韓憲偉，李 然，王雪峰

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110032； 2. 沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110003；3. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病[1]，臨床以群集成簇的水皰沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布，并伴有持續(xù)劇烈的神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)，部分患者還可出現(xiàn)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致失明、耳聾、面癱和臟器功能異常，這對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響。美國(guó)每年新發(fā)的帶狀皰疹病例約為100萬(wàn)[2]，其發(fā)病率隨年齡增大而上升[3]。西醫(yī)治療帶狀皰疹主要是抗病毒、止痛、免疫調(diào)節(jié)，很多時(shí)候效果不甚理想。中醫(yī)在本病的診治方面經(jīng)驗(yàn)豐富、效果不凡，但古籍文獻(xiàn)記載過(guò)于龐雜，病機(jī)理論10種以上，治療方案更是多達(dá)數(shù)十種，嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥在帶狀皰疹現(xiàn)代臨床中的發(fā)揮。清代醫(yī)學(xué)家葉天士是溫病理論體系的奠基者，也是經(jīng)絡(luò)理論發(fā)展的主要推動(dòng)者，他提出的“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”等綱領(lǐng)性論述，明確地分析出帶狀皰疹的發(fā)病及傳變機(jī)理，提供帶狀皰疹各階段經(jīng)絡(luò)分治的治療方案，臨床應(yīng)用取得了良好效果。

1 經(jīng)絡(luò)理論的內(nèi)涵

經(jīng)絡(luò)理論是中醫(yī)理論的重要組成部分，是我國(guó)古代中醫(yī)學(xué)家在長(zhǎng)期臨床醫(yī)療實(shí)踐基礎(chǔ)上，對(duì)人體臟腑肢節(jié)、內(nèi)外表里間生理、病理特殊聯(lián)系規(guī)律的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。經(jīng)絡(luò)理論對(duì)臨床各科疾病，尤其是疑難病的診斷及治療都有重要的指導(dǎo)作用。

1.1 經(jīng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)

經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通路，是經(jīng)脈與絡(luò)脈的總稱。經(jīng)，徑也，如徑路無(wú)所不通；絡(luò)，有網(wǎng)絡(luò)、聯(lián)絡(luò)之意。經(jīng)脈是主干，為主要通路。絡(luò)脈是分支，為從經(jīng)脈上旁出的層層網(wǎng)絡(luò)分支?！鹅`樞·脈度》中提到：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！苯?jīng)脈縱向直行，內(nèi)連臟腑，包括十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈；絡(luò)脈橫向別出于經(jīng)脈，比經(jīng)脈細(xì)小，遍布周身，包括別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)。越是細(xì)小的絡(luò)脈越是迂曲回轉(zhuǎn)、纏繞交錯(cuò)，這種遍布人體、層層細(xì)分、無(wú)所不至的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，構(gòu)成了人體經(jīng)絡(luò)的“三維立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)”。

1.2 經(jīng)、絡(luò)的生理

《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，人體的五臟六腑、四肢百骸都依賴經(jīng)絡(luò)中氣血的充養(yǎng)?！敖?jīng)主氣，絡(luò)主血”，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肋痛·汪氏案》中強(qiáng)調(diào)經(jīng)脈與絡(luò)脈生理特點(diǎn)的不同，這句話并非是說(shuō)氣中無(wú)血、血中無(wú)氣，而是經(jīng)中主要運(yùn)行營(yíng)氣，絡(luò)中主要運(yùn)行營(yíng)血。并且經(jīng)中的血循主要靠氣的推動(dòng)，絡(luò)中的血流主要靠血的盈滿，經(jīng)脈可協(xié)調(diào)臟腑之間功能，絡(luò)脈可保證身體各部分血液的輸注。

1.3 經(jīng)、絡(luò)的病理

一般來(lái)說(shuō)，氣病多在經(jīng)，血病多在絡(luò)。經(jīng)脈與臟腑直接聯(lián)通，易受臟腑寒熱虛實(shí)的影響。脈體寬大，所有經(jīng)脈主干次序連接，氣血在經(jīng)內(nèi)迅速流動(dòng)，循環(huán)往復(fù)，所以經(jīng)脈易寒易熱、易虛易實(shí)，反應(yīng)劇烈，變化迅速，容易并發(fā)全身癥狀。絡(luò)脈為經(jīng)脈別出，不與臟腑直接聯(lián)通，被臟腑功能影響較少；其分支多，絡(luò)體細(xì)小，血流緩慢，其血?dú)獠粎⑴c經(jīng)脈循環(huán)，所以絡(luò)脈具有易郁易滯、變化少、全身伴發(fā)癥狀較少等特點(diǎn)。

1.4 經(jīng)、絡(luò)病的傳變

氣病日久入血，經(jīng)病日久可以入絡(luò)。正如《難經(jīng)·二十二難》曰：“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也?！比~天士形容其過(guò)程為：“邪屬無(wú)形，先著氣分……但無(wú)形之邪，久延必致有形，由氣入血(《葉天士醫(yī)案存真》)”。初病時(shí)無(wú)形邪氣流注于經(jīng)脈，遷延日久，無(wú)形化為有形，有形實(shí)邪隨營(yíng)血而行，從寬大之經(jīng)脈行至于細(xì)小之絡(luò)脈，“絡(luò)”即是血脈細(xì)小，枝節(jié)難通之處，因此因瘀而閉，概括為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案·積聚·曹氏案》)。另外，盡管氣血可以雙向流動(dòng)，氣病日久可以入血，血病經(jīng)過(guò)治療可以還氣。但經(jīng)體寬大直行，絡(luò)體細(xì)小迂曲婉轉(zhuǎn)，因此經(jīng)病入絡(luò)易，絡(luò)病還經(jīng)難。

2 經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)認(rèn)識(shí)帶狀皰疹的病因及發(fā)病特點(diǎn)

2.1 帶狀皰疹的發(fā)病特點(diǎn)

帶狀皰疹最主要的癥狀是沿神經(jīng)分布的皮疹和持續(xù)神經(jīng)痛。現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，神經(jīng)與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，神經(jīng)傳導(dǎo)受經(jīng)絡(luò)之氣調(diào)節(jié)[4-5]；浮絡(luò)特指向體表分支的絡(luò)脈，可將絡(luò)脈氣血散布于皮膚[6]。帶狀皰疹發(fā)病部位在皮膚，皮疹和疼痛都有明顯的神經(jīng)局限性，臟腑功能失調(diào)并不明顯。因此我們可以將帶狀皰疹歸屬為經(jīng)絡(luò)病。

2.2 帶狀皰疹的病邪屬性

要確認(rèn)水痘-帶狀皰疹病毒的邪氣性質(zhì)，需要考慮3個(gè)問(wèn)題：首先是感邪途徑。病毒經(jīng)過(guò)呼吸道黏膜進(jìn)入人體，屬于中醫(yī)病因中的“外因”；二是致病特征：帶狀皰疹是一種傳染病，并有一定的潛伏期。與“五疫之邪，皆相染易”(《素問(wèn)遺篇·刺法論》)和 “溫疫之邪，伏于募原，致其發(fā)也，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)、營(yíng)衛(wèi)受傷，諸癥漸顯”(《瘟疫論》)的論述十分相似，屬于外因中的“溫疫”；三是發(fā)病特征：帶狀皰疹發(fā)病時(shí)有成簇的丘皰疹、水皰，皮疹周圍紅暈、發(fā)熱、疼痛，可伴發(fā)全身低熱、納差、大便干燥、舌苔厚膩等癥狀，因此屬于“溫疫”中的“濕熱疫”。

2.3 帶狀皰疹的體質(zhì)因素

帶狀皰疹發(fā)病有兩個(gè)原因，一是病毒感染(濕熱疫邪)，二是免疫力降低。正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”。病毒感染和正氣虛弱也可以相互為因。流行病研究證實(shí)，帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛等發(fā)病率都隨年齡的增長(zhǎng)而升高[7]。臨床上大部分帶狀皰疹重癥患者也都是老年體弱者。陽(yáng)虛、瘀血都可能造成免疫力降低，且“不通則痛”，絡(luò)脈瘀滯越重引發(fā)的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛越嚴(yán)重。經(jīng)主氣，絡(luò)主血，因此我們可以說(shuō)陽(yáng)氣虛弱，絡(luò)脈瘀滯是帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛發(fā)生的內(nèi)在原因。

3 經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)認(rèn)識(shí)帶狀皰疹的病機(jī)及傳變規(guī)律

帶狀皰疹分期目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為方便理解帶狀皰疹的經(jīng)絡(luò)傳變規(guī)律，我們將其分為前驅(qū)期、皰疹期和后遺神經(jīng)痛期3個(gè)階段。

3.1 前驅(qū)期——初病濕熱在經(jīng)

水痘-帶狀皰疹病毒感染后，病毒長(zhǎng)期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)中，此即為病毒潛伏期。之后如果機(jī)體免疫力下降，病毒則大量增殖，在機(jī)體出現(xiàn)皮膚焮紅或潮紅、局部刺痛等癥狀，此時(shí)疾病進(jìn)入前驅(qū)期。病毒潛伏期可長(zhǎng)可短，前驅(qū)期則一般為3～5 d。

按照經(jīng)絡(luò)理論，背部和脊柱為督脈與膀胱經(jīng)的循行部位。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，而膀胱經(jīng)為“巨陽(yáng)”，是三陽(yáng)之首。十二經(jīng)的俞穴都集中在背部膀胱經(jīng)，督脈通過(guò)督脈之別與膀胱經(jīng)相聯(lián)系。人體陽(yáng)氣衰退，首先影響到督脈和膀胱經(jīng)的陽(yáng)氣輸布。督脈和膀胱經(jīng)陽(yáng)氣衰少，正氣抗邪能力減弱，潛伏在督脈(脊髓后神經(jīng)節(jié))的濕熱邪氣(病毒)乘機(jī)經(jīng)俞穴侵入十二經(jīng)，可見(jiàn)夾脊穴的針灸效應(yīng)與督脈和膀胱經(jīng)關(guān)系密切。邪侵不同經(jīng)脈，發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)略有不同。此時(shí)治療應(yīng)以清解氣分濕熱、補(bǔ)充全身陽(yáng)氣為原則。前驅(qū)期根據(jù)病位所在經(jīng)的不同用藥加以區(qū)分。

3.2 皰疹期——經(jīng)絡(luò)同病

發(fā)病之初，患者于身體一側(cè)皮膚出現(xiàn)紅色斑疹，繼之呈水皰狀密集成簇，沿神經(jīng)走向分布呈帶狀，患者常感疼痛劇烈甚至徹夜難眠。此時(shí)進(jìn)入皰疹期，一般為5-7天。皮膚為絡(luò)脈之氣所主，出現(xiàn)皮膚皰疹說(shuō)明脈絡(luò)受損，邪已入絡(luò)，但經(jīng)病尚未衰退。此時(shí)為疾病急性發(fā)展期。此時(shí)帶狀皰疹致病為濕熱病邪，其病程特點(diǎn)并不是像傷寒一樣循經(jīng)向下一經(jīng)傳變，而是像溫病一樣從氣經(jīng)深入血絡(luò)。此時(shí)的治療原則自然是氣血同調(diào)，經(jīng)絡(luò)同治。除了正常的治療方案外，尤其需要注重清絡(luò)活血，防止邪氣繼續(xù)內(nèi)傳傷絡(luò)，引起后遺神經(jīng)痛。

3.3 后遺神經(jīng)痛期——久則瘀熱入絡(luò)

如皰疹期治療不徹底，就會(huì)進(jìn)入后遺神經(jīng)痛期。此階段一般為1～2個(gè)月，甚至可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上。此階段的臨床特點(diǎn)是：帶狀皰疹皮損完全消退后，皮損部位遺留長(zhǎng)期性、持續(xù)性疼痛，此為后遺神經(jīng)痛期。此時(shí)經(jīng)脈中邪氣已除，絡(luò)脈中殘留的毒邪卻與絡(luò)中瘀血相搏結(jié)，膠合壅塞于絡(luò)脈，損傷脈絡(luò)。此時(shí)治療應(yīng)以辛味通絡(luò)為主，兼顧修復(fù)受損的脈絡(luò)，恢復(fù)正氣。

4 結(jié)語(yǔ)

本文擇要介紹了經(jīng)絡(luò)理論內(nèi)涵及對(duì)帶狀皰疹病因病機(jī)、傳變規(guī)律的認(rèn)識(shí)，初步闡述了以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)治療帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛的理念。實(shí)際上根據(jù)經(jīng)、絡(luò)生理病理機(jī)制不同，經(jīng)病、絡(luò)病的治療方法自然有所差異。其主要原則[8]，一者選擇藥味不同。經(jīng)病受臟腑影響多虛實(shí)寒熱，所以病在氣經(jīng)，多君以或主以甘味、苦味類藥補(bǔ)虛或泄實(shí)；絡(luò)病血行緩慢，多郁多瘀，所以病在血絡(luò)必君以或主以辛味、蟲(chóng)蟻類藥物宣通血脈、化瘀通絡(luò)；二者合適劑型

不同：新病入經(jīng)，久病入絡(luò)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“新邪宜急散，宿疾宜緩攻”(《痹門·鮑案》)，并且湯劑速效，丸藥緩圖。病在氣經(jīng)，更適宜湯劑急蕩，蕩滌經(jīng)脈；病在血絡(luò)，更適宜丸劑緩化，緩行通絡(luò)。三者藥味多寡不同，如病在氣經(jīng)，更適宜少味多量的輕靈小方，專攻專效；病在血絡(luò)，更適宜多味少量的數(shù)法并行、大方復(fù)治。正如吳鞠通所云：“治經(jīng)治以急，急則用少而分量多。治絡(luò)治以緩，緩則用多而分量少”。由于篇幅原因未能展開(kāi)論述，筆者期望在今后的研究中加以深化拓展，以期更好為中醫(yī)皮膚科臨床工作服務(wù)。