謝子妍
(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,成都 610072)
“瀉必用方,補(bǔ)必用員”出自于《素問·八正神明論篇》。歷代醫(yī)家多從針刺補(bǔ)瀉入手對其論述,或以手法言,或從時(shí)機(jī)論,莫衷一是。筆者通過《素問·八正神明論篇》的學(xué)習(xí),對其中“瀉必用方,補(bǔ)必用員”進(jìn)行相關(guān)查證,提出自己的一點(diǎn)看法并淺議如下。
在《素問·八正神明論篇》的開篇:“黃帝問曰:用針之服,必有法則焉,今何法何則?”岐伯從多個(gè)方面進(jìn)行了論述。在此前提下,“瀉必用方,補(bǔ)必用員”則是岐伯對黃帝提出的“余聞補(bǔ)瀉,未得其意”的回答,故而歷代醫(yī)家多從針刺補(bǔ)瀉方面對“瀉必用方,補(bǔ)必用員”進(jìn)行解釋。
以方員論述針刺補(bǔ)瀉時(shí)機(jī)是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的觀點(diǎn)。《素問·八正神明論篇》云:“瀉必用方,方者,以氣方盛也,以月方滿也,以日方溫也,以身方定也,以息方吸而內(nèi)針,乃復(fù)候其方吸而轉(zhuǎn)針,乃復(fù)候其方呼而徐引針,故曰瀉必用方,其氣乃行焉。補(bǔ)必用員,員者行也,行者移也,刺必中其榮,復(fù)以吸排針也。故員與方,非針也?!?/p>
張志聰[1]以天地之象對此進(jìn)行解釋:天包乎地,員為天之象;氣生于地,方者地之象。以天地陰陽四時(shí)之氣,合人形虛實(shí)補(bǔ)瀉之法,故有員方之別。
“瀉必用方”指真氣充盛為刺瀉之機(jī),邪氣易瀉。在外界環(huán)境影響下,當(dāng)選擇“月方滿”“日方溫”“身方定”的時(shí)機(jī),在實(shí)施針刺操作時(shí),當(dāng)候“息方吸”“復(fù)候其方吸”“復(fù)候其方呼”的時(shí)機(jī)分別予以內(nèi)針、轉(zhuǎn)針、徐引針的干預(yù),“方”更強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)其時(shí)、當(dāng)其機(jī),此時(shí)此機(jī)便是“氣盛”之時(shí)機(jī),真氣充盛則邪氣易瀉。
對“補(bǔ)必用員”的理解,有醫(yī)家認(rèn)為與“瀉必用方”的補(bǔ)瀉時(shí)機(jī)論述不相符合。員為圓活、通圓之意。馬蒔云:“正以物之圓也,可行可移。[2]”張景岳也指出:“行者行其氣,移者導(dǎo)其滯……必用員以行之補(bǔ)之。[3]”強(qiáng)調(diào)補(bǔ)法需使經(jīng)氣流通,若圓之外形,回還周流無滯澀之弊。但張志聰[1]認(rèn)為:“補(bǔ)以用員,員活其氣周行外內(nèi),經(jīng)氣周行,移其真氣之隆至?!惫P者認(rèn)為,在這里雖然提到了補(bǔ)法的目的在于“員活其氣周行外內(nèi)”,但其強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)應(yīng)在“移其真氣之隆至”,根據(jù)經(jīng)氣的氣血周行規(guī)律,把握時(shí)機(jī)、頤養(yǎng)五臟血?dú)馀c神氣,則可達(dá)補(bǔ)益真氣至隆至盛的目的,這與“瀉必用方”的時(shí)機(jī)論述是前后呼應(yīng)的。
《靈樞·官能》指出,“瀉方”時(shí)需“切轉(zhuǎn)”“伸而迎之”“疾而徐出”,“補(bǔ)員”時(shí)需“微旋”“推”“徐”。具體說明了“瀉方補(bǔ)員”的具體手法,與《素問·八正神明論篇》“瀉必用方,補(bǔ)必用員”相呼應(yīng)。對此,張志聰[1]在《素問集注》指出:“員者天之象……地者方之象”,用“員”“方”以指代天地陰陽來映射人體之象,現(xiàn)代學(xué)者將此作為補(bǔ)瀉針刺手法的依據(jù)。吳紹德[4]從《太極圖》對針刺捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉進(jìn)行了分析,認(rèn)為天陽在左而主升,故左轉(zhuǎn)捻針“行陽”是為補(bǔ),應(yīng)合 “員天”之意;地陰在右而主降,故右切轉(zhuǎn)針“行陰”是為瀉,應(yīng)合“方地”之意。此外,古代醫(yī)家以天、人、地對腧穴由淺到深的深度進(jìn)行指代,吳紹德也以此對針刺的提插補(bǔ)瀉手法進(jìn)行了分析:“補(bǔ)員”之法從(天)陽引(地)陰,“陽下之”,故以徐進(jìn)疾出(三近一退)、先淺后深,或緊按慢提之推(重插),由上向下為特征;“瀉方”之法從(地)陰引(天)陽,“陰上之”,以疾進(jìn)徐退(一近三退)、先深后淺或緊提慢按之伸(重提),由下向上為特征。
如上所述,歷代醫(yī)家多從針刺補(bǔ)瀉方面對“瀉必用方,補(bǔ)必用員”進(jìn)行理解與闡述,但是筆者認(rèn)為,“瀉必用方,補(bǔ)必用員”更是治療中補(bǔ)瀉總則的概括。
前文已論述了方與員是醫(yī)者在實(shí)施補(bǔ)瀉之法時(shí)所強(qiáng)調(diào)的恰當(dāng)時(shí)機(jī),《素問·八正神明論篇》在“瀉必用方,補(bǔ)必用員”的論述中,明確指出“故員與方,非針也”,說明對于補(bǔ)瀉實(shí)施過程中員方時(shí)機(jī)的選擇并不是單以針刺而論。張志聰[1]對此的解釋是“方員之道,非用針之妙,在得氣與神也”。具體而言,瀉之用方以氣盛方瀉,補(bǔ)之用員,以血?dú)飧娴蒙穸鴨T,謹(jǐn)守其機(jī),補(bǔ)瀉方能不失。
在《素問·八正神明論篇》的開篇,岐伯對于黃帝“用針之服,必有法則焉,今何則何法”的提問,給出了“法天則地”的總則,這個(gè)總則亦是《內(nèi)經(jīng)》在人體疾患認(rèn)識上,取法天地而為調(diào)治之法的互語。天者,天之寒暑,日之寒溫,月之盈虧,星辰之行度俱包含于內(nèi),斗轉(zhuǎn)星移,寒暑易換,如環(huán)無端以象圓。地者,平直廣大,承載受納以象方。在本篇之始以月之盈虛對“補(bǔ)瀉員方”進(jìn)行了說明:“月始生,則血?dú)馐季l(wèi)氣始行;月郭滿,則血?dú)鈱?shí),肌肉堅(jiān);月郭空,則肌肉減,經(jīng)絡(luò)虛,衛(wèi)氣去,形獨(dú)居。是以因天時(shí)而調(diào)血?dú)庖病薄霸律鸁o瀉,月滿無補(bǔ)……得時(shí)而調(diào)之”。月之盈虛說明人體血?dú)庵⑺ヅc天運(yùn)一樣,具有規(guī)律性的更替周期,如圓環(huán)之無端,補(bǔ)瀉治療時(shí)月生無瀉,恐伐其生,月滿無補(bǔ),恐實(shí)其邪,推而演之月生當(dāng)補(bǔ),以生血?dú)?,月滿方瀉,以瀉其邪。故而“瀉必用方,補(bǔ)必用員”,說明臨床補(bǔ)瀉治療的要點(diǎn):瀉法使用時(shí)當(dāng)把握機(jī)體血?dú)馔⒌臅r(shí)機(jī),補(bǔ)法使用時(shí)當(dāng)把握臟腑血?dú)馍l(fā)更替的時(shí)機(jī)。
補(bǔ)瀉之法是臨床治療大法,瀉法使用時(shí)當(dāng)把握機(jī)體血?dú)馔⒌臅r(shí)機(jī)——?dú)馐⒎綖a,補(bǔ)法使用時(shí)當(dāng)把握臟腑血?dú)馍l(fā)更替的時(shí)機(jī)——神至當(dāng)補(bǔ)。但是臨床實(shí)踐過程中,氣未盛神未至?xí)r該如何處理?應(yīng)以補(bǔ)瀉兼施,促其盛至。如《靈樞·官能》所云:“切而轉(zhuǎn)之,其氣乃行,疾而徐出,邪氣乃出,伸而迎之,遙大其穴,氣出乃疾”“外引其皮,令當(dāng)其門,左引其樞,右推其膚,微旋而徐推之”,此雖為針刺之具體手法,但在臨床治療中亦有重要啟示。如在治療方法的選擇上,可以五行關(guān)系為基礎(chǔ)[5],利用生克制化的相互作用,對五臟六腑氣血盛衰進(jìn)行相應(yīng)干預(yù),如五行中一行偏亢而氣至未及,可以圓活之法,補(bǔ)其母瀉其子,補(bǔ)其不足,促其盛至,瀉邪而出。
“粗守關(guān),上守機(jī)”是《內(nèi)經(jīng)》中對“粗工”與“上工”的區(qū)分,醫(yī)者在臨床實(shí)踐中應(yīng)該著重掌握的是什么?不是單純的實(shí)則攻、虛則補(bǔ),更應(yīng)把握疾患發(fā)生的機(jī)括機(jī)約。在對“瀉必用方,補(bǔ)必用員”的學(xué)習(xí)中,筆者更加體會到這一點(diǎn),即以臨床常見瘀血證而言,血行不暢,瘀阻不通,似為實(shí)邪在內(nèi),然血瘀之果亦有氣虛不運(yùn)之機(jī)、陰虛不行之理、陽虛乏煦之由,如不加辨析一味活血破血、耗氣傷氣、真氣重傷,是為粗工所為。
在《靈樞·官能》同樣有“補(bǔ)瀉方員”的論述,對于 “補(bǔ)瀉”與“方員”的關(guān)系,《靈樞》與《素問》的論述具有分歧?!鹅`樞·官能》提出:“瀉必用員,補(bǔ)必用方”,因此對于補(bǔ)瀉與員方的關(guān)系歷代學(xué)者也有不同看法。有學(xué)者認(rèn)為[4,6],《靈樞》早于《素問》成書,論述的重點(diǎn)在于針刺手法實(shí)施,《素問·八正神明論篇》則是對“補(bǔ)瀉員方”的進(jìn)一步說明解釋和發(fā)揮引申。以皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》(卷五《針道第四》)中引用的《靈樞》《素問》經(jīng)文來看,對“補(bǔ)瀉員方”均為“瀉必用方”“補(bǔ)必用員”。《針灸甲乙經(jīng)》的成書年代在晉朝,距離漢成帝命劉向校對經(jīng)文不久,故現(xiàn)存《靈樞》中相關(guān)論述的錯(cuò)誤可能性較大,應(yīng)以《素問》“瀉必用方,補(bǔ)必用員”為準(zhǔn)。筆者認(rèn)為對于補(bǔ)瀉治療的總則,在《素問·八正神明論篇》的開篇已有明確:“法天則地”,員方之論乃天地陰陽落實(shí)在治療干預(yù)中的具體體現(xiàn),在經(jīng)典學(xué)習(xí)當(dāng)中,應(yīng)更注重醫(yī)理原理的把握,而非具體字句的拘泥不化。