柴鵬飛，張 凱，李春峰

(河南省三門(mén)峽市中醫(yī)院，河南 三門(mén)峽472000)

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)損傷，多見(jiàn)于5～12歲的兒童，占肘部損傷的50%～70%[1]，肘部骨折的30%～40%。若骨折治療不當(dāng)，容易引起肘內(nèi)翻畸形及肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥[2-4]。目前認(rèn)為，對(duì)于GartlandⅠ型、Ⅱ型穩(wěn)定型肱骨髁上骨折，常采取手法復(fù)位、石膏或夾板外固定治療，可獲得滿(mǎn)意的療效；對(duì)于GartlandⅢ型不穩(wěn)定型骨折則主張手術(shù)治療[5]，而對(duì)于閉合或開(kāi)放復(fù)位的術(shù)式選擇上，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍存在爭(zhēng)議[6-7]。筆者采用肘內(nèi)外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位、克氏針交叉固定治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒65例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年4月至2017年3月在三門(mén)峽市中醫(yī)院住院治療的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒65例，男41例，女24例；年齡3～12歲，平均7.1歲；均為閉合伸直型骨折，其中橈偏型30例，尺偏型35例；跌倒摔傷53例，車(chē)禍12例；受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～10 d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；骨折類(lèi)型為閉合伸直型骨折，且為GartlandⅢ型；受傷時(shí)間≤14 d；年齡2～14歲，男女不限；患者隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 上肢骨骼發(fā)育異常者；合并重要血管損傷者；合并影響上肢運(yùn)動(dòng)功能疾病者；合并有心血管、腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈復(fù)合全麻。患兒取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，使用氣囊止血帶，分別取肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)小切口，外側(cè)切口由肱三頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)入，骨膜下剝離顯露外側(cè)及前外側(cè)骨折端；內(nèi)側(cè)切口由肱肌與肱三頭肌間隙進(jìn)入，沿內(nèi)髁骨脊縱行切開(kāi)骨膜，骨膜下剝離顯露內(nèi)側(cè)及前內(nèi)側(cè)骨折端，注意勿損傷其后方尺神經(jīng)，尺神經(jīng)無(wú)須游離；清理骨折端瘀血塊、嵌夾軟組織，直視下復(fù)位骨折端，骨折復(fù)位良好及提攜角恢復(fù)正常后，經(jīng)皮自?xún)?nèi)、外上髁分別鉆入1枚1.5 mm克氏針，將骨折交叉固定，克氏針與肱骨干縱軸呈35°～45°角，向后傾斜10°，兩枚克氏針在骨折近端交叉，針尖穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)；鉆入內(nèi)側(cè)克氏針時(shí)用拇指遮擋尺神經(jīng)溝予以保護(hù)?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)檢查骨折固定牢靠程度，如固定強(qiáng)度不強(qiáng)，可在外側(cè)加用1枚1.5 mm克氏針固定，針尾留在皮外，便于后期拔除。行C臂X線機(jī)透視，檢查骨折、提攜角復(fù)位情況，以及克氏針位置。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲80°～90°，石膏托外固定。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后注意觀察神經(jīng)及血運(yùn)情況。每次傷口換藥時(shí)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)鍛煉，3～4周去除石膏，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，4～8周拔除外露克氏針。

3 療效觀察

3.1 臨床療效評(píng)定 參照Flynn功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]，分為4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正?；蛏允芟?°～5°；良：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限6°～10°；一般：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限11°～15°；差：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限大于15°。

3.2 結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。骨折均臨床愈合。參照Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)51例(78.5%)，良10例(15.4%)，一般4例(6.1%)。1例發(fā)生輕度肘內(nèi)翻，1例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)正中神經(jīng)麻痹，1個(gè)半月后自行恢復(fù)。均無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

肱骨髁上骨折為兒童最常見(jiàn)的骨折，治療不當(dāng)容易引起肘內(nèi)翻畸形及肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙。根據(jù)引起骨折的暴力來(lái)源和方向的不同，肱骨髁上骨折可分為屈曲型和伸直型，其中大部分為伸直型，占90%以上[10]，伸直型又分為伸直尺偏型和伸直橈偏型。伸直尺偏型的骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)和后側(cè)移位，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)可能部分被壓縮，此類(lèi)骨折的內(nèi)移和內(nèi)翻傾向性大，容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。而伸直橈偏型骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)和后側(cè)移位，此類(lèi)骨折不易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。由于髁上區(qū)骨質(zhì)前后窄薄，輕度的移位就會(huì)明顯降低骨折端接觸面積，使穩(wěn)定性下降，內(nèi)側(cè)骨柱失去支撐，引起骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜，導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肘內(nèi)翻的發(fā)生除了與骨折復(fù)位不良有關(guān)外，還與復(fù)位后固定方法的選擇不當(dāng)有關(guān)，由于復(fù)位后固定不穩(wěn)定，往往可使骨折失去良好的復(fù)位從而導(dǎo)致肘內(nèi)翻。復(fù)位后克氏針固定的方法有內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)平行克氏針固定。有生物力學(xué)測(cè)定結(jié)果顯示，內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定在抗壓、抗側(cè)彎、抗側(cè)方移位、抗旋轉(zhuǎn)方面明顯優(yōu)于其余固定方式[11]。所以解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位、可靠?jī)?nèi)固定配合短期石膏外固定可以有效預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。

1959年，GARTLAND將伸直型肱骨髁上骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型和Ⅱ型為無(wú)移位或輕度移位骨折，常采取手法整復(fù)外固定等保守治療，可取得滿(mǎn)意療效；Ⅲ型骨折完全錯(cuò)位，骨折端無(wú)任何接觸，骨折端不穩(wěn)定，手法整復(fù)困難，應(yīng)首選手術(shù)治療[12]。手術(shù)治療包括閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定和切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定要求術(shù)者有較高的手法復(fù)位水平，反復(fù)復(fù)位不僅輻射較多，而且容易引起骨化性肌炎和肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[2]，亦會(huì)出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷[13]。目前臨床認(rèn)為對(duì)于明顯移位的骨折，選擇開(kāi)放復(fù)位、克氏針內(nèi)固定等積極的治療方案，可以有效減少二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并可以改善肘關(guān)節(jié)功能[14]。筆者認(rèn)為，如術(shù)者自覺(jué)閉合復(fù)位穿針困難或有血管神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)積極選擇切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療；切開(kāi)復(fù)位最好選擇內(nèi)外側(cè)聯(lián)合小切口。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)僅經(jīng)外側(cè)切口復(fù)位骨折端，多數(shù)患者的內(nèi)側(cè)折端仍存在不同程度的旋轉(zhuǎn)移位，需聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口復(fù)位。對(duì)于伸直尺偏型骨折，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)可能部分被壓縮，復(fù)位時(shí)應(yīng)注意提攜角的恢復(fù)，不應(yīng)一味要求內(nèi)側(cè)折端解剖復(fù)位。內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)選擇在肱骨內(nèi)上髁稍偏前，并用拇指遮擋尺神經(jīng)溝予以保護(hù)，有效預(yù)防尺神經(jīng)損傷，注意拉鉤位置及牽拉力量，預(yù)防出現(xiàn)正中神經(jīng)麻痹?？煽?jī)?nèi)固定可早期進(jìn)行功能鍛煉，每次傷口換藥時(shí)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)鍛煉，去除石膏后開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，有利于患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，選用肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口、內(nèi)外側(cè)克氏針交叉固定手術(shù)治療，折端解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，內(nèi)固定可靠，并發(fā)癥少，后期隨訪肘關(guān)節(jié)外形及功能恢復(fù)良好，取得了滿(mǎn)意療效。