楊 陽(yáng)1 顧 勤2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

功能性消化不良(Functional Dyspepsia， FD) 指包括由胃、十二指腸功能紊亂引起的一系列功能性胃病，癥狀主要包括早飽感、上腹飽脹、上腹灼熱感及上腹痛等，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。臨床根據(jù)其側(cè)重不同，又分為餐后不適綜合癥和上腹痛綜合癥兩型[1-2]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者占消化科門診患者50%左右，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)[3]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里并沒有關(guān)于FD的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)“胃痞”、“胃痛”等范疇。目前FD在中醫(yī)范疇內(nèi)的的病名、證型尚不統(tǒng)一，《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017)》將FD分為：脾虛氣滯型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、寒熱錯(cuò)雜型等5型[4]。病機(jī)上認(rèn)為FD發(fā)病以脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞所致[5]。治療上，結(jié)合中醫(yī)辨證分型選方，療效肯定。但臨床上仍有少數(shù)患者病程較長(zhǎng)，經(jīng)上述方法治療后，效果不顯著。此時(shí)從肝陽(yáng)虛著手辨治功能性消化不良可取得較好臨床療效，現(xiàn)將筆者跟隨顧勤教授學(xué)習(xí)期間所得相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝陽(yáng)虛之理論探析

肝陽(yáng)虛在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教材中少有提及，缺少對(duì)其詳細(xì)論述。但查閱歷代文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)有關(guān)肝陽(yáng)虛的相關(guān)記載，如華佗在《中藏經(jīng)》提出：“肝虛冷，則脅下堅(jiān)痛，目盲臂痛，發(fā)寒熱如瘧狀，不欲食。婦人則月水不來(lái)而氣急，其脈左關(guān)上沉而弱者是也?！睂O思邈在《備急千金藥方》中說(shuō)：“左手關(guān)上脈陰虛者，足厥陰經(jīng)也，病苦脅下堅(jiān)、寒熱，腹?jié)M、不欲飲食，腹脹悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利，腰腹痛，名曰肝虛寒也?！碧岢龈翁摵捌渑R床癥狀。張景岳亦云：“或拘攣痛痹者，以木臟之陽(yáng)虛，不能營(yíng)筋也”，指出肝陽(yáng)虛之象。近代名醫(yī)秦伯未在其《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中說(shuō)：“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝陽(yáng)虛的證候?！眰?cè)面論述了肝陽(yáng)虛及其癥狀?！镀演o周醫(yī)案》中亦曾提過(guò)“筋無(wú)力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，不欲食”等肝陽(yáng)虛的表現(xiàn)，可見近現(xiàn)代醫(yī)家亦開始重視到肝陽(yáng)虛這一病機(jī)。而從臟象及陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)來(lái)看，“萬(wàn)物抱陰負(fù)陽(yáng)”、“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生?！蔽迮K皆有氣血陰陽(yáng)，肝臟亦不例外。無(wú)論是從醫(yī)家古籍或是中醫(yī)基礎(chǔ)上來(lái)說(shuō)，肝陽(yáng)虛都是不可否認(rèn)的。雖然在臨床上較少見，但仍不可忽視。而在肝陽(yáng)虛的病因病機(jī)方面，顧勤教授在多年的臨床實(shí)踐中，歸納總結(jié)了以下三點(diǎn)：情志傷陽(yáng)，平素多憂思謀慮，或性情急躁等，致氣機(jī)不暢[6]，肝陽(yáng)不展，日久而成陽(yáng)虛之象；陰損及陽(yáng)，肝陰虛日久，無(wú)以化生肝陽(yáng)；五臟之陽(yáng)氣皆來(lái)源于腎，腎陽(yáng)虛的患者，日久不愈，累及肝陽(yáng)。

2 肝陽(yáng)虛是FD不可或缺的病機(jī)

肝主疏泄，調(diào)暢情志；脾主運(yùn)化，主升清；胃主受納，主降濁。肝之疏泄有度，則氣機(jī)調(diào)暢，助脾胃發(fā)揮升降樞紐的作用[7]。如《醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)》云：“木能疏土而脾滯以行”。

現(xiàn)代的中醫(yī)教材大都認(rèn)為肝之陰血充足，濡養(yǎng)肝體，肝性條達(dá)，則肝臟發(fā)揮正常的升發(fā)、疏泄功能。卻因?qū)Ω侮?yáng)的不重視，而忽視了肝陽(yáng)在這個(gè)過(guò)程中發(fā)揮的作用。顧勤教授認(rèn)為，如果把肝比作樹木，則土壤及雨水為“體陰”，而樹木的生長(zhǎng)、升發(fā)則是“用陽(yáng)”。雨水充足樹木才能茁壯成長(zhǎng)，但是卻沒有進(jìn)行更深層次的認(rèn)識(shí)，即陽(yáng)光所發(fā)揮的作用。如果缺少陽(yáng)光，缺少溫暖，即使有雨水土壤，樹木也不可能成長(zhǎng)的，而這個(gè)陽(yáng)光就是“肝陽(yáng)”。肝木的升發(fā)、條達(dá)、舒暢之性有賴于肝之陽(yáng)氣的主導(dǎo)。正如宋鷺冰教授所言: “肝主疏泄，亦有賴陽(yáng)氣之溫煦?！备侮幍酶侮?yáng)的溫煦才不會(huì)損傷，肝臟只有得到肝陽(yáng)的溫養(yǎng)，才能正常的疏泄，肝的功能才能正常[8]?？梢娫诟蔚恼Ｉ砉δ苤?，肝陽(yáng)是必不可少的。

若各種病因引起肝陽(yáng)虛，均可導(dǎo)致肝失條達(dá)，疏泄失常，脾胃升降失調(diào)，發(fā)為痞證。正如清代名醫(yī)唐容川在《血證論》中所云：“設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免?！比缢伢w陽(yáng)虛，或大病傷陽(yáng)，或過(guò)用寒冷之品等，均會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)虛的病理改變。肝陽(yáng)虧虛，溫煦無(wú)力，虛寒內(nèi)生，陰血不能濡養(yǎng)肝體，引起肝失條達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)不利，影響胃之和降，從而引起病變。

3 肝陽(yáng)虛型FD的臨床表現(xiàn)

肝陽(yáng)虛型FD臨床表現(xiàn)包含肝陽(yáng)虛和痞滿兩方面，其中痞滿以胃脘痞塞滿悶不舒為主。而肝陽(yáng)虛則包含陽(yáng)虛及由此所引起的肝失疏泄等兩方面表現(xiàn)，如神倦懶言、乏力、肢冷畏寒、小便清長(zhǎng)等陽(yáng)虛的表現(xiàn)；情志抑郁，太息，兩脅脹滿不舒，或伴脹痛、刺痛，胸腹痞悶不適，嘔惡等肝失疏泄表現(xiàn)。臨床上結(jié)合患者以胃脘滿悶不舒為主要癥狀者，不難診斷FD。但深究其病機(jī)時(shí)，往往難以明確病機(jī)。如無(wú)論是肝陽(yáng)虛亦或肝陰虛，均會(huì)出現(xiàn)一系列肝失疏泄的癥狀，兩者難以區(qū)別，可以說(shuō)是“本異標(biāo)同”。陽(yáng)虛癥狀有時(shí)又難以與痞滿伴腎陽(yáng)虛者鑒別[9]。

總而言之，肝陽(yáng)虛型FD的臨床表現(xiàn)，目前尚無(wú)醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行詳盡的論述，無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。顧勤教授結(jié)合臨床總結(jié)其相關(guān)癥狀，如胃脘部痞塞不舒、不思飲食、嘔惡、納呆、或伴兩脅不適、優(yōu)柔寡斷、精神疲憊、抑郁、善悲易恐、少氣懶言、畏寒肢冷、舌淡、苔薄白、脈沉弱無(wú)力等。

在辨證肝陽(yáng)虛型FD時(shí)，對(duì)于陽(yáng)虛較甚的患者，易與痞滿伴有腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)、畏寒等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)者相混淆。而對(duì)于以痞滿不舒為主的患者，伴有兩脅不適、或脹或痛、嘔惡納呆等，容易誤認(rèn)為肝氣郁結(jié)證。顧勤教授在辨證中，尤其重視肝陽(yáng)虛時(shí)的情志方面獨(dú)特表現(xiàn)，如情緒低沉、郁郁寡歡、少言寡語(yǔ)、表情淡漠等，認(rèn)為其對(duì)于肝陽(yáng)虛型FD的診斷有很大的幫助。同時(shí)結(jié)合經(jīng)脈辨證，認(rèn)為肝陽(yáng)虛型FD，除了有胃脘痞滿不舒外，尚有頭部昏沉，或小腹拘急疼痛、疝氣痛，或少腹及大腿內(nèi)側(cè)、陰部等冷痛，睪丸冷痛等厥陰虛寒之象。

4 從肝陽(yáng)虛論治FD的臨床經(jīng)驗(yàn)

對(duì)于肝陽(yáng)虛型FD，治療原則總以溫陽(yáng)暖肝為主，輔以理氣消痞，同時(shí)兼顧陰陽(yáng)，標(biāo)本同治。在補(bǔ)肝陽(yáng)時(shí)，顧勤教授針對(duì)肝陽(yáng)虛的病機(jī)特點(diǎn)，提出了以下三點(diǎn)：①結(jié)合肝體陰用陽(yáng)的特點(diǎn)，在運(yùn)用溫藥時(shí)，兼顧肝陰易損易虛，肝陽(yáng)易動(dòng)易亢的特性。用藥多選肉桂、巴戟天、仙靈脾、小茴香、烏藥等性溫潤(rùn)之品；②腎主一身之陽(yáng)，腎陽(yáng)虛者，常累及肝陽(yáng)；肝腎同源，肝陽(yáng)虛日久，亦會(huì)導(dǎo)致腎陽(yáng)虛，認(rèn)為肝腎陽(yáng)虛多并見，故選用溫補(bǔ)之藥時(shí)，多主入肝腎二經(jīng)，以期肝腎并補(bǔ)；正如《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》所謂“補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”，藥用如溫補(bǔ)藥中之淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲等；③溫陽(yáng)同時(shí)不忘護(hù)陰，張景岳認(rèn)為“陰根于陽(yáng)，陽(yáng)根于陰”，指出“善補(bǔ)陽(yáng)者，必陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。”[10]故而在溫陽(yáng)時(shí)，常輔以酸甘滋陰之品，陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)并補(bǔ)。尚能防辛溫傷陰之弊，起到柔肝的作用，以顧肝體，藥用熟地、當(dāng)歸、白芍、烏梅、枸杞子、沙苑子、山萸肉等。

氣虛是陽(yáng)虛之始，陽(yáng)虛為氣虛之漸，故而在補(bǔ)肝陽(yáng)時(shí)，應(yīng)酌情配伍補(bǔ)肝氣之品，以舒暢氣機(jī)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪之性溫而上升，以之補(bǔ)肝，原有同氣相求之妙用?！盵11]朱良春在《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集》中說(shuō): “肝陽(yáng)肝氣為用，肝陰肝血雖多不足之證，肝陽(yáng)，肝氣亦有用怯之時(shí)……肝陽(yáng)虛可用附子合桂枝、黃芪。”[12]顧勤教授亦認(rèn)為，臨床無(wú)論是補(bǔ)肝陽(yáng)或是滋肝陰等，旨在于復(fù)肝之升發(fā)條達(dá)。陽(yáng)虛患者，大多有不同程度的氣虛。應(yīng)用黃芪可補(bǔ)肝升發(fā)之氣，以助肝陽(yáng)。顧勤教授臨床每遇肝陽(yáng)虛者，皆投以炙黃芪，取效甚佳。

FD的病機(jī)總以脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞所致。故在溫陽(yáng)暖肝同時(shí)，不忘理氣消痞，標(biāo)本同治，考慮肝陽(yáng)虛因素的存在。故所用理氣之品性多平和，常用有香附、蘇梗、佛手、香櫞、綠梅花、枳殼等。

5 典型病案

張某，男，42歲，2018年1日16號(hào)就診，主訴：胃脘脹滿5年余?；颊?年前因飲食不節(jié)，出現(xiàn)胃脘部脹滿不適，每于飲食后加重，平素自服健胃消食片及嗎丁啉等，癥狀時(shí)有反復(fù)。后漸至納呆、食欲差，為之所苦惱，情緒不寧。情志波動(dòng)時(shí)，諸癥加重。本次入冬后，癥狀加重，痞滿較甚，稍食則脹，納呆，四肢冷且畏寒，兩脅不適，少腹怕冷，倦怠乏力，神情憂郁，情緒低落，面色微青，胸悶嘆息等，舌淡，苔薄白，脈弦弱。曾予溫補(bǔ)脾胃、疏肝理氣等法，效果不甚。胃鏡示未見明顯異常；肝膽胰脾彩超未見異常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良；中醫(yī)診斷：痞滿(肝陽(yáng)虧虛型)。擬溫補(bǔ)肝陽(yáng)、和胃消痞之法，方用溫肝湯加減。藥用：黃芪30 g，肉桂6 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，山茱萸10 g，當(dāng)歸10 g，香附10 g，白芍10 g，陳皮6 g，白術(shù)15 g，枳殼 10 g，合歡花10 g，炮姜6 g，茯苓15 g，黨參15 g，甘草3 g。

二診：諸癥較前緩解，胃納漸復(fù)，面色紅潤(rùn)，情緒好轉(zhuǎn)，但覺腰膝酸冷，兩脅不適，繼守原方，并予腎氣丸口服。后隨訪患者，胃痞漸消，食欲可，情志暢達(dá)，四肢溫，語(yǔ)氣有力，囑原方續(xù)服。

按語(yǔ)：患者為胃脘痞滿所苦，相關(guān)輔助檢查未見明顯異常，西醫(yī)診斷為功能性消化不良，可歸屬于中醫(yī)“痞滿”范疇。四診合參，一派陽(yáng)虛之象，且情志波動(dòng)時(shí)，癥狀亦有加重，故考慮為肝氣郁結(jié)之象。然前醫(yī)投以疏肝理氣，溫補(bǔ)中焦之品，未見效果。故此例并非單純脾胃陽(yáng)虛、肝氣郁結(jié)之證。細(xì)究其癥，除胃脘痞滿外，尚有神情憂郁、情緒低落、面色青等表現(xiàn)，故考慮其可能因肝陽(yáng)不足所致。肝陽(yáng)虛衰，肝失條達(dá)，疏泄失常，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，發(fā)為FD。故試投以溫補(bǔ)肝陽(yáng)之品，方中重用黃芪以復(fù)肝條達(dá)升發(fā)之氣。肉桂、淫羊藿、巴戟天等性較平和之品，補(bǔ)肝陽(yáng)之虛。配以當(dāng)歸、山茱萸、白芍等顧護(hù)肝體，以求陰陽(yáng)并補(bǔ)。以香附、枳殼、合歡花等疏理肝氣，條暢氣機(jī)。木不疏土，脾失健運(yùn)，故入白術(shù)、茯苓、黨參等健脾益氣。同時(shí)服用腎氣丸，以求肝腎并補(bǔ)。全方共奏，溫補(bǔ)肝陽(yáng)，理氣消痞之功。