葉琳琳，周逸敏,魯玉輝

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122)

中醫(yī)對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)最早可上溯至春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期。諸子百家在探討自然規(guī)律與生命奧秘的過程中，體質(zhì)思想已經(jīng)開始萌芽[1]104。《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)是論述人類體質(zhì)現(xiàn)象最早也較全面的一部醫(yī)學(xué)巨著。后世醫(yī)家如張仲景、朱丹溪、張景岳等對(duì)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說也有一定的補(bǔ)充和發(fā)展，但基本未突破《內(nèi)經(jīng)》的理論框架。目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為體質(zhì)是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得基礎(chǔ)上表現(xiàn)出形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[2]1。葉天士作為著名的溫病學(xué)家，不僅在外感病防治方面做出了巨大成就，而且對(duì)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的發(fā)展與完善也貢獻(xiàn)頗大。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)體質(zhì)的概念、分類和體質(zhì)理論的臨床應(yīng)用都有新的論述，其對(duì)體質(zhì)獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和理論極大地豐富和發(fā)展了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，使建立在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上的中醫(yī)體質(zhì)理論更加系統(tǒng)、完整，也能更加有效的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 體質(zhì)概念的提出

《內(nèi)經(jīng)》是醫(yī)學(xué)史上最早論及人類體質(zhì)現(xiàn)象的一部醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)巨著。但縱觀全書未曾提出“體質(zhì)”一詞也未描述體質(zhì)的含義，其多以“質(zhì)”“身”“形”“態(tài)”單字表示?！绑w質(zhì)”一詞最早見于《景岳全書》，但書中亦將“體質(zhì)”稱為“稟賦”“氣質(zhì)”“形質(zhì)”等，并未形成統(tǒng)一的規(guī)范，而將“體質(zhì)”作為表達(dá)個(gè)體特征的專有名詞始于葉天士。其中《臨證指南醫(yī)案》就明確提出“體質(zhì)”一詞達(dá)52處之多[3]48。雖然并未對(duì)體質(zhì)作出明確的界定和解釋，但他統(tǒng)一了體質(zhì)一詞，為后世解讀和詮釋體質(zhì)理論奠定了基礎(chǔ)。

2 人體體質(zhì)的分類

《內(nèi)經(jīng)》中體質(zhì)的分類方法眾多，有按五行歸屬分類、陰陽(yáng)成分分類、形態(tài)功能特征為標(biāo)準(zhǔn)分類，或以心理情志表現(xiàn)分類等?！秲?nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類法雖多，但萬變不離其宗，以陰陽(yáng)五行學(xué)說為主要分類的理論基礎(chǔ)，運(yùn)用象思維的方法，將所能觀察到的人體之象，即形態(tài)、性格納入陰陽(yáng)五行體系[4]460。

葉天士借鑒《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類模型，追溯其本質(zhì)，遵循《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“陰陽(yáng)者，天地之道也”[5]9的指導(dǎo)思想，著眼萬物不離陰陽(yáng)，將體質(zhì)歸納為陰陽(yáng)兩類，即“治法總宜辨其體質(zhì)陰陽(yáng)，斯可以知寒熱虛實(shí)之治”[6]266。并在《溫?zé)嵴摗分姓摷皾裥盀椴〉霓D(zhuǎn)化時(shí)，運(yùn)用的也是體質(zhì)陰陽(yáng)分類“在陽(yáng)旺之軀,胃濕恒多；在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。[7]190”葉天士將“木火體質(zhì)”[6]20“水土稟質(zhì)”[6]342“陰虛體質(zhì)”[6]110“陽(yáng)虛體質(zhì)[6]369等帶有辨證含義的體質(zhì)概念進(jìn)行分類，分析了不同體質(zhì)的特點(diǎn)、病因、發(fā)病傾向等，為中醫(yī)體質(zhì)分型提供了參考雛形。

3 體質(zhì)理論的臨床應(yīng)用

3.1 體質(zhì)與發(fā)病

《靈樞·五變》中以刀斧砍伐不同材質(zhì)樹木的難易程度為例，側(cè)面表明疾病的形成與體質(zhì)的強(qiáng)弱關(guān)系密切。據(jù)體質(zhì)的生理學(xué)基礎(chǔ)和表現(xiàn)特征，在一定程度上也反映了正氣的強(qiáng)弱。體質(zhì)與正氣關(guān)系密切，常被人們相提并論。但就正氣與體質(zhì)來說，二者并非等同一物。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·暑》[6]256中曰：“人在蒸淫熱迫之中，若正氣設(shè)或有隙，則邪從口鼻吸入”，指出正氣是對(duì)生命體物質(zhì)及其功能的高度概括，有強(qiáng)弱之分而無類型之別，更側(cè)重于“能力”。而《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[6]192中“凡論病先論體質(zhì)、形、色、脈象以病外乃加于身也，以及《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》[6]550記載“診之大法，先明體質(zhì)強(qiáng)弱，肌色蒼嫩，更詢起居致病因由”之中，可見其循《內(nèi)經(jīng)》思想，表達(dá)了體質(zhì)既是人體生命活動(dòng)現(xiàn)象整體表現(xiàn)特征的概括，又包含形態(tài)結(jié)構(gòu)在內(nèi)，既有強(qiáng)弱之分又有類型之別，更偏重于“形質(zhì)”。

3.2 體質(zhì)與疾病的易感性

《素問·標(biāo)本病傳論篇》“人有客氣有同氣”。張志聰注：“客氣者，謂在天之六氣；同氣之，謂吾身中亦有此六氣，而與天氣相同也。[1]107”此之謂“同氣相求”，即由于體質(zhì)因人而異，導(dǎo)致人體對(duì)某類病邪形成易感性。如《靈樞·五變》：“小骨弱肉者，善病寒熱”[8]166“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”[8]166-167。

葉天士在此基礎(chǔ)上加之自己臨證實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出帶有辨證含義的體質(zhì)概念，并論述了不同體質(zhì)的特點(diǎn)、病因、發(fā)病傾向等?！杜R證指南醫(yī)案》中，“木火體質(zhì)”[6]20以形體消瘦、皮膚色蒼為主要表現(xiàn)的陰水素虧，更易傷陰動(dòng)火；或“水土稟質(zhì)”[6]342以肌肉豐盛、脈沉緩為主要表現(xiàn)的水谷聚濕，易致泄瀉和經(jīng)水色淡；或“陽(yáng)虛體質(zhì)”[6]148形態(tài)豐溢、脈來微小為表現(xiàn)，善病多濕多痰。華岫云總結(jié)葉天士《臨證指南醫(yī)案》[6]266中的論述及結(jié)合自身的見解,提出：“若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅(jiān)結(jié)者，其體屬陽(yáng)，此外感濕邪，必易于化熱；若內(nèi)生濕熱，多因膏粱酒醴，必患濕熱濕火之癥。若其人色白而肥，肌肉柔軟者，其體屬陰，若外感濕邪，不易化熱；若內(nèi)生之濕，多因茶湯生冷太過，必患寒濕之癥”。此外，葉天士根據(jù)性別年齡也做了具體說明：年老者多下元虛衰，陽(yáng)明脈衰，衰憊易感他病且不耐攻伐；嬰兒者肌肉柔脆不耐風(fēng)寒；少年體豐，陰火易動(dòng)，真氣易泄則易患失血遺精；女子者以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁氣滯血滯；婦人善病，產(chǎn)后者由于氣血大虧，體質(zhì)虛弱，所以稍有感觸即致病。

3.3 體質(zhì)與疾病的辨證

《內(nèi)經(jīng)》中根據(jù)體質(zhì)辨證的內(nèi)容寬泛且不具體。如《素問·經(jīng)脈別論篇》：“診病之道，觀人勇怯、骨肉皮膚，能知其情，以為診法也。[5]43”《素問·脈要精微論篇》“觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”[5]29等。但其為后世醫(yī)家提供了思路，強(qiáng)調(diào)了診察疾病之前辨清體質(zhì)的重要性，豐富了中醫(yī)臨床診療體系。

葉天士根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的思路，在臨證之際分析疾病進(jìn)展過程，往往將辨體質(zhì)排在辨病之前，并靈活運(yùn)用于臨證內(nèi)傷外感熱病的過程當(dāng)中。在臨證外感熱病之際，癥見“微寒熱”推斷出由于氣血兩虛體質(zhì)外感寒邪，則因正氣不足、抗邪無力所致；以“形寒身熱，頭身疼痛”，考慮素來失于溫煦的陽(yáng)虛體質(zhì)外感寒邪的表現(xiàn)；據(jù)“寒熱不止”辨出陰虛體質(zhì)外感溫邪內(nèi)郁化火的表現(xiàn)；或見“心中懊憹”外感溫邪者，當(dāng)屬痰飲體質(zhì)，熱于痰飲相合所引起[9]。不僅如此，在內(nèi)傷病辨證論治中，依舊以辨清體質(zhì)為先為重，并創(chuàng)立了“陽(yáng)氣化風(fēng)”理論，認(rèn)為內(nèi)風(fēng)與肝有關(guān)，治法側(cè)重圖本，其本與體質(zhì)密切相關(guān)。如木火體質(zhì)者復(fù)加郁勃、肝陰愈耗、厥陽(yáng)升騰屬陰虛生風(fēng)；壯年者壯盛勞怒則生肝陽(yáng)化風(fēng)；年老者陽(yáng)明脈衰中氣不足歸氣虛風(fēng)動(dòng)等。華云岫總結(jié)了葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)于不同體質(zhì)癥見多食易饑而嘈的辨證：年歲壯盛者多食易饑而嘈屬正常無需治療；熱病后胃氣漸復(fù)者也可見此癥狀，飲食調(diào)理即可自愈；脾陰虛者見此癥狀則需及時(shí)治療，否則失治遷延他病，表明辨明體質(zhì)在辨病之前的決定性作用。同時(shí)也使我們認(rèn)識(shí)到，體質(zhì)偏頗往往是外感內(nèi)傷病發(fā)病以及發(fā)病后出現(xiàn)何種證候的內(nèi)因。

此外，葉天士精通于兒科且在兒科領(lǐng)域中獨(dú)樹一幟，兒科診療辨證中亦不乏體質(zhì)的運(yùn)用：“凡看痘，先論兒體強(qiáng)弱，辨肌色。如色白多氣虛，色蒼多血熱，形象尪羸有宿病，或渴乳。肌柔白嫩者，痘必鮮明。蒼黑皮粗者，色必暗晦。羸瘦病質(zhì)，色燥形枯，必須辨，依期長(zhǎng)養(yǎng)，內(nèi)癥安和。[6]556”《臨證指南·幼科要略》從看痘來辨清幼兒體質(zhì)，再以體質(zhì)為后續(xù)診治的依據(jù)，以此作為后期治療調(diào)理的根據(jù)。

3.4 體質(zhì)與疾病的傳變與轉(zhuǎn)歸

疾病的傳變轉(zhuǎn)歸，固然與感邪輕重、治療得當(dāng)與否關(guān)系密切，但是也不能忽視體質(zhì)在疾病發(fā)生過程中對(duì)病情趨向性發(fā)展的重要作用，并通過傳變和轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)出來?！端貑枴わL(fēng)論篇》中“風(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅?，或?yàn)闊嶂校驗(yàn)楹?，或?yàn)榘O風(fēng)，或?yàn)槠荩驗(yàn)轱L(fēng)也，其病各異”[5]80，表明感受同樣的邪氣，會(huì)由于機(jī)體本身特殊性而發(fā)生不一樣的傳變和轉(zhuǎn)歸。

在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，葉天士在臨證中大量靈活運(yùn)用體質(zhì)在疾病發(fā)生發(fā)展變化過程中所引起的傳變和轉(zhuǎn)歸以判斷疾病的預(yù)后。華云岫總結(jié)了葉天士的想法，脾陰虛者多食易饑而嘈，見此癥狀則需及時(shí)治療，否則失治遷延便閉、三消、噎隔之癥。對(duì)于體質(zhì)虛弱者其療效和預(yù)后都不及體質(zhì)健壯者，更有甚者葉天士往往表示“難治”，表明體質(zhì)對(duì)于疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的決定性作用?！皞⒎廖浮盵6]66“積勞損陽(yáng)”[6]429“陰陽(yáng)并損”[6]488“精氣內(nèi)奪，冬乏收藏”[6]32“病愈廿日，因勞再發(fā)”[6]452等表現(xiàn)出正氣虧虛、無力抗邪、體質(zhì)虛弱者往往易傷勞怯而發(fā)病，屬于難治，療效預(yù)后均不佳。葉天士亦強(qiáng)調(diào)“后天生旺頗好，不致勞怯之憂”[6]78，而體質(zhì)強(qiáng)壯者則無勞傷病發(fā)的憂慮。

3.5 體質(zhì)與疾病的防治

《內(nèi)經(jīng)》中盡管論述了體質(zhì)有陰陽(yáng)偏頗差異，但并未超過機(jī)體的可調(diào)節(jié)范圍，側(cè)重不同體質(zhì)在生理上客觀存在的差異。生理體質(zhì)本不需要“治療”，《素問·四氣調(diào)神大論》“不治已病治未病”[5]4，也表達(dá)了《內(nèi)經(jīng)》中主張調(diào)整體質(zhì)于陰陽(yáng)平和的最佳狀態(tài)，消除人體對(duì)疾病的易感性，側(cè)重于疾病的預(yù)防。

葉天士除生理體質(zhì)外，更偏重疾病狀態(tài)下不同個(gè)體的體質(zhì)差異，即病理體質(zhì)，不僅關(guān)注疾病的預(yù)防更重視疾病的治療，臨證常以患者的體質(zhì)作為立法的重要依據(jù)。以體質(zhì)強(qiáng)弱寒熱作為立法依據(jù)，年歲壯盛者怒勞傷肝結(jié)疝瘕，治療強(qiáng)調(diào)忌攻消溫補(bǔ)，惟以靜養(yǎng)、勿加勞怒等靜心養(yǎng)生為要，而對(duì)于正值風(fēng)華正茂之期卻稟賦怯弱而生虛勞者，用藥則中藥補(bǔ)先天、培根固源。年老者下元虧損、陽(yáng)明脈衰，治療上側(cè)重調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)和奇經(jīng)八脈，忌過清過消，妄汗妄下。而小兒稚陰稚陽(yáng)慎用攻邪之法，臟腑柔弱容易感邪，外感內(nèi)傷皆易火，治療強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃津，用藥主張輕靈簡(jiǎn)練。以情志地域?yàn)榱⒎ㄒ罁?jù)，多抑郁悲泣者，易少火變壯火，陽(yáng)氣化火風(fēng)；或五志熱蒸，痰聚阻氣；或臟陰熱蒸，舌絳赤糜心動(dòng)悸等，多見易于化火體質(zhì)，治療上強(qiáng)調(diào)病由情懷中來，草木涼藥難以起效，惟怡悅開爽、內(nèi)氣郁熱方可平息。葉天士居南土，病患多受江南水谷之濕，濕聚生熱，諸證由此而生，治以苦辛熱并用以達(dá)濕熱兩解。

4 小結(jié)與展望

《內(nèi)經(jīng)》論體質(zhì)更多是從生理角度入手，描述和歸納各類人群穩(wěn)定的生命狀態(tài)屬性。葉天士在繼承《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)生理認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，側(cè)重從病理角度發(fā)展了體質(zhì)學(xué)說，將體質(zhì)理論與疾病的因、證、脈、治等各個(gè)方面聯(lián)系起來并將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐。并將體質(zhì)與辨證論治緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了“辨體論治”“辨質(zhì)論治”的創(chuàng)新，使中醫(yī)體質(zhì)理論更加系統(tǒng)和完整，更具臨床指導(dǎo)性和實(shí)用性。

隨著社會(huì)不斷發(fā)展和疾病譜的變化，從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變是未來大健康工作的要求，以疾病為中心的群體醫(yī)學(xué)將逐漸被以人為中心的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式所取代。進(jìn)一步挖掘和研究體質(zhì)理論也順應(yīng)了新時(shí)代的要求，不僅為未來醫(yī)學(xué)個(gè)性化診療模式的實(shí)施打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，也為解決當(dāng)前疾病防治和養(yǎng)生保健領(lǐng)域存在的一些問題，提供了新的思路和方法。