王彥彥，黃旭春，王小云，袁紅霞，梁齊桁

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510405)

蔡妙珊，女，1937年7月生于汕頭澄海區(qū)的蓮下鎮(zhèn)程洋岡，為名老中醫(yī)蔡純臣之女，主任醫(yī)師，現(xiàn)為嶺南蔡氏婦科的第十四代傳人。蔡妙珊教授為廣東省名中醫(yī)，擅長婦科疾病及肝、膽、脾、腎等疾病的診治。2016年9月筆者有幸采訪進一步了解了蔡氏婦科作為嶺南中醫(yī)婦科一個重要分支的傳承特色，并對蔡氏婦科的診療特色臨床經(jīng)驗作一概述。期間蔡妙珊還無私地向筆者展現(xiàn)了珍藏的蔡氏婦科世家卷藏及父輩的手稿病案等珍貴資料，現(xiàn)將其訪談內(nèi)容整理如下。

1 蔡氏婦科的學(xué)術(shù)觀點

關(guān)于嶺南蔡氏婦科的學(xué)術(shù)觀點及臨證特色，既往有不少流派的子弟在文獻研究基礎(chǔ)上有一定的總結(jié)[1-2]，在其看來主要有以下的幾點。

1.1 調(diào)和氣血，注重脾腎先后天之本

蔡氏女科的世家卷藏關(guān)于調(diào)經(jīng)一門曾指出，婦人病與男子之不同：“獨有胎前共產(chǎn)后，血崩經(jīng)候氣難通”，常用和氣散、逍遙散等調(diào)理氣機，少溫經(jīng)湯、加味八物湯等和氣血、調(diào)經(jīng)脈，以達到調(diào)經(jīng)目的。蔡氏前輩推崇張景岳的學(xué)術(shù)觀點：“女人以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣。身體之盛衰，無不肇端于此。故治婦人之病，當以經(jīng)血為先”。此外，還強調(diào)注重脾腎，腎為先天之本，脾為后天之本，認為人之生長、發(fā)育、衰老、病死無不與脾腎息息相關(guān)，調(diào)經(jīng)助孕需立足脾腎的調(diào)理?！毒霸廊珪?有云：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾腎以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”。其對于月經(jīng)不調(diào)、崩漏、胎漏、閉經(jīng)、產(chǎn)后惡露不絕、痛經(jīng)等病證的治療原則多以調(diào)理氣血脾腎為主。

1.2 以平為本，注重調(diào)沖任

蔡氏婦科遵循中醫(yī)學(xué)在“方從法立”及“法貴權(quán)變”的治療原則，靈活變通，不拘一法，一切以平衡為目的，調(diào)和情志、氣血、臟腑、陰陽，力求做到“陰平陽秘”，而婦人之為病與沖任關(guān)系最為密切。但沖任二脈功能迥異，故治法也不同。沖脈引血下注，歸入血海，以降為順；任脈則斂血上升，上榮心包，以升為貴。胃氣實則沖氣上逆，上見吐血、鼻衄，下見經(jīng)少、經(jīng)閉；中氣弱脾氣虛則任脈下陷，上見氣短、心悸、頭暈等，下見血崩血漏、流產(chǎn)、脫肛等，故治療吐衄用瀉下平?jīng)_降逆之法取效，腹痛經(jīng)閉則可用導(dǎo)下通經(jīng)而奏功。

1.3 博采眾長活用古方及家傳秘方，重視偏方

蔡氏前輩善用經(jīng)方古方，師古不泥古，不論經(jīng)方時方有分用也有合用，靈活變化。如蔡純臣常用四物湯加減治療婦科諸疾，運用生化湯合失效散治療產(chǎn)后血瘀引起的疑難重癥諸疾等[3]。蔡氏女科有許多的家傳秘方，因其療效顯著沿用至今。如蔡仰高靈活運用祖?zhèn)髅胤健把a中固經(jīng)湯”于產(chǎn)后病、月經(jīng)病、胎動胎漏病等治療[4-5]。此外蔡氏重視民間偏方驗方、單方的搜集研究，并臨證實踐運用加以提高。如百合、夜交藤、牡蠣、龍骨治療失眠，蒲公英、白花蛇舌草、魚腥草、敗醬草等治療婦女急性盆腔炎等，藥物精簡，配伍合理，效果顯著。蔡純臣前輩總結(jié)的經(jīng)驗方，如治療出血的膠七散、治療血崩的定崩急救湯、治療經(jīng)水淋瀝的安宮止血湯等，都是經(jīng)得起臨床反復(fù)驗證的良方。蔡妙珊講究配伍原則和組方規(guī)律，臨證強調(diào)藥物配伍得當，陰陽、寒熱、補瀉、柔剛、動靜、升降、浮沉、散斂、開闔等互相配合，運用于比較復(fù)雜的病證，取得更高療效。如運用升降同行的配伍方法，活用王清任之血府逐瘀湯，治療多種痛證、婦科月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)及外傷諸證，既用桔梗引藥上行，又用牛膝引邪下行，柴胡升清氣，枳殼降胃氣，上下結(jié)合，升降互調(diào)，氣血同治，療效顯著[6]。又如依據(jù)五行生克理論，升降配伍原則，運用桔梗湯合壽胎丸治療脾腎氣虛型習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)，桔梗湯合補中益氣湯治療崩漏，運用其升提作用達到固氣調(diào)沖任之功，臨證 “師其法，不泥其方”，辨證抓住主癥，效如桴鼓[7]。

1.4 辨證重視脈診

蔡氏婦科辨證重視脈診，脈象可反映病人表里寒熱虛實、八綱常態(tài)及特殊狀態(tài)。準確把握臨床信息，才能準確辨證，指導(dǎo)用藥。脈診最有心得者當屬蔡仰高。他倡導(dǎo)熟讀脈書，認為脈的基本精神是脈是兩兩相對的，數(shù)對遲，滑對澀，大對小，短對長。脈有常脈和病脈不同，以緩為平，以獨為病。通過診脈識別妊娠和月份的深淺，妊娠1至3月，左寸浮大，即經(jīng)所稱手少陰動甚者，妊子也；心脈浮大，亦主有孕。有孕3到4月，尺部必滑實。按之滑疾而數(shù)的為3月；但疾而不散的，懷孕必5月以上[8-9]。此外還總結(jié)了有關(guān)月經(jīng)之脈，如月經(jīng)剛來潮，脈狀可數(shù)疾；若月經(jīng)來時脈象不勻整，時快時慢，帶點促狀或沉細，常經(jīng)行腹痛；若六脈細小或微帶澀狀，可能是月經(jīng)后期或閉經(jīng)；脈波稍疾，可能是月經(jīng)先期；長久血癥脈必現(xiàn)芤，女人有此脈，往往血證延久等。其著作《如何學(xué)切脈和脈診經(jīng)驗》《妊娠脈法和妊娠病療法》為后輩學(xué)習(xí)脈診提供了寶貴經(jīng)驗。

2 臨證經(jīng)驗特色

2.1 辨病與辨證相結(jié)合

蔡氏婦科強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合。同一疾病、不同人、不同環(huán)境可以出現(xiàn)不同的證候，同一證候亦可出現(xiàn)于不同的疾病。如同為崩漏，有人暴崩量多如注，面色蒼白，神疲乏力，氣隨血脫；有人點滴淋漓難凈口苦心煩，血熱迫血妄行；而同為血瘀證的出血，可見于胃出血的嘔血、泌尿道感染的尿血、下消化道出血的便血、婦女的崩漏等。因此不可一病一方或一證一藥。臨證講究同病異治，異病同治，抓主證有共性，辨兼證有個性。如蔡純臣治療風(fēng)熱感冒，多以銀翹散桑菊飲為主方，但每個人的用藥都不盡相同，強調(diào)除辨主證外，要根據(jù)患者體質(zhì)及兼夾證進行加減，有挾濕濁者，有熱傷津液者，有肺氣不利者，有熱已入里者，處方似有共性又有個性，無一相同，這就是臨床療效的根本所在。

據(jù)此，蔡妙珊在肝膽、泌尿系等疾病的治療中總結(jié)了豐富的經(jīng)驗[10-11]，在婦科疑難病的診治中亦獲得滿意療效。西醫(yī)的某些疾病、綜合征，在中醫(yī)中沒有對應(yīng)的病名，故采用西醫(yī)辨病結(jié)合中醫(yī)辨證的思路進行診治。如多囊卵巢綜合征，西醫(yī)辨病掌握本病的主要診斷標準，如稀發(fā)排卵、高雄表現(xiàn)痤瘡、多毛；3.查雙側(cè)或單側(cè)卵巢增大；4.激素水平提示睪酮升高，LH/FSH大于2；B超提示卵巢多囊改變等[12]。中醫(yī)方面，圍繞腎虛、沖任虧虛、痰濕壅滯或有肝氣郁滯而致血瘀的病機，辨證治療臨證分為痰濕阻滯、肝郁氣滯血瘀、腎虛等證型。痰濕者治以除濕化痰，并加以理氣活血，常用蒼附導(dǎo)痰湯、芎蒼香附加味等。肝郁氣滯血瘀者治以疏肝解郁、活血化瘀，常用逍遙散加減。腎虛者治以益腎補虛，腎陽虛者常用右歸丸、人參養(yǎng)榮湯加鹿茸牛膝或溫經(jīng)湯加減及五子衍宗湯、養(yǎng)精種玉湯等；腎陰虛者常用左歸飲、育陰靈、加減復(fù)脈湯和柏子仁丸等[13]。蔡妙珊認為，若婦檢發(fā)現(xiàn)卵巢增大屬于瘀塊范疇，治療常合并活血化瘀法，特別是對于頑固性閉經(jīng)，常用到三棱、莪術(shù)、水蛭等破血消癥之品，并加用當歸、川芎等入血分的藥物以增效。

2.2 善用活血化瘀法療婦人疾

蔡氏婦科認為婦女月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏、癥瘕、產(chǎn)后惡露不凈等疾病常與血瘀有關(guān)。血瘀證的病因分為外因內(nèi)因，外因如感受外界致病因子或外傷、手術(shù)、創(chuàng)傷和治療不當?shù)?；?nèi)因有七情刺激、生活飲食失宜或因體質(zhì)遺傳等各種原因；當這些因素引起機體免疫功能失調(diào)、內(nèi)分泌植物神經(jīng)功能紊亂時，常導(dǎo)致血流緩慢或停滯、血脈不通或離經(jīng)之血?！秲?nèi)經(jīng)》提到“血實者宜決之”“結(jié)著散之”“留著功之”“堅者削之”，血瘀證的治療原則是活血化瘀，消堅散結(jié)。臨床上血瘀常合并如氣虛、氣滯、血虛、寒熱、痰濕等兼夾證，故臨證常需配合其他治療，才能取得更好療效。在月經(jīng)病中，若屬寒凝血滯致月經(jīng)后期或月經(jīng)過多且有血塊，多用溫經(jīng)活血法，常用藥有當歸、肉桂、牛膝、香附、五靈脂；若屬血熱瘀滯致月經(jīng)后期，須用清熱涼血泄瘀法，常用當歸、川芎、牡丹皮、澤蘭、大黃、茜草、青皮，若量少加紅花、土鱉蟲；如瘀熱嚴重可致月經(jīng)停閉，可用桃仁承氣湯或抵擋湯；如屬痰瘀壅滯月經(jīng)后期宜用加減蒼附丸：蒼術(shù)、香附、茯苓、陳皮、法夏、枳殼、蠶砂、紅花等；如屬肝氣郁結(jié)月經(jīng)后期或量少，宜疏肝宣郁活血化瘀法：香附、柴胡、郁金、臺烏、牡丹皮、益母草、澤蘭、卷柏、牛膝等。

2.3 抓病機特點，從肝腎瘀論治崩漏經(jīng)驗

2.3.1 氣虛不攝用定崩救急湯 經(jīng)血非時而下，量多者為崩，淋漓難凈者為漏。病機為氣虛不攝，久則多損傷沖任甚至氣血陰陽兩虛。蔡純臣自擬定崩救急湯治療血崩：高麗參3 g(另燉)，黃芪15 g，當歸10 g，白芍10 g，熟地10 g，麥冬10 g，五味子5 g，阿膠10 g，仙鶴草15 g，黑艾葉5 g，黑地榆10 g。方中用高麗參、黃芪益氣攝血，膠艾四物湯去川芎以益氣養(yǎng)血。方中當歸有活血養(yǎng)血之功，有醫(yī)家認為血證不用歸芎以恐活血動血，而蔡純臣認為當歸有引經(jīng)功效，可入胞宮，特別是當歸頭更重于補血。但川芎活血走竄之力強在出血的病證里多不用。仙鶴草、五味子、黑地榆補虛收斂止血， 此方調(diào)經(jīng)治療崩漏效果明顯，此外還可運用于吐衄血證。

2.3.2 血瘀證膠艾湯起奇功 對于瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致的出血不止、血塊多，蔡氏婦科常用膠七散，即阿膠、三七研末，或以阿膠10 g(烊化)、三七3 g(沖)。三七為祛瘀止血之妙藥，阿膠補血止血，為止血要藥，兩者配伍達到化瘀止血之功。膠七散加減還可用于治療其他因瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致的血證，如咯血、尿血、便血等。

2.3.3 更年期功血從腎論治 對于更年期功血：因此時婦女天癸將竭，腎氣虛衰，精虧血少，沖任不固，封藏失職，可致崩漏。蔡妙珊治療常用當歸補血湯合膠艾湯為底，并加強補腎，常收到良好療效。其組方如下：當歸、黃芪、艾葉、阿膠、紫珠草、仙鶴草、旱蓮草、菟絲子、杜仲、續(xù)斷，若腎陰虛則去川斷加二至丸。

2.3.4 青春期亦勿忘疏肝 對于青春期功血常從肝論治。隨著當今社會生活、學(xué)習(xí)、工作壓力的增加，人們常有情志問題。蔡妙珊口述一病例：某女，16歲，學(xué)生，月經(jīng)紊亂，近3年來經(jīng)血淋漓不盡，已在廣州多家醫(yī)院治療，也曾用雌激素等激素療法，但療效不明顯。當時視患者面色、唇、甲蒼白無華，形體消瘦，乳房脹，舌淡尖紅，苔白根黃，脈弦細?；颊咂剿匦郧榧痹?，通過仔細問診得知其讀書升學(xué)壓力大，家長對其過于嚴厲，青春期的叛逆常導(dǎo)致家庭矛盾，心情不舒暢，暴怒或郁怒，怒氣傷肝易使肝之疏泄功能失常，導(dǎo)致氣滯、氣逆，進而影響血行，血瘀內(nèi)阻、血不歸經(jīng)發(fā)為崩漏。肝郁化火，火迫血海，沖任受損，血流不止，治療以舒肝理氣、化瘀止血為法，給予丹梔逍遙散加減治療。方中山梔子炒炭以加強固澀止血之功，并加茜草涼血止血，加山萸肉養(yǎng)肝柔肝，服藥3劑出血干凈。之后再用養(yǎng)肝健脾、補益氣血澄源固本，月事能如期而至。

2.3.5 暴崩血虛活用經(jīng)方 若出血多導(dǎo)致血虛時，蔡妙珊還常用四烏賊一蘆茹丸化裁方：生地20 g，黃精15 g，首烏20 g，茜草根15 g，海螵蛸15 g，柴胡10 g，醋香附10 g，益母草10 g，仙鶴草15 g。四烏賊骨一藘?nèi)阃璩鲎浴秲?nèi)經(jīng)》，蔡妙珊的導(dǎo)師朱敬修(廣東省名老中醫(yī))有將其用于崩漏合并子宮肌瘤的治療經(jīng)驗[14]。蔡妙珊受此啟發(fā)，靈活運用于臨床。此化裁方除化瘀止血外，還有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之意，生地涼血止血，黃精、首烏亦有養(yǎng)血止血之功。

2.4 善治帶下病經(jīng)驗

嶺南地區(qū)炎熱潮濕，婦人之疾多以濕熱為患，婦女?；紟虏?，蔡氏婦科結(jié)合嶺南特點，總結(jié)了治療本病的豐富經(jīng)驗。蔡仰高的著作《帶下病論治》為嶺南地區(qū)第一部論治帶下病專科的論著。認為帶下病主要因脾虛肝郁、痰濕、濕熱下注，或房事不節(jié)，腎氣虧虛，或腎精不固以致沖任損傷、帶脈失約而發(fā)病。蔡妙珊認為蔡氏婦科治療帶下病還有以下特點。

2.4.1 清熱祛濕忌苦寒 帶下病常見的濕熱證型，多由于肝脾濕熱下注所致，治宜清肝脾、利濕熱。蔡氏婦科認為，嶺南地區(qū)婦女體質(zhì)多存在脾胃不足、氣陰虧耗的特點，故祛濕應(yīng)避免苦寒傷脾，二妙散或龍膽瀉肝湯等苦寒之劑較為少用，多用四苓湯加味：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、黃柏、魚腥草、椿根皮、茵陳、生薏苡仁、柴胡，或用蔡純臣自擬方雙花止帶湯，善用雞冠花、扁豆花等清淡平和之滲濕的藥物治療。

2.4.2 固護脾土，健脾滲濕 嶺南地區(qū)常年氣溫偏高，人們生活習(xí)慣貪涼食冷，臨海愛食海鮮，常令脾胃氣機受阻。蔡氏婦科重視固護脾胃中土，使脾之運化功能健旺從而滲濕止帶。脾虛受濕者臨證常用完帶湯，或用補中益氣湯加蓮子、扁豆、金櫻子，或用蔡純臣自擬補中固帶丸：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、淮山、炙甘草、芡實、蓮子、金櫻子、車前子、澤瀉、生薏苡仁、砂仁、煅牡蠣、煅龍骨、雞冠花、扁豆花、升麻、柴胡，以健脾助運除濕止帶，獲得良好的臨床療效。

2.4.3 分辨陰陽，固腎止帶 潮汕地區(qū)重視繁衍子嗣，有婦女因產(chǎn)育過多腎氣虧損、腎精虧虛引起帶下病，癥見白帶清稀、淋漓不止、腰膝酸痛、頭暈耳鳴、精力疲乏。蔡氏婦科認為，臨證需辨陰陽，腎陰虛者常見手足心熱、大便干澀、舌紅少苔、脈沉細；宜

滋腎益陰、固精止帶、藥以滋腎止帶湯：熟地、淮山、山萸肉、枸杞子、茯苓、金櫻子、芡實、魚鰾、菟絲子、煅龍骨、煅牡蠣、關(guān)沙菀。若腎陽虛者常見肢冷、大便溏泄，溺清長，舌苔淡白，脈沉遲，或尺細弱，宜溫補元陽、益腎止帶，自擬暖腎固真丸，由熟地、淮山、茯苓、山萸肉、煅牡蠣、遠志、菟絲子、補骨脂、巴戟、胡蘆巴、金櫻子、禹余糧、陽起石、淫羊藿、鎖陽、鹿膠、續(xù)斷、杜仲、肉桂組成，早晚服療效顯著。

3 結(jié)語

蔡氏婦科作為嶺南中醫(yī)婦科流派的一個重要分支，傳承有序，代有精英，家傳經(jīng)驗經(jīng)歷代傳承發(fā)展，形成較為完備的婦科學(xué)術(shù)理論體系。蔡氏婦科歷代傳人秉承良好的辨證施治思維，重視脈診，靈活運用家傳驗方經(jīng)方，在治療中重視氣血、以平為本調(diào)理沖任，注重脾腎、善用活血化瘀法等整體學(xué)術(shù)特色，各代傳人結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，不斷創(chuàng)新，形成診治特色。對蔡氏婦科的臨證特色進行研究，有助于挖掘整理蔡氏婦科作為一流派內(nèi)涵，凝練學(xué)術(shù)特色優(yōu)勢，培養(yǎng)流派人才，推動蔡氏婦科的不斷傳承發(fā)展，以更好地為女性患者服務(wù)。