蔣艷艷　劉秋菊　李敏文　古金玲　李燕梅

[摘要]目的 探討彩超在妊娠晚期胎兒臍帶繞頸中的應(yīng)用價值。方法 選取2018年1月18日～2019年1月18日深圳坪山區(qū)婦幼保健院收治的400例妊娠晚期孕婦作為研究對象，根據(jù)孕婦腹中胎兒當前窒息狀態(tài)，分為對照組和觀察組，對照組200例無臍帶繞頸現(xiàn)象，觀察組200例疑似存在臍帶繞頸。對其進行彩超檢查，隨后比較兩組胎兒的臍動脈血流阻抗值（S/D）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），并以產(chǎn)中確診結(jié)果作為金標準，分析彩超對胎位異常的診斷正確率以及診斷價值。結(jié)果 觀察組的S/D（3.91±0.51）、RI（0.86±0.51）、PI（0.97±0.76）均高于對照組（2.54±0.32、0.13±0.05、0.32±0.07），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。彩超對胎位異常的診斷正確率為95.92%（47/49），其診斷結(jié)果與產(chǎn)中確診結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），同時觀察組200例疑似存在臍帶繞頸中，產(chǎn)中確診182例，彩超對妊娠晚期孕婦的診斷敏感度為98.90%，特異度為94.44%，漏診率為1.10%，誤診率為5.56%。結(jié)論 在診斷妊娠晚期胎兒有無臍帶繞頸時，還需首選彩超檢查，從而提高診斷正確率，為分娩方式選擇提供可靠依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]彩超;妊娠;胎兒;臍帶繞頸

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0162-04

Application value of color Doppler ultrasound in the umbilical cord around the neck in the third trimester of pregnancy

JIANG Yan-yan? ?LIU Qiu-ju? ?LI Min-wen? ?GU Jin-ling? ?LI Yan-mei

Department of Function， Maternal and Child Health Hospital of Pingshan District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen? ?518122， China

[Abstract] Objective To explore the application value of color Doppler ultrasound in the umbilical cord around the neck in the third trimester of pregnancy. Methods A total of 400 cases of pregnant women who were admitted to Maternal and Child Health Hospital of Pingshan district in Shenzhen city from January 18， 2018 to January 18， 2019 were selected as the research subjects. According to the current state of fetal asphyxia in pregnant women， they were divided into the control group and the observation group， in the control group， there was no umbilical cord wound around the neck in 200 cases， while in the observation group， there was suspected umbilical cord wound around the neck in 200 cases. Then the umbilical artery blood flow impedance value （S/D）， pulsatility index （PI） and resistance index （RI） of the umbilical arteries of the two groups were compared. The diagnosis result in labor as the gold standard， the diagnostic accuracy and value of color Doppler ultrasound for abnormal fetal position were analyzed. Results S/D （3.91±0.51）， RI （0.86±0.51）， and PI （0.97±0.76） in the observation group were higher than those in the control group （2.54±0.32， 0.13±0.05 and 0.32±0.07）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The correct rate of color Doppler ultrasound diagnosis of fetal position abnormalities was 95.92% （47/49）， and the difference between the diagnosis by color ultrasound and the diagnosis in labor was not statistically significant （P>0.05）. At the same time， 200 cases were suspected to have umbilical cord around the neck. There were 182 cases diagnosed in the mid-production. The sensitivity of color ultrasound to the diagnosis of late pregnancy was 98.90%， the specificity was 94.44%， the missed diagnosis rate was 1.10%， and the misdiagnosis rate was 5.56%. Conclusion In the diagnosis of fetal edema around the neck in the third trimester of pregnancy， color Doppler ultrasound examination is also needed， which improves the diagnostic accuracy and provides a reliable basis for the choice of delivery mode.

[Key words] Color ultrasound; Pregnancy; Fetus; Umbilical cord around the neck

臍帶繞頸主要是指臍帶圍繞胎兒頸部周旋1周或以上圈數(shù)，目前發(fā)病率占分娩總數(shù)的15%，是分娩期和孕晚期的常見并發(fā)癥之一，同時也是導致圍產(chǎn)兒病死的主要因素，當臍帶纏繞多圈或臍帶纏繞過緊，均可產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局，引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫[1]。為了改善妊娠結(jié)局，還需盡早實施超聲檢查，從而對胎兒當前情況進行評估，隨著影像技術(shù)的進步和發(fā)展，彩超開始廣泛推廣應(yīng)用于臨床，其具有價格經(jīng)濟、可重復性、無創(chuàng)性、簡單方便、操作直觀等優(yōu)勢，屬于臨床靈敏度較高的檢查方式，可對胎兒臍帶繞頸情況進行評估，為決定分娩方式和時間提供重要依據(jù)，提高分娩安全性，隨著研究增多，其診斷價值性也已得到認可[2]。本研究選取深圳坪山區(qū)婦幼保健院收治的400例妊娠晚期孕婦作為研究對象，旨在探索彩超在妊娠晚期胎兒臍帶繞頸中的意義，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月18日～2019年1月18日深圳坪山區(qū)婦幼保健院收治的400例妊娠晚期孕婦作為研究對象，根據(jù)孕婦腹中胎兒當前窒息狀態(tài)，分為對照組和觀察組，對照組200例無臍帶繞頸現(xiàn)象，觀察組200例疑似存在臍帶繞頸。

觀察組孕婦，年齡20～31歲，平均（26.38±3.41）歲;孕齡36～42周，平均（38.59±1.24）周;孕次1～4次，平均（2.46±0.54）次;產(chǎn)次0～2次，平均（1.17±0.34）次。對照組孕婦，年齡20～31歲，平均（26.49±3.55）歲;孕齡36～42周，平均（38.27±1.35）周;孕次1～4次，平均（2.19±0.62）次;產(chǎn)次0～2次，平均（1.56±0.71）次。兩組孕婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，參與研究者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標準：①受檢者各項資料均齊全，均為已婚女性，胎兒均為單胎;②受檢者均簽署書面知情同意書。排除標準：①資料不齊全者;②存在免疫系統(tǒng)疾病、血液性疾病者;③抵觸情緒者;④胎兒生長受限、多胎或雙胎、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病者。

1.2方法

檢查方法：本次檢查使用飛利浦EPIQ7型號彩色多普勒超聲診斷儀（西門子公司）診斷，檢查前，將頻率調(diào)整為3.5～5.0 MHz，超聲速和血流方向夾角<45°，容積取1～2 mm3，協(xié)助患者采取側(cè)臥位或仰臥位，保持平靜呼吸狀態(tài)，仔細檢查胎兒股骨長度、胎位、羊水深度、胎盤、胎心以及各部位器官雙頂徑、發(fā)育等情況，隨后再沿著胎兒頸部縱向檢查，掃描頸后皮膚線和頸項部線，隨后向兩側(cè)平移掃描，觀察皮膚線上有無圓形、扁圓形的凹陷型低回聲壓跡，觀察臍帶血流信號，記錄臍帶纏繞圈數(shù)、纏繞方式，最后使用多普勒超聲測量臍動脈血流阻抗值（S/D）、舒張末期血流、臍動脈收縮期最高血流速度[3]。

臍帶繞頸診斷[4]：①胎兒頸周3、6、9、12點處可見臍帶血流;②患者在彩超中，可發(fā)現(xiàn)胎兒頸后皮膚呈現(xiàn)出一條或多條的紅藍交替的彩色“圓弧狀”或“手鐲樣”的臍帶血流信號圖;③二維圖像中，可發(fā)現(xiàn)胎兒頸后皮膚臍帶呈凹陷或壓跡象，臍帶繞頸108°以上可呈現(xiàn)為鋸齒狀壓跡型;臍帶繞頸720°可呈現(xiàn)為“W”字型;臍帶繞頸360°可呈現(xiàn)為“U”或“V”字型。

臍帶繞頸松緊度評估[5]：①胎兒出生后，可發(fā)現(xiàn)繞頸臍帶，繞頸緊型;顏色變白、局部變細;若無改變，可判定為松弛型;②圖像中可顯示為“麻花狀”的卷曲彩色血流束，提示纏繞較松;為“并行線狀”或“平行彩帶狀”的彩色血流束時為頸繞型，提示纏繞較緊。

1.3觀察指標及評價標準

①使用超聲診斷儀評估兩組胎兒的S/D、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）;②以產(chǎn)中確診結(jié)果為金標準，分析彩超對胎位異常的診斷正確率。

診斷正確率：彩超診斷結(jié)果/確診結(jié)果。分析彩超診斷的特異性、敏感度、誤診率、漏診率。敏感度：即真陽性率，彩超診斷臍帶繞頸陽性例數(shù)/（彩超診斷臍帶繞頸陽性+彩超診斷臍帶繞頸陰性）例數(shù)×100%;特異度：即真陰性率，彩超診斷非臍帶繞頸陰性例數(shù)/（彩超診斷臍帶繞頸陽性+彩超診斷臍帶繞頸陰性）例數(shù)×100%;誤診率：即假陽性率，彩超診斷非臍帶繞頸陽性例數(shù)/（彩超診斷非臍帶繞頸陽性+彩超診斷非臍帶繞頸陰性）例數(shù)×100%;漏診率：即假陰性率，彩超診斷臍帶繞頸陰性例數(shù)/（彩超診斷臍帶繞頸陽性+彩超診斷臍帶繞頸陰性）例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組胎兒臍帶繞頸血流臍動脈指數(shù)的比較

觀察組的S/D、RI、PI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2彩超對胎位異常的診斷正確率

400例妊娠晚期孕婦，產(chǎn)中確診結(jié)果提示，正常胎位351例，胎位異常49例（臀先露19例，肩先露30例）;彩超診斷結(jié)果提示，正常胎位353例，胎位異常47例（臀先露18例，肩先露29例）。彩超對胎位異常的診斷正確率為95.92%（47/49），彩超診斷正確率與產(chǎn)中確診結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3彩超對臍帶繞頸的診斷價值分析

200例疑似存在臍帶繞頸的研究對象中，產(chǎn)中確診182例，彩超診斷的結(jié)果見表3。彩超的敏感度為98.90%（180/182），特異度為94.44%（17/18），漏診率為1.10%（2/182），誤診率為5.56%（1/18）。

3討論

臍帶維系著胎兒的生命，是胎兒和母體代謝產(chǎn)物排出、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、氣體交換的重要通道，包含兩條臍動脈和一條臍靜脈，同時也是連接胎盤和胎兒的條索狀組織[6]。在孕婦分娩或孕晚期期間，12%的胎兒均可出現(xiàn)臍帶繞頸等現(xiàn)象，臍帶安全長度（繞頸后所剩余的臍帶長度是否在安全范圍內(nèi)）影響者分娩結(jié)局，隨著研究深入[7]，可發(fā)現(xiàn)胎動過頻、羊水過多均是導致臍帶繞頸的主要原因，當臍帶纏繞過緊或臍帶扭轉(zhuǎn)時，均可引起臍動脈血流受阻，導致胎兒出現(xiàn)不同程度的缺氧和呼吸窘迫現(xiàn)象，其可直接危及胎兒生命安全，對此還需加強臨床影像學檢查，從而為預后觀察、窒息狀態(tài)、纏繞情況做出準確判斷[8-9]。

目前在孕檢過程中，常運用超聲檢查，傳統(tǒng)超聲在檢查臍帶繞頸時，雖能夠清晰顯示頸部的皮膚壓跡，但可受多種客觀因素影響，且對臍帶繞頸確定性診斷較為不穩(wěn)定，尤其是對于胎位異常者，容易因胎兒頸后皮膚皺褶相混淆，造成誤診[10]。而彩超與傳統(tǒng)超聲比較，其準確性更高，且能夠更為直觀、快速的做出臍帶繞頸程度的判斷，通過觀察胎兒臍動脈血流頻譜和頸部周圍紅藍相間的血流顯像信號，判斷當前繞頸情況[11]。除此之外，妊娠晚期孕婦通過彩超檢查，能夠通過檢測S/D、RI、PI等胎盤血流信號標志物，對臍帶繞頸分型、胎盤循環(huán)阻力狀態(tài)、繞頸圈數(shù)進行定性和定量診斷，幫助孕婦判斷胎兒宮內(nèi)窘迫情況和胎兒預后情況[12]。胎兒窘迫容易引起新生兒缺血缺氧性腦病和胎死宮內(nèi)，屬于胎兒較為嚴重的一項并發(fā)癥[13]。目前臨床上有多項研究證明，圍產(chǎn)兒預后、胎兒窘迫與臍帶繞頸時臍動脈指數(shù)有關(guān)，當胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時，臍動脈指數(shù)可出現(xiàn)明顯升高趨勢，因此在判斷胎兒宮內(nèi)預后時，可運用血流動力學指標評判[14]。

本研究結(jié)果提示，觀察組的S/D、RI、PI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由此說明，當臍帶打結(jié)或繞緊時，可因為臍帶的纏繞或牽拉受壓，促使臍帶繞頸管腔變窄，增大血流阻力，從而減少胎兒血流量，引起胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧癥狀，而當臍帶繞頸較松狀態(tài)時，臍動脈指數(shù)處于正常范圍內(nèi)，因此，在判斷宮內(nèi)窘迫或是否存在繞頸時，還需加強彩超檢查，從而確定S/D值，當S/D值>3時，則意味著胎兒出現(xiàn)明顯宮內(nèi)窘迫，即臍帶繞頸較緊，在本次研究中，觀察組S/D值可出現(xiàn)升高趨勢。與此同時，200例疑似存在臍帶繞頸研究對象中，確診的有182例，彩超的敏感度為98.90%，特異度為94.44%，漏診率為1.10%，誤診率為5.56%，提示彩超在診斷胎兒繞頸情況時，存在較高的敏感性和特異性，從而為分娩方案擬定提供重要依據(jù)。李俊蘭[15]的研究中，將妊娠晚期孕婦根據(jù)胎兒的窒息狀態(tài)分為兩組，結(jié)果表明，存在臍帶繞頸者血流S/D值較大，且容易增加窒息、羊水糞便污染、胎兒酸中毒等的發(fā)生率，提示加強彩超診斷，能夠了解當前臍動脈血流S/D值，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺血缺氧癥狀，從而加以處理，以免產(chǎn)生嚴重后果，彩超具有操作簡單、診斷正確率高、價格低廉、無創(chuàng)性等優(yōu)勢，用于診斷妊娠晚期胎兒有無臍帶繞頸時，可提高圍產(chǎn)期的保健水平，根據(jù)臍動脈指數(shù)提前了解胎兒在宮內(nèi)狀況，降低圍產(chǎn)兒病死率。

綜上所述，在診斷妊娠晚期胎兒有無臍帶繞頸時，首選彩超檢查，具有較高的診斷正確率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-23? 本文編輯：孟慶卿）