陳琪　王麗　姚萍　周海英　楊惠　劉金枚

[摘要]目的 探討康復(fù)護理在老年腦卒中后吞咽障礙中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年10月～2019年1月我院收治的70例老年腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各35例。對照組患者采用常規(guī)護理干預(yù)，觀察組患者采用康復(fù)護理。比較兩組患者的誤吸（發(fā)音異常、血氧飽和度下降≥3%、刺激性嗆咳）發(fā)生率、吞咽障礙評分及康復(fù)效果。結(jié)果 觀察組患者的發(fā)音異常、血氧飽和度下降≥3%、刺激性嗆咳發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的吞咽障礙評分為（1.19±0.48）分，低于對照組的（2.51±0.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的患者護理總有效率為91.43%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 康復(fù)護理對于提高老年腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)效果具有顯著意義，同時能改善吞咽障礙，降低誤吸發(fā)生率，值得繼續(xù)推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]老年;吞咽障礙;腦卒中;康復(fù)護理

[中圖分類號] R473 ? ? [文獻標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0215-04

Application effect of rehabilitation nursing in dysphagia after senile stroke

CHEN Qi? ?WANG Li? ?YAO Ping? ?ZHOU Hai-ying? ?YANG Hui? ?LIU Jin-mei

Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College， Sichuan Province， Chengdu? ?610500， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of rehabilitation nursing in dysphagia after senile stroke. Methods A total of 70 senile patients with dysphagia after stroke from October 2017 to January 2019 in our hospital were enrolled in the study. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， with 35 cases in each group. Patients in the control group were given routine nursing intervention， and patients in the observation group were given rehabilitation nursing. The incidence rate of aspiration （abnormal pronunciation， decreased oxygen saturation ≥3%， irritating cough）， dysphagia score and rehabilitation effect were compared between the two groups. Results The incidence rates of abnormal pronunciation， decreased oxygen saturation ≥3% and irritating cough in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The score of dysphagia in the observation group was （1.19±0.48） points， which was lower than that in the control group for （2.51±0.40） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of nursing in the observation group was 91.43%， which was higher than that in the control group （71.43%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rehabilitation nursing is of significant significance in improving the rehabilitation effect of senile patients with dysphagia after stroke， improving dysphagia at the same time， reducing the incidence of aspiration， which is worthy of further promotion and application.

[Key words] Senile; Dysphagia; Stroke; Rehabilitation nursing

腦卒中（stroke）是臨床上最常見的一種腦血管疾病，具有高致殘率、高死亡率、高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的特征，成為目前人類三大死亡原因之一，給家庭和社會都帶來了較為沉重的負擔(dān)[1-3]。而吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，急性期吞咽障礙的發(fā)生率高達42%～67%，?？稍斐烧`吸、脫水及吸入性肺炎，嚴(yán)重影響腦卒中患者的恢復(fù)[4-5]。年齡是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素，目前，隨著我國老年人口的增多，老年腦卒中后吞咽障礙患者的發(fā)生率也逐年較高，因此，進行有效的康復(fù)護理十分必要和重要。本研究選取我院收治的70例老年腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，旨在進一步探討康復(fù)護理在老年腦卒中后吞咽障礙患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年10月～2019年1月我院收治的70例老年腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各35例。對照組中，男22例，女13例;年齡60～75歲，平均（65.00±12.40）歲;病程3.5～13.0個月，平均（8.50±3.40）個月。觀察組中，男23例，女12例;年齡62～76歲，平均（66.10±12.30）歲;病程4.0～13.5個月，平均（9.00±3.20）個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意，且在患者知情同意的情況下進行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲;②診斷符合全國腦血管病會議中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③患者伴有飲水嗆咳和吞咽困難的臨床癥狀，且經(jīng)洼田飲水試驗分級達到4或5級;④患者神志清楚，病情平穩(wěn)，具有一定的配合能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神類疾病、嚴(yán)重認知障礙者;②有肺部感染者;③存在視覺障礙者;④合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。

1.2方法

對照組患者采用常規(guī)護理干預(yù)，包括生活護理、健康教育、感染預(yù)防、用藥管理、病情管理、生命體征監(jiān)測等。觀察組患者進行康復(fù)護理，主要包括以下幾方面。

①心理指導(dǎo)：國外有文獻報道[7]，有47%的腦卒中患者存在不同程度的抑郁，因此可見卒中后抑郁是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，患者通常表現(xiàn)為興趣喪失、睡眠障礙、情緒低落等。護理人員應(yīng)首先掌握患者的心理問題，針對性地進行心理疏導(dǎo)，主動與患者交流，詳細講解吞咽功能障礙的治療及康復(fù)訓(xùn)練的目的等，讓患者充分意識到康復(fù)的重要性，并給患者講解一些成功的案例，消除患者的心理障礙，使其保持穩(wěn)定心態(tài)，增強患者康復(fù)訓(xùn)練信心，提高護理依從性，建立良好的護患關(guān)系，使患者及家屬更愿意參與治療[8-9]。②吞咽康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行點頭、仰頭、轉(zhuǎn)頭等頸部活動訓(xùn)練，同時對患者口腔周圍的咬肌、嘴唇咬肌進行訓(xùn)練，患者每天在護士指導(dǎo)下對著鏡子練習(xí)伸舌（左、右、上、下、前、后）、卷舌、彈舌、鼓腮、噘嘴、齜牙等，訓(xùn)練時需動作平緩，每個動作5～10次，每天進行3～4次訓(xùn)練。如有患者不能進行舌部自主運動，可由護理人員進行舌部按摩，刺激咽下反射[9-10]。③呼吸及咳嗽訓(xùn)練：由于一些老年腦卒中患者胸廓過度緊張或呼吸肌肌力低下，無法安全咳出誤咽物。護理人員可指導(dǎo)患者憋氣及深吸時進行吞咽功能模擬訓(xùn)練，正常吞咽時呼吸停止。呼吸訓(xùn)練可有效提高吞咽時的呼吸控制能力。同時，進行強化咳嗽，幫助患者快速建立氣管防御功能，有效咳出誤咽物。④發(fā)音指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行張嘴訓(xùn)練、縮唇訓(xùn)練，引導(dǎo)患者發(fā)音，提高腦卒中患者的口部肌肉功能。⑤神經(jīng)肌肉電刺激：應(yīng)用美國DJO生產(chǎn)的VitalStim電刺激儀，最大輸出強度為25 mA，波寬為700 ms，輸出脈沖頻率為30～80 Hz，共4個治療電極，其中有2個輸出通道，每個輸出通道有2個電極，安放電極前對皮膚進行脫脂處理。根據(jù)患者的感覺和病情程度調(diào)節(jié)電流強度和電極貼放的位置。囑患者配合刺激頻率做吞咽訓(xùn)練。⑥進食指導(dǎo)：首先進餐環(huán)境要安靜、舒適，餐具要合適，為患者制定飲食食譜;其次進餐前讓患者做好準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者自主進食，患者需坐直，頸部偏向患側(cè)，頭部向前屈伸，維持好氣道通暢，避免出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象。食物則可由糊狀食物慢慢替換成固體食物。進食后可應(yīng)用冷刺激，提高對食物的敏感度。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者發(fā)音異常、血氧飽和度下降≥3%、刺激性嗆咳等誤吸發(fā)生率。②根據(jù)喝水試驗法評定兩組患者的吞咽障礙評分[11]，其中嗆咳頻繁，且不能全部咽下為5分;偶有嗆咳，水能分次咽下為4分;偶有嗆咳，但水能一次咽下為3分;無嗆咳，水需分次咽下為2分;無嗆咳，水能順利咽下為1分。③觀察兩組患者的康復(fù)效果，采用我院自制的量表進行判定，分為顯效、有效、無效三部分，其中正常吞咽為顯效;吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)為有效;吞咽障礙無變化，臨床癥狀無改善為無效。護理總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者誤吸發(fā)生率的比較

觀察組患者的發(fā)音異常、血氧飽和度下降≥3%、刺激性嗆咳發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者吞咽障礙評分的比較

觀察組患者的吞咽障礙評分為（1.19±0.48）分，低于對照組的（2.51±0.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.399，P<0.05）。

2.3兩組患者康復(fù)效果的比較

觀察組患者的護理總有效率為91.43%（32/35），高于對照組的71.43%（25/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

腦卒中又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”[11-12]，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，通常是由于腦部血管突然破裂，或者血管阻塞，血液不能流入大腦而引起腦組織損傷，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率占腦卒中總數(shù)的60%～70%，高于出血性卒中且男性較女性多，年齡多在40歲以上，嚴(yán)重腦卒中可造成永久性神經(jīng)損傷，如果不進行及時診斷和治療，可造成較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，嚴(yán)重危害了人類的健康[13-14]。調(diào)查顯示[15-16]，腦卒中已成為我國第一位死亡原因。目前由于一直缺乏有效的治療手段，認為預(yù)防是最好的措施。而吞咽障礙是腦卒中后非常常見的并發(fā)癥，患者往往導(dǎo)致咽喉黏膜感覺減退、吞咽啟動延遲、吞咽肌群失協(xié)調(diào)，因此完成吞咽動作所需時間延長。而老年腦卒中患者由于病理及生理原因?qū)е路喂δ軠p退，機體耐受性下降，屏氣時間縮短，容易因缺氧而被迫提前開放氣道，引發(fā)相關(guān)疾病的發(fā)生，繼而影響吞咽功能障礙的康復(fù)，導(dǎo)致康復(fù)效果不佳。王會笑等[17]在“家屬參與早期康復(fù)護理對腦卒中后吞咽障礙患者短期預(yù)后的影響”一文中采用康復(fù)護理措施來改善老年腦卒中患者吞咽障礙短期的預(yù)后，結(jié)果表明，效果顯著。

本研究為了進一步探討康復(fù)護理對老年腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)效果的影響，選取我院收治的70例老年腦卒中后吞咽障礙患者進行分組研究，對觀察組患者從心理指導(dǎo)、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、呼吸及咳嗽訓(xùn)練、發(fā)音指導(dǎo)、神經(jīng)肌肉電刺激、進食指導(dǎo)等方面進行康復(fù)護理。先進行心理護理，減少患者因疾病而引發(fā)的情緒波動，消除患者的心理障礙，使其保持穩(wěn)定心態(tài)，增強患者治療依從性，為后期的治療提供良好的前提條件;吞咽康復(fù)訓(xùn)練、呼吸及咳嗽訓(xùn)練與進食指導(dǎo)，增加肌肉力量及肌群協(xié)調(diào)性，可鍛煉患者的語言功能、吞咽功能，防止咽部肌群萎縮，增強咽部肌群靈活性，減少發(fā)生誤吸情況，逐步恢復(fù)吞咽功能，最終幫助老年老卒中后吞咽障礙患者恢復(fù)生活自理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的發(fā)音異常、血氧飽和度下降≥3%、刺激性嗆咳發(fā)生率為5.71%、8.57%、14.29%，均低于對照組的40.00%、31.43%、37.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的吞咽障礙評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的患者護理總有效率為91.43%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示觀察組患者的康復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組。翁雪云等[18]在“腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)護理的臨床應(yīng)用效果研究”一文中選取67例老年腦卒中后吞咽障礙患者進行分組研究，結(jié)果表明，實驗組吞咽障礙評分為（1.2±0.5）分，低于對照組的（2.5±0.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組總有效率為94.1%（32/34），高于對照組的72.7%（24/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與本研究結(jié)果具有一致性，進一步證實了本研究結(jié)果的可靠性。提示對老年腦卒中后吞咽障礙患者實施康復(fù)護理，能有效降低誤吸發(fā)生率，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量，且通過康復(fù)護理還能積極避免咽部肌肉出現(xiàn)萎縮，提高腦卒中患者的口部肌肉功能，從而提高康復(fù)效果。

綜上所述，康復(fù)護理對于提高老年腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)效果具有顯著意義，同時能改善吞咽障礙，降低誤吸發(fā)生率，值得繼續(xù)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-28? 本文編輯：任秀蘭）