王立方

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450000)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，常脾胃并講，屬土為后天之本，氣血生化之源。脾胃互為表里，處于人體中焦。脾主升清，胃主降濁；脾宜升則健，胃宜降則和；脾主運(yùn)化，胃主受納，這是脾胃功能的相互關(guān)系。閱讀吳南京醫(yī)師著作，知其辨證治療脾胃疾病非常重視后天之本的生理功能及其與各臟腑的關(guān)系，其用藥重視維護(hù)、培養(yǎng)脾胃元?dú)?。吳南京醫(yī)師于脾胃理論頗多發(fā)揮及應(yīng)用，現(xiàn)整理其理論及辨治脾胃病經(jīng)驗(yàn)以饗同道。

1 脾胃及其與臟腑關(guān)系

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能健旺則五臟六腑皆受其所養(yǎng)而功能正常，氣血健運(yùn)，氣健神旺。否則氣血不充，肌體失養(yǎng)，神氣漸衰。人體為一個(gè)不可分割的整體，臟腑之間相互資助，相互影響。臨床以肝膽木氣對(duì)脾胃功能影響最大，以木克土故。例如肺、心、腎等皆對(duì)脾胃功能有一定的影響?，F(xiàn)分而述之。

1.1 體用互補(bǔ)，燥濕相濟(jì) 脾主運(yùn)化和胃主受納，主要是脾相對(duì)于胃來(lái)講的，也就是胃通過(guò)受納功能把食物水液等收入胃囊，如果沒(méi)有脾的運(yùn)化功能，食物的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)就不能消化吸收和利用。脾升和胃降，是身體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的一種形式，氣的升提和下降，必在中焦以脾胃的升降為樞紐。所以脾胃的關(guān)系密切，治療時(shí)脾胃也不能截然分開(kāi)。臨床常用方劑如四君子湯、平胃散等往往脾胃并治。

胃體陽(yáng)而用陰，脾體陰而用陽(yáng)；胃為陽(yáng)土，脾為陰土。吳雄志[1]認(rèn)為：“陰土陽(yáng)土納運(yùn)有別，陰土陽(yáng)土，潤(rùn)燥喜惡不同，太陰性濕，陽(yáng)明性燥，燥濕之間有燥濕混雜，燥濕互化，燥濕同形3種關(guān)系：陰土陽(yáng)土寒熱虛實(shí)不同，陰土陽(yáng)土氣血多少不同，太陰、陽(yáng)明體用相濟(jì)。”

1.2 土和木達(dá)，風(fēng)木疏土 肝膽屬木，肝體陰而用陽(yáng)，司藏血而主疏泄。木能克土，土能榮木，兩者關(guān)系密切。肝主疏泄，是指肝對(duì)人體氣機(jī)的調(diào)理作用，臨床上85%的脾胃病歸因于肝的疏泄[2]，主要因?yàn)槿藶樯鐣?huì)性群體，多種情緒影響氣機(jī)運(yùn)行，肝主情志，情志不遂，郁而橫逆脾土，引起腹脹、納差、呃逆等不適。因人體情緒壓抑，影響肝主疏泄的生理功能，進(jìn)而木不疏土所致。健脾方六君子湯方中的陳皮即為疏肝理氣。小柴胡湯及逍遙散，前者為脾虛肝郁化火的代表方，后者為健脾疏肝代表方，脾胃功能要健運(yùn)，肝的疏泄功能定要正常。

1.3 土金相生，升降相因 肺的宣發(fā)可以促進(jìn)脾的升清，肺的肅降可以促進(jìn)胃的降濁；肺的宣發(fā)賴(lài)于肺氣充足，肺的肅降賴(lài)于肺的清寧。肺主氣，李東垣認(rèn)為脾胃一虛，肺氣先絕，所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯以人參、黃芪兩藥為主，意在大補(bǔ)肺氣，肺氣足全身之氣有所主，才能下茲于腎。風(fēng)木閉于地，則肝不疏泄，加柴胡、升麻兩味風(fēng)藥，取風(fēng)性上達(dá)之性，讓氣可更好上達(dá)于肺，李氏方名雖為補(bǔ)中益氣湯，實(shí)以大補(bǔ)肺氣為主。氣為陽(yáng)，主升，氣足則能升。脾主升清，氣足則脾的運(yùn)化才有所主，清氣才能得以升發(fā)。此后，歷代醫(yī)家補(bǔ)脾皆以補(bǔ)氣為主，四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、升陷湯即是代表方，皆以人參、黃芪為主藥，大補(bǔ)肺氣以運(yùn)中焦。

1.4 相資相制，水暖土達(dá) 氣為陽(yáng)，主升，但人一身陽(yáng)氣之根本在于腎陽(yáng)。氣虛到一定程度往往形成陽(yáng)虛。此時(shí)患者除神疲乏力癥狀外往往還會(huì)有四肢怕冷，夜尿多，大便溏甚至水泄。此為腎陽(yáng)虛表現(xiàn)。治療當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，代表方如附子理中湯，即健中溫下。對(duì)于腎虛明顯的脾不運(yùn)化腹瀉癥，忌用補(bǔ)中益氣湯，下元虛損之人再用補(bǔ)中益氣湯會(huì)動(dòng)搖下元根本，治療當(dāng)健脾溫腎加用固澀藥如石榴皮、赤石脂等。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》中釋補(bǔ)中益氣湯：“是方也，用以補(bǔ)脾，使地道卑而上行，亦可以補(bǔ)心肺，損其肺者，益其氣，損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)也。亦可以補(bǔ)肝木，郁則達(dá)之也；惟不宜于腎，陰虛于下者不宜升，陽(yáng)虛于下更不宜升也。陸麗京曰：此為清陽(yáng)下陷者言之，非為下虛而清陽(yáng)不升者言之，倘人之兩尺虛微者，或者腎中水竭，或者命門(mén)火衰，若一再升提，則如大木將搖而拔其本也?！盵3]

1.5 火土相生，氣血相形 中醫(yī)理論認(rèn)為心主血脈，脾胃生化氣血。吳南京醫(yī)師認(rèn)為對(duì)于脾胃病的論治要考慮到心的問(wèn)題，暗耗心脾就是人長(zhǎng)期思慮，損傷心脾之血，形成的怔忡、健忘、失眠等臨床表現(xiàn)，以歸脾丸治療，歸脾丸為心脾同治的經(jīng)典方劑。臨床常用的丹參飲子治療慢性萎縮性胃炎，就是以心主血脈治療脾胃病。長(zhǎng)期脾腎陽(yáng)虛的胃痛、胃病，加用當(dāng)歸、桂枝等溫養(yǎng)血脈，效果明顯增強(qiáng)，心為火臟，火能生土。

1.6 用藥經(jīng)驗(yàn) 吳南京醫(yī)師臨床治療脾胃虛弱性疾病善于運(yùn)用黃芪一藥，并且大劑量應(yīng)用還能補(bǔ)腎中元?dú)?。黃芪內(nèi)黃外赤，直根而下，赤入血而黃為脾土之正色，生后天脾胃中氣，重用則性能下沉于腎，少用則浮而滯，多用則沉而通，常用黃芪量少則80～100 g，多則100～200 g。同時(shí)還可將黃芪應(yīng)用于慢性肝炎患者，取其補(bǔ)氣托毒之力。運(yùn)用黃芪時(shí)脈象當(dāng)沉弱無(wú)力，脈細(xì)用黨參，脈弱用黃芪，脈細(xì)弱則兩者同用。

2 病案舉隅

患者，男，60歲，腹瀉20余年，每日大便4～5次，平時(shí)僅見(jiàn)腹瀉，如天氣轉(zhuǎn)涼或食冷物則見(jiàn)痛瀉，久治不效，2013年4月就診于吳南京醫(yī)師處。癥見(jiàn)形體消瘦，面色萎暗，有色斑，脈象虛大，重取無(wú)力。處方：黃芪50 g，仙鶴草50 g，麩炒山藥30 g，補(bǔ)骨脂30 g，石榴皮20 g，厚樸20 g，紫蘇葉30 g，干姜20 g，黃芩片30 g，當(dāng)歸15 g，水煎服，15劑。隨訪1年腹瀉未見(jiàn)復(fù)發(fā)[4]。

按語(yǔ)：患者為中老年男性，腹瀉長(zhǎng)期不愈，久瀉多虛；加之脈象虛大，重取無(wú)力，氣陽(yáng)虛則鼓動(dòng)乏力。發(fā)病季節(jié)為春季陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí)，此時(shí)升發(fā)不及。天氣轉(zhuǎn)涼或食冷物加重，此為陽(yáng)氣不足，氣陽(yáng)不足，不能固攝，則腹瀉頻發(fā)，形體消瘦為久瀉傷陰；面色萎黃，為氣血不足。久瀉宜澀，故選用石榴皮、仙鶴草收澀止瀉；黃芪配伍當(dāng)歸、仙鶴草益氣養(yǎng)血，強(qiáng)壯正氣；干姜溫中止瀉；紫蘇葉升陽(yáng)止瀉；厚樸寬腸下氣；久瀉傷陰，用山藥益氣養(yǎng)陰；補(bǔ)骨脂溫脾腎止瀉；黃芩既可佐治全方溫燥之性，又可清伏熱。

3 討論

吳南京醫(yī)師論治脾胃病多重視脾胃元?dú)?，治療脾胃病多從臟腑相互關(guān)系入手，秉承整體與局部、天人合一的辨證論治觀念；重視脾胃元?dú)庠谏聿±碇械淖饔?，遣方用藥少用攻伐傷正之品，善用黃芪補(bǔ)益脾胃元?dú)饧澳I氣，用藥多選柔和之品如谷芽、麥芽、山楂、雞血藤、益母草、陳皮、茯苓等，選方常用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、六君子湯等。希冀為后學(xué)治療脾胃病提供思路及借鑒，豐富脾胃病的辨證論治體系。