥患者9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠的患者②有血液病者;③有自身免疫系統(tǒng)疾病者;④曾經(jīng)進(jìn)行器官移植者;⑤慢性多器官衰竭及腫瘤終末期患者。

1.2方法

所有患者均于入院后4 h內(nèi)（使用抗生素前）留取微生物學(xué)標(biāo)本，24 h內(nèi)采集空腹靜脈血行血細(xì)胞分類(lèi)、PCT及CD64檢測(cè)。PCT采用羅氏E170發(fā)光儀及配套試劑進(jìn)行定量檢測(cè)。CD64使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACS Calibur流式細(xì)胞儀，采用美國(guó)TRILLIUM公司生產(chǎn)的檢測(cè)試劑進(jìn)行定量檢測(cè)，檢測(cè)前以標(biāo)準(zhǔn)熒光微球?qū)α魇郊?xì)胞儀進(jìn)行光路和流路質(zhì)控監(jiān)測(cè)，保證每次檢測(cè)前儀器的狀態(tài)穩(wěn)定一致。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者的CD64及PCT水平，比較兩者對(duì)膿毒癥患者細(xì)菌感染早期診斷的敏感性與特異性。敏感性=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%;特異性=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，確定曲線(xiàn)下面積，計(jì)算各指標(biāo)最佳截?cái)嘀禃r(shí)敏感性和特異性。

2結(jié)果

2.1 CD64、PCT在細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組檢測(cè)陽(yáng)性率的比較

細(xì)菌感染組CD64指數(shù)為（3.34±1.63）、PCT水平為（24.03±11.94）ng/ml，均高于非細(xì)菌感染組的（1.59±0.79）、（2.04±0.87）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。細(xì)菌感染組的CD64、PCT檢測(cè)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;非細(xì)菌感染組的PCT檢測(cè)陽(yáng)性率高于CD64，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 CD64、PCT的ROC曲線(xiàn)及兩者敏感性和特異性

CD64及PCT的曲線(xiàn)下面積（AUC）分別為0.811和0.768，取最佳截?cái)嘀礐D64（≥1.55）及PCT（≥0.588 ng/ml）時(shí)，診斷臨床細(xì)菌感染敏感性均為86.36%，特異性分別為72.97%和59.46%（見(jiàn)表2、圖1（封四）。

3討論

膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因[4]。現(xiàn)代危重病急救醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，但膿毒癥的早期診斷及鑒別診斷進(jìn)展甚微，隨著人口老齡化、細(xì)菌耐藥譜改變、侵入性診斷治療操作、器官移植放化療等的增加，膿毒癥的發(fā)病率及死亡率仍不斷升高，如何早期識(shí)別并正確合理使用抗生素成為臨床研究熱點(diǎn)。

PCT主要是在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成的無(wú)激素活性的前肽物質(zhì)，無(wú)感染時(shí)體內(nèi)含量極少，且局限表達(dá)，而在細(xì)菌感染時(shí)可誘導(dǎo)各種組織多種類(lèi)型細(xì)胞連續(xù)型釋放，6～8 h內(nèi)迅速達(dá)到高峰，并在此后的24 h持續(xù)穩(wěn)定保持高水平，曾一度被認(rèn)為是診斷膿毒癥特異性及敏感性極高的指標(biāo)[5-6]，并被列入2012年膿毒癥指南。但近年來(lái)多項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)膿毒癥診斷優(yōu)勢(shì)比為7.79，總的敏感性和特異性均僅71%，建議限制PCT在ICU患者的廣泛應(yīng)用[7-8]。本研究結(jié)果提示，在低血容量休克、窒息、重度顱腦損傷及真菌感染等情況下PCT水平亦增高，PCT在細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組的檢測(cè)陽(yáng)性率均超過(guò)50%，即PCT在鑒別是否細(xì)菌感染方面有一定的限制性和不一致性，與Ramilo等[9]的報(bào)道一致。

CD64屬于免疫球蛋白超家族的成員，是IgG Fc片段受體之一，能夠識(shí)別免疫球蛋白的Fc片段，從而參與Ig的生理功能或病理殺傷作用，觸發(fā)和調(diào)控機(jī)體多種免疫反應(yīng)，在機(jī)體感染與抗感染中發(fā)揮重要作用。正常生理情況下，CD64在中性粒細(xì)胞表面僅呈低水平表達(dá)，當(dāng)機(jī)體突發(fā)感染時(shí)，CD64會(huì)在IFN-γ等炎癥因子的刺激下，激活中性粒細(xì)胞，在短時(shí)間內(nèi)高水平表達(dá)，升高至原來(lái)的5～10倍[10-11]。Soni等[12]發(fā)現(xiàn)，在非感染性疾病和病毒感染時(shí)一般不引起中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)升高。Cid等[13]曾報(bào)道CD64用于診斷細(xì)菌性感染的靈敏度達(dá)79%，特異性達(dá)91%，可以作為早期診斷細(xì)菌感染的參考指標(biāo)。史晉叔等[14]提到：當(dāng)機(jī)體被真菌感染時(shí)，nCD64的表達(dá)量低于細(xì)菌感染，高于正常人，而被病毒感染時(shí)，nCD64的表達(dá)量與正常人比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于CD64在細(xì)菌、非細(xì)菌感染鑒別中的應(yīng)用研究甚少，并存在爭(zhēng)議。

膿毒癥感染可以由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等引起，本研究結(jié)果中由細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥患者占57.9%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)真菌感染呈上升趨勢(shì)（達(dá)23.7%），不容小覷，早期選擇合理有效抗生素可顯著影響膿毒癥患者的臨床結(jié)局，而這有賴(lài)于對(duì)不同病原體及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷。本研究前期統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例在細(xì)菌與非細(xì)菌感染膿毒癥患者中表達(dá)水平相當(dāng)，特異性差。本研究結(jié)果提示，細(xì)菌感染組的CD64、PCT水平均高于非細(xì)菌感染組（P<0.05）;二者診斷細(xì)菌感染膿毒癥的敏感性均為86.36%，陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（72.73% vs. 88.64%，P>0.05）。提示CD64、PCT可作為診斷細(xì)菌感染膿毒癥的敏感指標(biāo)。在非細(xì)菌感染組CD64、PCT陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.00% vs. 53.12%，P<0.05），即在診斷細(xì)菌感染方面，CD64較PCT有更高的一致性。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析顯示：CD64的AUC為0.811，取最佳截?cái)嘀禃r(shí)特異性為72.97%，PCT的AUC為0.768，取最佳截?cái)嘀禃r(shí)特異性為59.46%，可見(jiàn)CD64指數(shù)診斷細(xì)菌感染膿毒癥較PCT更具特異性，加之其采血量少、出結(jié)果快，臨床應(yīng)用前景廣泛。

本研究結(jié)果提示CD64、PCT在細(xì)菌感染膿毒癥患者早期診斷中均較為敏感，但相比之下，前者特異性更高，可作為鑒別是否細(xì)菌感染的良好指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)抗生素的早期合理使用及療效評(píng)價(jià)可能更準(zhǔn)確。丁峰等[15]發(fā)現(xiàn)多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)有助于提高重癥細(xì)菌性感染診斷的敏感性和特異性，考慮到膿毒癥患者病情復(fù)雜、治療棘手，多標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用也許是膿毒癥早期診斷難題的重要突破口。如何將其與傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物結(jié)合，更快、更準(zhǔn)確地指導(dǎo)膿毒癥治療，尚需多中心、大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2019-01-29? ?本文編輯：李二云）